醫(yī)療質(zhì)量管理
當(dāng)今世界是一個質(zhì)量挑戰(zhàn)的世界，社會的各行各業(yè)均無時無刻地受到質(zhì)量的挑戰(zhàn)。其中人們最關(guān)心的安全、健康、環(huán)境三大質(zhì)量問題與醫(yī)療質(zhì)量均有密切的關(guān)系。
由于醫(yī)院工作的特點(diǎn)與自身規(guī)律，質(zhì)量在醫(yī)院始終處于中心位置，其中醫(yī)療質(zhì)量尤為重要，故醫(yī)院的一切工作都應(yīng)圍繞提高質(zhì)量來進(jìn)行。醫(yī)療質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一部分以及醫(yī)院管理的核心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理的立法概況：
1982年，衛(wèi)生部向全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)布了《全國醫(yī)院工作條例》，該“條例”共七章三十條，其中第五章第二十三條指出：醫(yī)療質(zhì)量是衡量一個醫(yī)院服務(wù)思想、技術(shù)水平和管理水平的主要標(biāo)志。并規(guī)定對診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、門診人次、差錯事故發(fā)生率等指標(biāo)要經(jīng)常進(jìn)行檢查、總結(jié)、研究，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。雖然，《條例》未使用“醫(yī)療質(zhì)量管理”這一術(shù)語，但第一次提出了醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵。
1989年，衛(wèi)生部開始在國內(nèi)推行“醫(yī)院分級管理”，將我國醫(yī)院根據(jù)任務(wù)和功能的不同分為一～三級醫(yī)院，并根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平和管理水平的高低分別劃分為甲、乙、丙等（三級醫(yī)院增設(shè)特等）。衛(wèi)生部對每一級醫(yī)院均制定了“醫(yī)院規(guī)模”等七個方面的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中包括了“質(zhì)量管理”的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。
1992年3月衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定（試行）》中，增設(shè)了“質(zhì)量管理制度”，該制度對醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系、醫(yī)療質(zhì)量管理的運(yùn)行方法等作了七條規(guī)定。
1993年9月，衛(wèi)生部針對國內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量疏于管理的現(xiàn)象，再次發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [1993 ] 第31號）文，該文將“確保醫(yī)療質(zhì)量”定位為醫(yī)療工作的頭等任務(wù)和醫(yī)院現(xiàn)代科學(xué)管理的核心地位。同時把服務(wù)態(tài)度定為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，而且明確要求把改善服務(wù)態(tài)度納入質(zhì)量保證方案中。
上述幾個有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的法規(guī)性文件，為當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理提供了法規(guī)性依據(jù)，同時也表明各級醫(yī)院必須遵照法規(guī)實施醫(yī)療質(zhì)量管理。
二、基本術(shù)語概念：
（一）質(zhì)量的定義：
一組固有特性，滿足要求的程度(ISO 9000:2000 版) 。
醫(yī)療服務(wù)對象的種種愿望和追求，代表了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特性和特征，這是與其它質(zhì)量的區(qū)別點(diǎn)。
（二）質(zhì)量意識：
意識是人頭腦對于客觀物質(zhì)世界的反映，是感覺和思維等各種心理過程的總和，其中的思維是人類特有的反映現(xiàn)實的高級形式。如：學(xué)習(xí)意識、問題意識、質(zhì)量意識。
質(zhì)量意識就是人們對質(zhì)量的看法和認(rèn)識。
質(zhì)量意識是職業(yè)道德的重要標(biāo)志。沒有強(qiáng)烈的質(zhì)量意識就不可能有高尚的職業(yè)道德，從而也不可能有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
（三）質(zhì)量管理定義：
在質(zhì)量方面指揮和控制組織相互協(xié)調(diào)的活動（ISO 9000: 2000版）。
該活動包括：質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量策劃、質(zhì)量保證、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)。
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院全部職能管理的一個重要方面，是對確定和達(dá)到質(zhì)量要求所需的職能和活動的管理，主要是負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的制定、質(zhì)量策劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實施與監(jiān)控以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
（四）質(zhì)量控制定義:
質(zhì)量管理的一部分，致力于于滿足質(zhì)量的要求（ISO 9000: 2000版）。
（五）醫(yī)療質(zhì)量定義：
有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的定義目前尚無統(tǒng)一定義，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院多種工作通過醫(yī)療實踐所取得的醫(yī)療效果高優(yōu)劣的集中表現(xiàn)。雖然目前全世界對醫(yī)療質(zhì)量的定義尚未取得一致意見，但人們較贊同隨著我國醫(yī)學(xué)模式向生物 -- 心理 -- 社會醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵已從單一的臨床醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜Ч?、服?wù)、時間、費(fèi)用等方面的綜合質(zhì)量的觀點(diǎn)和看法。
1. 醫(yī)療質(zhì)量定義-1（AMA）：
患者生活質(zhì)量的改善及/或?qū)ρ娱L壽命確實有貢獻(xiàn)的醫(yī)療。
2. 醫(yī)療質(zhì)量定義-2（JCAHO）：
在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院全部職能管理的一個重要方面，是對確定和達(dá)到質(zhì)量要求所需的職能和活動的管理，主要是負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的制定、質(zhì)量策劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實施與監(jiān)控以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理的原則
醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)以ISO“八項質(zhì)量管理原則”作為準(zhǔn)則，這“八項原則”是：（1）以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、（2）領(lǐng)導(dǎo)作用、（3）全員參與、（4）過程方法、（5）管理的系統(tǒng)方法、（6）持續(xù)改進(jìn)、（7）基于事實的決策方法、（8）互利的供方關(guān)系。八項質(zhì)量管理原則是在總結(jié)質(zhì)量管理實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，用高度概括的語言所表達(dá)的最基本、最通用的一般規(guī)律，可以指導(dǎo)一個組織在長時期內(nèi)通過關(guān)注及其它相關(guān)方的需求和期望，而達(dá)到改進(jìn)其總體業(yè)績的目的。
四、醫(yī)院質(zhì)量管理方法種類:
目前，全世界的醫(yī)院質(zhì)量管理方法歸納起來共有10余種，如：三級質(zhì)量管理法、醫(yī)院分級管理法、標(biāo)準(zhǔn)化管理法、質(zhì)量目標(biāo)管理法、醫(yī)療指標(biāo)管理法、病種質(zhì)量管理法或疾病診斷相關(guān)分類（DRGS）、臨床路徑（Clinical Pathway CP）、醫(yī)療成本核算法、全面質(zhì)量管理法（TQM）、質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法（Continue Quality Improvement CQI）等。
例：三級質(zhì)量管理法：
把醫(yī)療質(zhì)量分解為基本結(jié)構(gòu) (structure)、實施過程(process)、醫(yī)療效果(outcome)三過程。即：醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理(人、財、物、技術(shù)、時間)、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理(醫(yī)療工作過程)、
1.醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理(五要素)：
（1）人員：人員的服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)水平對醫(yī)療質(zhì)量起決定性作用。
（2）經(jīng)費(fèi)：經(jīng)費(fèi)的多少與投入，也直接影響醫(yī)療質(zhì)量。
（3）物資設(shè)備：所需物資要備齊全，對藥品試劑的管理制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，對藥品應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量鑒定，儀器設(shè)備應(yīng)更新、引進(jìn)、專職保管保養(yǎng)。
（4）醫(yī)療技術(shù)：技術(shù)水平直接影響醫(yī)療質(zhì)量水平的高低。應(yīng)盡量開展新診技術(shù)。
（5）時間：醫(yī)務(wù)人員的時間觀念很重要，特別是搶救危重病人時，時間就是生命，分秒必爭。嚴(yán)格執(zhí)行在崗制度。
2. 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：
醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生于醫(yī)療工作過程的個環(huán)節(jié)之中（就診－入院－診斷－治療－治療判定－出院(隨訪觀察、 康復(fù)指導(dǎo)屬醫(yī)療質(zhì)量的延伸)）。每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量如何，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。
重點(diǎn)：三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制，查房，病歷書寫，手術(shù)，搶救，疑難病人的診治，危重病人的護(hù)理。
3.醫(yī)療終末質(zhì)量管理：
以某些特定統(tǒng)計指標(biāo)來反映整個醫(yī)療過程終結(jié)時的醫(yī)療質(zhì)量。
例：臨床路徑（Clinical Pathway）：
臨床路徑的概念和定義：
臨床路徑是當(dāng)前國際上推崇的一種嶄新的單病種質(zhì)量管理模式。該模式是選擇某些適宜病種，由醫(yī)院各專業(yè)專家制定一種同意認(rèn)可的診斷規(guī)范，讓病人從住院到出院遵照此模式來接受治療。該既能貫徹CQI，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為臨床路徑（Clinical Pathway）。
主管醫(yī)生必須根據(jù)執(zhí)行結(jié)果及時總結(jié)、評價，發(fā)現(xiàn)差異及時修訂改進(jìn)，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并有效地控制成本。
五、醫(yī)療質(zhì)量管理體系:
醫(yī)療質(zhì)量管理體系能夠幫助自身增強(qiáng)病員滿意，采用質(zhì)量管理體系是醫(yī)院的一項戰(zhàn)略性決策。一個醫(yī)院質(zhì)量管理體系的設(shè)計和實施受各種需求、具體目標(biāo)、所提供的醫(yī)療服務(wù)、所采用的過程以及醫(yī)院的規(guī)模和結(jié)構(gòu)的影響。國內(nèi)傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系通常采用建立以醫(yī)院管理者為核心，醫(yī)學(xué)專家為骨干和各級醫(yī)務(wù)人員參加的三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并規(guī)定了各級人員在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中所扮演的角色。
醫(yī)療質(zhì)量管理體系能夠幫助自身增強(qiáng)病員滿意，采用質(zhì)量管理體系是醫(yī)院的一項戰(zhàn)略性決策。一個醫(yī)院質(zhì)量管理體系的設(shè)計和實施受各種需求、具體目標(biāo)、所提供的醫(yī)療服務(wù)、所采用的過程以及醫(yī)院的規(guī)模和結(jié)構(gòu)的影響。國內(nèi)傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系通常采用建立以醫(yī)院管理者為核心，醫(yī)學(xué)專家為骨干和各級醫(yī)務(wù)人員參加的三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并規(guī)定了各級人員在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中所扮演的角色（見下圖）。
醫(yī)療副院長 醫(yī)、技人員自主管理 醫(yī)技科室質(zhì)量管理組 臨床科室質(zhì)量管理組 門、急診質(zhì)量管理組 醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu) 醫(yī)技人員自主管理 醫(yī)、護(hù)人員自主管理
（一）院長及質(zhì)量管理組織：
管理的核心，負(fù)責(zé)定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究決策。其任務(wù)：
1．負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。
2．負(fù)責(zé)研究、制定質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度。
3．組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估工作。
4．負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的管理工作。
5．負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。
6．負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析和總結(jié)。
（二）科室質(zhì)量管理小組：
1．負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育。
2．負(fù)責(zé)教育監(jiān)督、檢查 各項與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
3．定期收集匯報總結(jié)有關(guān)資料, 向上級管理機(jī)構(gòu)匯報和上報。
（三）醫(yī)務(wù)與醫(yī)技人員的自我管理：
1．實行質(zhì)量自我檢查，自我管理。
2．強(qiáng)化自主管理的自覺性。
六、醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)作方式：
控制是管理的一種基本職能，控制對于醫(yī)療質(zhì)量管理具有極為重要的意義。醫(yī)療質(zhì)量控制主要是對內(nèi)部使用，重點(diǎn)是對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控，以保證醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)?？刂剖琴|(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的一種方法。該方法運(yùn)用控制論原理建立標(biāo)準(zhǔn)化管理的質(zhì)控反饋系統(tǒng)對醫(yī)院實施全面的質(zhì)量管理，使醫(yī)院處于最佳標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的運(yùn)行狀態(tài)之中。為了達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量處于最佳狀態(tài)，醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控可采用以下運(yùn)作方式：
1．自我控制：在質(zhì)控中，醫(yī)院基層人員是被控對象，也是控制的主體，自覺實施自我控制是成熟的表現(xiàn)和醫(yī)德高尚的具體體現(xiàn)。醫(yī)德的內(nèi)涵是醫(yī)學(xué)良心，所謂良心是在沒有任何外部的監(jiān)督情況下的自我約束，屬基本的思想覺悟。由于醫(yī)療活動在許多場合是在分散情況下獨(dú)立實施，自我控制更為重要。
醫(yī)療質(zhì)量的自控可形成制度化，如：自查病歷，定向質(zhì)控等。
2．同級控制：醫(yī)療活動是由多專業(yè)、多層次的集中協(xié)作形式體現(xiàn)的。同級控制實質(zhì)上是各專業(yè)、各層次之間的協(xié)調(diào)與配合。在臨床科室、醫(yī)護(hù)之間是橫向控制關(guān)系。如護(hù)士轉(zhuǎn)抄與整理醫(yī)囑是對醫(yī)生工作的控制；醫(yī)生檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況時，是對護(hù)士的橫向控制；醫(yī)技科室與臨床科室之間，對處方箋、檢查申請單的書寫質(zhì)量以及對報告診斷的符合情況的監(jiān)控屬相互同級控制。
3．逐級控制與越級控制：醫(yī)療質(zhì)量的逐級控制是醫(yī)院各管理層次的職責(zé)，高層次的部門對低層次的控制，主要是根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實施質(zhì)量控制。高層次管理組織具有越級控制醫(yī)療質(zhì)量的權(quán)限。各科室內(nèi)部也可實施逐級控制，如醫(yī)生的三級查房制，醫(yī)技部門對報告結(jié)果的復(fù)核、審閱、會簽制等。
4．預(yù)防性控制：預(yù)防性控制屬事前控制，是質(zhì)量控制不可缺少的形式。如對新職工、進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量教育的崗前培訓(xùn)制；對具有高風(fēng)險的手術(shù)實行手術(shù)預(yù)審批制；職能部門的檢查和檢查后的反饋意見；與患者進(jìn)行面對面交談溝通，了解病員的抱怨與不滿等均是預(yù)防性控制的措施。
5．回顧性控制：回顧性控制的形式有醫(yī)院管理層召開的各種醫(yī)療質(zhì)量分析會議、利用院內(nèi)宣傳媒介、會議通報醫(yī)療質(zhì)量情況以及信息部門提供的醫(yī)療信息統(tǒng)計分析等。
七、醫(yī)療質(zhì)量的考核評估：
醫(yī)療質(zhì)量的考核評估是一項較復(fù)雜而科學(xué)的系統(tǒng)工程。目前，國內(nèi)尚無一套統(tǒng)一的考核評估標(biāo)準(zhǔn)?？己嗽u估的意義和目的主要是通過考核評估持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療水平使病員滿意。
1．建立行之有效的考核評估標(biāo)準(zhǔn)：
（1）確定質(zhì)控點(diǎn)：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)律尋找質(zhì)控點(diǎn)，有選擇的控制重點(diǎn)對象，即醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和容易發(fā)生問題的薄弱環(huán)節(jié)，并針對這些環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)?？己藰?biāo)準(zhǔn)要注意符合醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)中的有關(guān)要求。
（2）建立質(zhì)量目標(biāo)：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)確保在醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)科室建立質(zhì)量目標(biāo)，質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院的質(zhì)量方針保持一致。質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求所需的內(nèi)容，質(zhì)量目標(biāo)是可測量的，并與質(zhì)量方針保持一致。所謂可測量就是對質(zhì)量目標(biāo)建立相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
（3）制定考核評估指標(biāo)體系：醫(yī)療質(zhì)量考核評估指標(biāo)體系是由不同性質(zhì)、不同功能科室的考核指標(biāo)組成。制定考核評估指標(biāo)要遵循“科學(xué)性、準(zhǔn)確性、實用性量化性”的原則，要注意指標(biāo)的通用性和不同性質(zhì)與不同功能科室的差異性，同時應(yīng)避免繁瑣、圖形式、搞花架子的做法。考核評估指標(biāo)可根據(jù)實際情況需要和要求進(jìn)行動態(tài)的修訂和調(diào)整。
2．設(shè)置考核分值的原則：
根據(jù)考核評估對象工作的性質(zhì)、環(huán)節(jié)質(zhì)量要求進(jìn)行設(shè)置。
（1）分值的分布要注意到科學(xué)性，如重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及工作難度大的分值的權(quán)重系數(shù)應(yīng)大些，反之則小些。
（2）同科室同一考核內(nèi)容盡量注意到分值分布的同一性，合理性和可比性。
3．考核評估原則：
堅持“公開、公平、公正”原則，秉公辦事，鐵面無私，實事求是，認(rèn)真負(fù)責(zé)。
4．考核評估運(yùn)作方式：
各級參與，分級考核，相互制約，考核反饋，獎懲并舉，經(jīng)濟(jì)掛鉤。
（楊天桂）
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