垂體疾病
（一）成人腺垂體功能減退癥
成人腺垂體功能減退癥是由于垂體缺血壞死、腫瘤壓迫、感染等造成腺垂體的毀損和功能低下，也可繼發(fā)于垂體柄和下丘腦病變。腺垂體功能低下后引起性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)等靶腺功能低下，內(nèi)分泌治療主要是補(bǔ)充相應(yīng)的靶腺激素，以糾正其功能低下。
[處方一]
適用于腺垂體功能減退癥之腎上腺皮質(zhì)功能低下(下列藥物可任選一種)
(1)氫化可的松片 口服，20mg上午8時(shí)服，l0mg下午2時(shí)服。如僅有部分性腎上腺皮質(zhì)功能低下則10-20mg上午8時(shí)口服。
(2)潑尼松片 口服，5mg上午8時(shí)服，2.5mg下午2時(shí)服。如僅有部分性腎上腺皮質(zhì)功能低下則2.5—5mg上午8時(shí)口服。
[藥理注釋]
氫化可的松(hydrocortisone)又名氫可的松、可的松和皮質(zhì)醇，潑尼松(prednisone)又名強(qiáng)的松和去氫可的松，均為腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物中的糖皮質(zhì)激素。此種療法是補(bǔ)充適量的糖皮質(zhì)激素，以滿(mǎn)足機(jī)體正常物質(zhì)代謝需要，即糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)糖原異生，減慢葡萄糖分解為C02的氧化過(guò)程，減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用而增加肝、肌糖原含量并升高血糖；加速淋巴和皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成；還有較弱的保鈉排鉀、增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗抗利尿激素及降低血鈣的作用。由于受腺垂體ACTH晝夜節(jié)律的影響，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌也具有晝夜節(jié)律性(每日上午8-10時(shí)分泌最多，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)分泌最低)，給藥應(yīng)盡可能符合生理情況下皮質(zhì)激素的晝夜曲線(xiàn)，故以清晨8點(diǎn)口服。若給藥量超過(guò)生理劑量，久用可引起類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加劇潰
瘍、誘發(fā)精神失常、引起高血壓、動(dòng)脈硬化、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等不良反應(yīng)。
[處方二]
適用于腺垂體功能減退癥之甲狀腺功能低下(下列藥物可任選一種)
(1)甲狀腺片 口服，20mg／次，1次／日。每4-7天增加一次，每次增加10—20mg，直至維持劑量60—180mg／日。劑量大于60mg時(shí)分二次服，早晨用全日量的2／3，下午2時(shí)左右用全日量的1／3。甲狀腺激素補(bǔ)充從小劑量起，且應(yīng)于補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素后補(bǔ)充。
(2)左旋甲狀腺素片 口服，25μg／次，1次／日。每4-7天增加25μg，直至維持劑量100-150μg／日，單次或分二次服用。
[藥理注釋]
甲狀腺片(thyroid)和左旋甲狀腺素(1evothyroxine)均為甲狀腺激素制劑，其中左旋甲狀腺素作用強(qiáng)度穩(wěn)定。適量甲狀腺激素在成人主要是促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多；還可提高機(jī)體對(duì)交感—腎上腺系統(tǒng)的感受性。因此，可消除患者畏寒、納差、表情淡漠等甲狀腺功能減退癥狀。但對(duì)垂體功能減退的甲狀腺功能減退病人用藥須謹(jǐn)慎小心，如過(guò)早或過(guò)量應(yīng)用甲狀腺激素，可加重皮質(zhì)功能減退癥，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。故宜先用糖皮質(zhì)激素，后給予甲狀腺激素，后者可從小量開(kāi)始，逐漸增加至最適劑量，并監(jiān)測(cè)血清T3、T4濃度來(lái)調(diào)節(jié)劑量。
[處方三]
適用于腺垂體功能減退癥之女性性腺功能低下
(1)育齡期婦女雌孕激素聯(lián)合治療
①雌激素(下列藥物可任選一種)
炔雌醇片 口服，5-20μg/次，每晚一次，連用20～25天。
己烯雌酚片 口服，0.5—1mg/次，每晚一次，連用20～25天。
妊馬雌酮片 口服，0.625mg/次，1—2次/日，連用20—25天。
在使用雌激素的后5天與孕激素一起使用，停藥后月經(jīng)即來(lái)潮，5—7天后重復(fù)使周而復(fù)始。
②孕激素(下列藥物可任選一種)
黃體酮注射液 肌內(nèi)注射，l0mg/次，1次/日，連用5天。
甲羥孕酮片 口服，l0mg／次，1次/日，連用5天；或2mg/次，3次/日，
孕激素均在服用雌激素的后5日與雌激素一起使用，周而復(fù)始。
(2)更年期婦女雌激素替代治療(下列藥物可任選一種)
尼爾雌醇片 口服，5mg/次，每月一次；或2mg/次，每二周一次。
妊馬雌酮片 口服，0.3-0.625mg/次，1—2次/日。
諾更寧片 口服，2mg/次，每晚一次。
甲羥孕酮片 口服，5-l0mg/次，1次/日，連用5天；或1-2mg/次，3次/日。
注意事項(xiàng)：①雌激素使用均用最低有效劑量；②更年期婦女也可參照育齡期婦女雌孕激素聯(lián)合治療方法制造撤藥性出血，但周期可延長(zhǎng)至2-3個(gè)月一次。
[藥理注釋]
對(duì)成年婦女，雌激素除保持女性性征外，并參與形成月經(jīng)周期，可使子宮內(nèi)膜增殖變厚(增殖期變化)。當(dāng)月經(jīng)后期，在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚、充血、腺體增生并分支，由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后內(nèi)膜發(fā)生撤退性出血。雌激素還可使陰道上皮增生，淺表層細(xì)胞發(fā)生角化。處方中對(duì)育齡期婦女采用雌—孕激素序貫療法，產(chǎn)生人工月經(jīng)周期。其中，炔雌醇(ethinylestradiol)和妊馬雌酮(又稱(chēng)結(jié)合雌激素，conjugated estrogens)為甾體雌激素類(lèi)藥，己烯雌酚(diethylstilbestro1)為非甾體雌激素類(lèi)藥，炔雌醇的雌激素活性是乙烯雌酚的20倍。黃體酮(progesterone)為天然孕激素，又名孕酮和助孕素，甲羥孕酮(medroxy progesterone aeetate)為一合成孕激素，又名甲孕酮和安宮黃體酮，均具選擇性孕激素作用，且口服有效。雌激素的作用還有利于避免副性器官萎縮，維持正常性生活。對(duì)更年期婦女則可不用或應(yīng)用小劑量雌激素或采用序貫療法。尼爾雌醇(n舶stri01)為雌三醇衍生物，又名戊炔雌三醇和E3醚，因脂溶性高，腸道易吸收，并儲(chǔ)存于脂肪組織及其后的緩慢釋放而發(fā)揮長(zhǎng)效作用，適于更年期婦女使用。雌、孕激素均可引起惡心、頭暈、乏力等。長(zhǎng)期單用雌激素有可能增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率。
[處方四]
(1)丙酸睪酮注射液 肌內(nèi)注射，25-50mg／次，2次／周。
(2)甲睪酮片 口服或舌下含服，l0mg／次，2次／日。
(3)氟甲睪酮片 口服，5-15mg／次，1-2次／日。
(4)十一酸睪酮膠囊 飯后口服，40mg／次，2-3次／日。
(5)苯乙酸睪酮注射液 肌內(nèi)注射，50mg／次，每2-4周一次，
(6)庚酸睪酮注射液 肌內(nèi)注射，250mg／次，每4周一次。
(7)環(huán)戊丙酸睪酮注射液 肌內(nèi)注射，250mg／次，每4周一次。
[藥理注釋]
處方中藥物均為天然雄激素睪酮(睪丸素)的衍生物，能促進(jìn)男性性征和生殖器官發(fā)育，并保持其成熟狀態(tài)；明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成(同化作用)，減少氨基酸分解(異化作用)，使肌肉發(fā)達(dá)，體重增加，降低氮質(zhì)血癥，同時(shí)出現(xiàn)鈉、鈣、磷及水的潴留現(xiàn)象。在骨髓造血功能低下時(shí)，較大劑量的雄激素可以刺激骨髓的造血功能，特別是紅細(xì)胞的生成。因此，用藥后既可糾正男性性腺功能低下，又有助于蛋白質(zhì)合成和體力改善，對(duì)某些本病患者還可糾正貧血。其中甲睪酮(methyltestosterone)又稱(chēng)甲基睪丸素，口服有效，舌下給藥時(shí)其作用增加2倍，比睪酮具有較長(zhǎng)半衰期。氟甲睪酮(fluo-xymesterone)又名氟羥甲基睪丸素和氟羥甲睪酮，雄激素作用較甲睪酮強(qiáng)，口服亦有效。丙酸睪酮(testosteronepropionate)又名丙酸睪丸素和丙酸睪丸酮，作用與甲睪酮相同，但肌注作用持續(xù)時(shí)間較久，每2-3天注射一次即可。苯乙酸睪酮(testosterone phenylacetate)、庚酸睪酮(testosterone enanthate)及環(huán)戊丙酸睪酮(testosterone cvoionate)均為肌注長(zhǎng)效雄激素，使用更方便。17a位有烷基取代的睪丸素類(lèi)(甲基睪丸素、氟甲睪酮)對(duì)肝臟有一定毒性，可以引起黃疸，不宜作為長(zhǎng)程替代。
． 十一酸睪酮(testosterone undecanoate)也稱(chēng)為安雄，為口服有效的睪酮制劑，它經(jīng)淋巴管系統(tǒng)而被吸收，并不經(jīng)過(guò)肝臟，故不影響肝臟功能，此有別于其他口服睪酮制
(二)生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥
生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥俗稱(chēng)垂體性侏儒癥，是由于生長(zhǎng)激素先天缺乏而導(dǎo)致的生長(zhǎng)發(fā)育障礙。本病可由垂體本身病變所引起，也可繼發(fā)于下丘腦功能障礙。完全性生長(zhǎng)激素缺乏者于2-3歲即可出現(xiàn)生長(zhǎng)滯緩。
[處方]
適用于生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥
(1)重組人生長(zhǎng)激素注射劑 晚間皮下注射，0.07-0.1單位/(kg·次)，每周6—7次；或晚間肌內(nèi)注射0.14-0.2單位/(kg·次)，每周3次。
(2)苯丙酸諾龍注射液 肌內(nèi)注射，10-12.5mg／次，每周一次。12歲以后使用，療程不超過(guò)一年。
(3)絨促性素注射劑 肌內(nèi)注射，500-1000單位/次，每周2-3次，每2—3個(gè)月為一療程，間歇2～3個(gè)月，反復(fù)應(yīng)用1-2年。只適于年齡已達(dá)青春發(fā)育期者。
上述藥物可單獨(dú)或組合使用，應(yīng)優(yōu)先選用重組人生長(zhǎng)激素。
[藥理注釋]
重組人生長(zhǎng)激素(recombinant human growth hormone)又名健高靈(genotropin)、思增(saizen)和優(yōu)孟茁(humatropin)，能刺激除腦和眼以外幾乎所有組織的生長(zhǎng)；還有調(diào)節(jié)代謝作用，使細(xì)胞攝取氨基酸增多，促進(jìn)DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，Cu、Na、Ca、P、S等進(jìn)入細(xì)胞及骨骼也增多。垂體性侏儒癥及早應(yīng)用生長(zhǎng)激素可使生長(zhǎng)速度顯著改善，但不能促進(jìn)性成熟，須在適當(dāng)時(shí)機(jī)并用性激素。不良反應(yīng)為注射部位腫、痛；偶見(jiàn)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)；可誘發(fā)或加重糖尿病(因生長(zhǎng)激素抑制糖的利用，使血糖升高；促進(jìn)脂肪分解，使血中游離脂肪酸和酮體增多)；久用可出現(xiàn)甲狀腺功能減退，在腺垂體功能全面減退時(shí)尤易發(fā)生。
苯丙酸諾龍(nandrolone phenylpropionate)又名苯丙酸去甲睪酮和多樂(lè)寶靈，為雄激素樣作用較弱的同化激素，對(duì)生長(zhǎng)激素療效不佳或無(wú)條件應(yīng)用時(shí)，可于12歲以后使用?？墒共∪松砀咴鲩L(zhǎng)，體重明顯增加，肌肉發(fā)達(dá)，特別在初用1/2-1年內(nèi)效果顯著。副作用為女性輕微男性化。療程過(guò)長(zhǎng)(2-3年以上)，生長(zhǎng)速率減慢，甚至因骨骺融合過(guò)早而停止生長(zhǎng)，形成“橫胖”，其機(jī)制尚不清楚。故總療程以1年為宜，女性可適當(dāng)縮短。
垂體性侏儒癥常伴有不同程度性腺功能的減退，絨促性素(human chorionic gonadotrophin，HCG)又名絨毛膜促性腺激素，有助于性腺中間質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育，提高性激素水平，有助于骨骼生長(zhǎng)發(fā)育。于青春發(fā)育期應(yīng)用可刺激性腺及第二性征的發(fā)育。有過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)性早熟應(yīng)立即停藥。
(三)尿崩癥
本病系由于下丘腦—神經(jīng)垂體病變使體內(nèi)抗利尿激素缺乏，從而使腎小管重吸收水的功能障礙，引起多尿、煩渴、多飲及低比重尿。由于腎小管抗利尿激素受體異?；蚱鋵?duì)抗利尿激素不敏感引起者特稱(chēng)為腎性尿崩癥。
[處方]
(下列藥物可任選一種)
(1)去氨加壓素片 口服，0.1-0.2mg/次，3次/日。
(2)去氨加壓素鼻噴霧劑或去氨加壓素滴鼻劑 鼻腔噴人或滴人，5-10μg次/日，2次/日。
(3)尿崩停粉 鼻腔吸人，30—40mg/次，每6-8小時(shí)一次。
(4)神經(jīng)垂體素注射液 皮下注射，5-10單位/次，每6～8小時(shí)一次。
(5)鞣酸加壓素注射液 0.2-0.3ml/次，每3-4天肌內(nèi)注射一次。
(6)氫氯噻嗪片 口服，25mg/次，2-3次/日。
(7)卡馬西平片 口服，0.2g/次，2—3次/日。
(8)氯磺丙脲片 0.2g/次，每日一次早晨口服。注意低血糖副作用。
[藥理注釋]
去氨加壓素、尿崩停、神經(jīng)垂體素和鞣酸加壓素均為抗利尿激素(即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱(chēng)AVP)替代治療。AVP能與腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管的受體結(jié)合，增加集合管對(duì)水分的再吸收，使尿量明顯減少。其中神經(jīng)垂體素(pituitrinum)是從牛、豬的神經(jīng)垂體中提取的粗制品，內(nèi)含縮宮素和加壓素，故與其它幾種制劑相比不良反應(yīng)最多；尿崩停(insufflation posterior pituitary)系由豬神經(jīng)垂體提取、精制、干燥而制成粉劑，又名神經(jīng)垂體粉鼻吸入劑，主要成分為加壓素。長(zhǎng)期鼻腔吸入可引起萎縮性鼻炎并使療效減低，乃至失效；鞣酸加壓素注射液(vasopressin tannate)即長(zhǎng)效尿崩停注射液，用藥一次可維持3-5天，但短時(shí)間內(nèi)反復(fù)注射可能引起水中毒；去氨加壓素(desmopressin)又名彌凝，為人工合成的加壓素類(lèi)似藥，鼻腔噴霧、滴入或口服均可，與前述藥物相比，此藥抗利尿作用顯著增加，縮血管作用卻很少，是目前最理想的抗利尿劑，也可用于妊娠期患者。不良反應(yīng)為頭痛、胃痛及惡心等。
氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)又稱(chēng)雙氫克尿噻，為噻嗪類(lèi)利尿藥，但能明顯減少尿崩癥患者的尿量。其機(jī)制為抑制磷酸二酯酶，增加遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，后者能提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性，增加對(duì)水的再吸收。同時(shí)因增加對(duì)NaCl的排出，造成負(fù)鹽平衡，導(dǎo)致血漿滲透壓的降低，減輕口渴和減少飲水量，也使胞外容量減少和導(dǎo)致尿量減少。主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。不良反應(yīng)為低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥、高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖、高血脂及過(guò)敏反應(yīng)等。長(zhǎng)期服用應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀。
氯磺丙脲(chlorpropamide)為磺酰脲類(lèi)降血糖藥，可刺激垂體釋放AVP，并加強(qiáng)其對(duì)腎小管的作用，從而產(chǎn)生抗利尿作用。不良反應(yīng)為低血糖、胃腸反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及水中毒。
卡馬西平(carbamazepine)又稱(chēng)酰胺咪嗪，為抗癲癇藥，近年發(fā)現(xiàn)能刺激AVP釋放而產(chǎn)生抗利尿作用，作用不及氯磺丙脲。不良反應(yīng)為頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、過(guò)敏反應(yīng)等。
(四)垂體危象
腺垂體功能減退癥患者在各種應(yīng)激如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥和降血糖藥時(shí)均可誘發(fā)垂體危象，臨床有譫妄、高熱或低溫、惡心、嘔吐、低血糖及昏迷等癥。
[處方]
適用于垂體危象搶救
(1)50％葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注 40-60ml快速靜脈注射，繼之10％葡萄糖氯化鈉注射液。
(2)氫化可的松注射液 l00mg加入10％葡萄糖注射液或生理鹽水中靜脈滴注，2—3次/日。
(3)低體溫者將病人放人24～35℃溫水中，漸加熱使水溫至38-39℃，溫升到35℃以上時(shí)，停止水浴，擦干保暖，并開(kāi)始小劑量使用甲狀腺制劑。口服甲狀腺片，起始劑量10-15mg/日，以后逐日增加。
(4)高溫者行降溫治療。
[藥理注釋]
腺垂體功能減退癥患者因缺乏多種激素，特別是在應(yīng)激狀態(tài)下，不能分泌機(jī)體所需要的大量腎上腺糖皮質(zhì)激素，應(yīng)激功能低，造成嚴(yán)重代謝紊亂和器官功能失調(diào)。這是垂體危象發(fā)生的根本原因。處方中，先補(bǔ)糖、補(bǔ)液以搶救低血糖癥及失水，補(bǔ)液中加入氫化可的松以補(bǔ)充體內(nèi)腎上腺糖皮質(zhì)激素的不足。低體溫是因甲狀腺功能低下，生熱不足，故在物理保溫的基礎(chǔ)上可使用甲狀腺制劑。注意腎上腺糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充應(yīng)先于甲狀腺片，以防發(fā)生嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)功能不足。危象緩解后按一般激素替代劑量治療?！ ?span lang="EN-US"> (處方：施秉銀；注釋?zhuān)亨囆懔?span lang="EN-US">)
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