糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。誘發(fā)因素為：感染；過量攝入高糖、高脂飲食；應激情況；降糖藥物劑量不足或中斷；妊娠或分娩；胰島素抵抗；不合理應用對糖代謝有影響的藥物等。
DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病伴嚴重的間發(fā)病者。是臨床上最常見、最重要、但經(jīng)及時合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)仍高達19%。且死亡率隨增齡而增加。其造成死亡的原因為低血容量休克、嚴重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。
1 診斷
1.1 臨床表現(xiàn)
1.1.1 癥狀
1.1.1.1 原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。
1.1.1.2 消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。
1.1.1.3 呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH<7.2時可引起深而快的呼吸；當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。
1.1.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。
1.1.1.5 脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。
1.1.1.6 誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn)。
1.2 輔助檢查
1.2.2 血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。
1.2.3 血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。尿酮陽性。
1.2.4 尿糖：強陽性。
1.2.5 尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。
1.2.6 電解質(zhì)
1.2.6.1 血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。
1.2.6.2 血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復期。
1.2.6.3 血鉀：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒嚴重可升高。
1.2.6.4 血磷、鎂：亦可降至正常以下。
1.2.7 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。碳酸氫鹽降低。
1.2.8 陰離子間隙：正常8~16， DKA時增大，屬陰離子間隙性酸中毒。
公式： 陰離子間隙 =（鈉 + 鉀） — （氯 + 碳酸氫鹽）
1.2.9 血漿滲透壓：一般在正?；蜉p度升高。但如失水嚴重可明顯升高。血漿有效滲透壓可>320mOsm/L。
公式：血漿滲透壓=2（鈉 + 鉀）+ 血糖 (mmol/L) + 尿素氮（mmol/L）
血漿有效滲透壓=2 （鈉 + 鉀） + 血糖 (mmol/L)
1.2.10 血脂：FFA常很早顯著增高，約高于正常4倍。繼以TG、CHO及磷脂也增高。
1.2.11 外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。
1.3 診斷標準
DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。
1.4 分級
DKA分級
碳酸氫鹽（mmol/L） pH
輕度 <20 <7.35
中度 <15 <7.20
重度 <10 <7.05
1.5 鑒別診斷
1.5.1 與糖尿病有關的急癥鑒別：
1.5.1.1 低血糖：起病急，發(fā)生在糖尿病人應用胰島素或降糖藥過量，或應用降糖藥物后未或不及時進食、或減食時。有交感神經(jīng)興奮或大腦功能障礙癥狀。查血糖低于正常，尿糖及尿酮（－）。
1.5.1.2 糖尿病高滲性昏迷：多見于老年糖尿病人未經(jīng)妥善控制病情而大量失水者，亦可見于少數(shù)1型糖尿病。特征：血糖>33.3mmol/L；血漿滲透壓>350mOsm/L，或有效滲透壓>320mOsm/L；血鈉>145mmol/L；血酮正?；蚱?，尿酮（－）或弱陽性；CO2CP正?；蚱?；血pH7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系征象，尤其是局灶性運動神經(jīng)失常，血壓上升，有時伴有腦卒中和冠心，有時和DKA并存，需鑒別。
1.5.1.3 糖尿病乳酸性酸中毒：常見于糖尿病人并發(fā)各種休克、嚴重感染、嚴重缺氧、肝腎功能衰竭時。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氫鹽降低；乳酸/丙酮酸比之明顯增高>15：1（正常<10∶1）。
1.5.2 與其它酮癥酸中毒鑒別：
1.5.2.1 饑餓性：熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。
1.5.2.2 酒精性：大量飲酒而碳水化合物攝入過少，出現(xiàn)胃炎或胰腺炎而發(fā)生難治性嘔吐時。此時尿酮體（－）或弱（+）不能正確反映酮血癥的程度。
此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正。
1.5.3 與其它“陰離子”酸中毒鑒別
“陰離子”酸中毒除主要見于：DKA、酗酒、饑餓外，還見于乳酸酸中毒、慢性腎功能衰竭；
藥物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水楊酸。
2 治療
2.1 治療目的：降低血糖，消除酮體；恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復受累器官的功能狀態(tài)。
2.2 治療原則：立即補充胰島素；立即補液，恢復細胞內(nèi)、外液容量；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。
2.3 胰島素治療
2.3.1 胰島素劑型：一律采用短效胰島素。
2.3.2 胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：
1 ~10 u / h (平均5 ~ 6 u / h為常用有效劑量)；
或0.05~0.1 u / kg /h 。
2.3.3 給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。
2.3.4 治療步驟
2.3.4.1 第一階段
如血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。注意：胰島素劑量按小時計算，同時結(jié)合預定的液體的輸入率?？上劝?~6u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進行劑量調(diào)整：（1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9~5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度過慢（<30%），則可加大胰島素劑量或加快液體靜點速度。（3）如血糖下降速度過快，或出現(xiàn)低血糖反應，需酌情處理：A 血糖下降過快（>5.6mmol/L），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。B如血糖已<5.6mmol/L 或有低血糖反應，可單予生理鹽水或葡萄糖液 + 胰島素，因胰島素在血中的半衰期極短，可很快被代謝掉。
注意：血糖下降速度以4.2 ~5.5mmol/L/h為宜
2.3.4.2 第二階段
當血糖下降至13.9mmol/L)開始此階段治療。主要有2點變化：（1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復。（2） 胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)葡萄糖：胰島素之比，一般為 2~4 ：1（即每2~4g葡萄糖 + 1 u胰島素）。
此階段需依據(jù)病人血糖變化及時調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。
2.3.4.3 第三階段：
酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30~60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4~ 10u，注射后進餐少許。如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患者因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢復進食。
2.4 補液
2.4.1 補液量：
A. 按體重的10%估計DKA時的失水量；
B. 根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計失水量；
按血漿滲透壓計算失水量。
公式：
血漿滲透壓 — 300（正常血漿滲透壓）
失水量（L） = ————————————— X 體重（kg）X 0.6
300
2.4.2 補液種類
治療第一階段用生理鹽水。如血鈉>155mmol/L，或血漿有效滲透壓>350mOsm/L時可考慮使用0.45%鹽水。使用低滲鹽水時滴速不可過快，量不宜超過2000ml/d，以防引起溶血。待血鈉降至< 150mmol/L，或血漿有效滲透壓降至 < 350mOsm/L時改為生理鹽水。如血鈉>160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右時，可用 2.5%的GS。第二階段用5%GS或5%GNS。休克者酌情補代血漿。
2.4.3 補液速率：先快后慢為原則。以往各家推薦補液速率不一，近對輸液速度及液量重新做了評價，推薦開始500ml/h，共4小時；其后4小時250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補液的結(jié)果是代謝改善更快，且電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少。由于個體差異和臨床情況各異，對老年人及心、腎功能不全者更應注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a液量的1/3~1/2經(jīng)口服補充，昏迷者可鼻飼。如補液量充足，尿量可達30~60ml/h。
2.5 補鉀
DKA時失鉀嚴重，總量可缺少300~1000mmol/L。即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀。
2.5.1 補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。
尿量少于30ml/h不補；
血鉀高于 5.5mmol/L不補。
2.5.2 補鉀量：補鉀量不應超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)。第1日內(nèi)可補氯化鉀4.5~ 9g。補鉀2~ 6 小時后必須查血鉀。繼后應經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂。
2.6 糾正酸中毒
目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。
2.6.1 補堿指征
2.6.1.1 血pH<7.0；
2.6.1.2 糾酮治療后2小時血pH<7.1；
2.6.1.3 CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氫鹽< 10mmol/L；
2.6.1.4 呼吸抑制；
2.6.1.5 嚴重高血鉀（>6.5mmol/L）；
2.6.1.6 對輸液無反應的低血壓；
2.6.1.7 治療后期發(fā)生嚴重的高氯性酸中毒；
2.6.1.8 乳酸性酸中毒。
2.6.2 補堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給予碳酸氫鈉100~200ml，30~45分鐘內(nèi)輸入。依據(jù)pH及碳酸氫鹽再決定以后的用量。待血pH > 7.1~ 7.2，或碳酸氫鹽>13mmol/L時停止使用。
2.7 消除誘因
2.8 并發(fā)癥的治療
2.8.1 低血容量休克
原因：DKA時由于高滲性利尿引起細胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細胞外中水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補液即可糾正。但當合并嚴重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物。2.8.2 肺水腫
DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細血管通透性增高( 毛細血管滲漏綜合征)有關。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應檢測中心靜脈壓指導輸液，輸液過程中應密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補液。
2.8.3 高脂血癥
DKA 時有10%的患者出現(xiàn)高TG血癥（>1000mg/dl），70%于糾酮后可恢復正常，提示高TG與DKA時急性代謝紊亂有關。有人發(fā)現(xiàn)7%的高TG 血癥均發(fā)生了胰腺炎。同時高TG血癥使實驗室檢測的血淀粉酶及電解質(zhì)呈假陽性，如嚴重的低血鈉；用比色計方法檢測時可能造成氯假性增高，掩蓋了陰離子隙性酸中毒。嚴重的高脂血癥可由于肝細胞脂肪大量浸潤引起急性肝腫大，肝功能異常。
2.8.4 胰腺炎
DKA時約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高因時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。
2.8.5 急性心梗
心?？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應注意心梗的存在。對于頑固、嚴重的DKA應注意除外心梗的可能。
2.8．6 醫(yī)源性疾病
2.8.6.1 低血鉀：近年采用小劑量胰島素、低速輸液、限制補堿等均已減少醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時的使用，仍可在某種程度上造成低鉀，除非給予積極的預防性補鉀治療。要求每輸入1L液體就應檢測血鉀一次，尤其是胰島素用量 > 0.1u/kg/h，查鉀更應頻繁。
2.8.6.2 低血糖：DKA 治療中，血糖的恢復正常所需時間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時補充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。必須檢測血糖，注意及時補充葡萄糖。
2.8.6.3 高氯血癥：多見于DKA恢復期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導致相對高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現(xiàn)高氯性酸中毒。無需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。
2.8.6.4 腦水腫：成人中罕見，機制不明?？赡芘c迅速糾正高血糖，細胞外滲透壓降低，細胞內(nèi)相對高滲引起自由水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關。糾正DKA時減慢糾正高滲的速度可降低腦水腫的發(fā)生。
2.8.6.5 腎功能不全：如患者經(jīng)過大量補液或血糖很高、或糾正DKA治療已數(shù)小時仍無尿應想到腎衰。無尿時應注意除外已有糖尿病植物神經(jīng)病變者常有的膀胱擴張、尿潴留，可進行膀胱區(qū)叩診。原有腎盂腎炎者，此時可發(fā)生急性腎盞壞死、急性腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎衰。
2.8.6.5 腦血栓：DKA時失水血液濃縮，血液中許多凝血因子被激活，特別是在高滲、休克時易發(fā)生腦血栓。無論是動脈還是靜脈也易發(fā)生血栓。
3 療效判定標準（《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》 第2版 人民軍醫(yī)出版社）
3.1 治愈標準
3.1.1 癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。
3.1.2 血酮正常，尿酮陰性。
3.1.3 碳酸氫鹽、血pH正常。
3.1.4 血電解質(zhì)正常。
