中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)
【編者按】急性胰腺炎發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，而該疾病的病死率仍較高；由于我國(guó)地域廣大，醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，因此，有必要制定我國(guó)急性胰腺炎診治指南，以進(jìn)一步規(guī)范該疾病的臨床診治。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)擬定了《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》(下稱(chēng)《指南》)，并分別于2002年12月20日及2003年3月16日在上海和廣州召開(kāi)的消化病學(xué)分會(huì)主任委員及部分常委會(huì)議上就此對(duì)指南》作了認(rèn)真的討論，于2003年12月13日在上海召開(kāi)的全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上通過(guò)?，F(xiàn)予以公開(kāi)發(fā)表，并希望在臨床實(shí)踐中不斷加以完善。
中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組
急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5％-10％。
一、術(shù)語(yǔ)和定義
根據(jù)國(guó)際AP專(zhuān)題研討會(huì)制定的AP分級(jí)和分類(lèi)系統(tǒng)(1992年，美國(guó)亞特蘭大)和世界胃腸病大會(huì)頒布的AP處理指南(2002年，泰國(guó)曼谷),結(jié)合我國(guó)具體情況,規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語(yǔ)和定義，旨在對(duì)臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。
(一)臨床使用術(shù)語(yǔ)
1.AP：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。
2.輕癥AP(MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。 Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、 B、c級(jí)。
3.重癥AP(SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。
4.建議：(1)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：暴發(fā)性胰腺炎(fullnillate pancreafitis)，或早期重癥AP。其定義為：SAP患者發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min）、凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%（或）部分凝血活酶時(shí)間>45s]、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/ L、剩余堿≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余堿≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱(chēng)。(3)臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP(膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征)，AP(膽源性、輕型)。(4)AP臨床分級(jí)診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)，臨床科研用，須同時(shí)滿(mǎn)足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。
(二)其他術(shù)語(yǔ)
1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。
2.胰腺壞死：增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。
3.假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。
4.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。
二、AP病因
AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。
1.常見(jiàn)病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，酒精，高脂血癥。
2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周?chē)认侔?，血管炎，感染?/span>(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲(chóng)癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。
3.經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱(chēng)為特發(fā)性。
三、AP病因調(diào)查
1．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：包括家族史，既住病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。
2．基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。
3．深入檢查：病毒測(cè)定，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物測(cè)定(癌胚抗原、CAl9-9)測(cè)定；CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng) CT)，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))，胰腺外分泌功能檢測(cè)等。
四、AP診斷流程
(一)AP臨床表現(xiàn)
腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。
除此之外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。
體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。
(二)輔助檢查
1.血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴(lài)于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。
2.血清標(biāo)志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白(cRP)，發(fā)病72 h后CRP>150 mg／L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。
3.影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。c級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除c級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺
和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-c級(jí)：臨床上為MAP；D-E級(jí)：臨床上為SAP。
4．建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其他疾病，可以診斷本病。(2)臨床上不再應(yīng)用“中度AP”，或“重癥AP傾向”。(3)臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除 Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過(guò)28kg／m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液：72h后CRP>150mg／L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。
(三)AP的診斷流程見(jiàn)圖1
圖1急性胰腺炎診斷流程圖
五、AP處理原則(圖2)
1．發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以糖類(lèi)為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。
2.補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。
3.鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654—2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。
4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)?/span>SAP治療中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張?jiān)?/span>SAP時(shí)使用。蛋白酶抑制劑主張?jiān)缙?、足量?yīng)用。
5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其 SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。
圖2 急性胰腺炎臨床處理流程圖
6.抗生素應(yīng)用：對(duì)于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP，或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物為一線(xiàn)用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。
7.營(yíng)養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置 Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。
8.免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用：對(duì)于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強(qiáng)制劑。
9.預(yù)防和治療腸道衰竭：對(duì)于SAP患者應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。
10.中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴帲缟簏S，和復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。
11.AP(膽源型)的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP(膽源型)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)。
12.并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲潑尼龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，苦假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。
13.手術(shù)治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。對(duì)于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。
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