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產(chǎn)后甲狀腺炎的診治

洪歡山 許榮

產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是指婦女分娩或流產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的一種甲狀腺功能障礙綜合征，又稱(chēng)自身免疫性產(chǎn)后甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺功能失調(diào)綜合征或產(chǎn)后Hashimoto樣自身免疫綜合征。其臨床特征主要為產(chǎn)后暫時(shí)性無(wú)痛性甲狀腺腫大，伴甲亢或甲減，攝¹³¹I率降低，TPOAb滴度升高，甲狀腺病理呈淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎改變。典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以?xún)H表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，起病隱匿，持續(xù)6~12個(gè)月。

(2)輕度彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)軟或硬，無(wú)觸、壓痛，無(wú)血管雜音；腫大的甲狀腺可自然縮小或持續(xù)存在。部分患者無(wú)甲狀腺腫或偶伴單個(gè)孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)。

(3)本病的甲亢為一過(guò)性，有時(shí)可呈甲亢性肌病表現(xiàn)，但無(wú)突眼及脛前黏液性水腫。甲亢癥狀一般在6個(gè)月內(nèi)消失或轉(zhuǎn)為甲減，部分患者甲亢期后即恢復(fù)正常，自然痊愈。約1/4患者就診時(shí)已進(jìn)入甲減階段。

(4)多數(shù)PPT可自行緩解，腫大的甲狀腺縮小，部分轉(zhuǎn)為永久性甲減。部分患者再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)，甲狀腺功能不能恢復(fù)至正?；蜣D(zhuǎn)為永久性甲減。

2.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：

(1)甲狀腺功能在不同階段呈特征性“三相性改變”：①甲狀腺毒癥期：血清T₄、T₃水平升高，TSH降低，攝碘率降低；②甲狀腺功能減退期：FT₄降低或正常、TSH升高；③恢復(fù)期：首先表現(xiàn)為攝碘率升高，隨后血T3、T4和TSH恢復(fù)正常。

(2)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）或（和）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽(yáng)性?？?/span>TSH抗體（TSHRAb）多為陰性。

(3)甲狀腺¹³¹I攝取率先降低后升高。

(4)甲狀腺超聲波可表現(xiàn)為低回聲。

(5)甲狀腺針吸活檢可見(jiàn)甲狀腺?gòu)浡曰蚓衷钚粤馨图?xì)胞浸潤(rùn)，但不形成生發(fā)中心。

【鑒別診斷】

1.產(chǎn)后Graves?。?span lang="EN-US">Graves病在產(chǎn)后可加重或復(fù)發(fā)，其起病慢，病程數(shù)月至數(shù)年，甲亢癥狀明顯而持久，甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)地較硬，可有突眼，攝碘率高，后繼甲減罕見(jiàn)，TPOAb可為陽(yáng)性，常有抗TSH受體抗體陽(yáng)性。

2.亞急性甲狀腺炎：發(fā)病前常有明顯上呼吸道感染史，甲狀腺區(qū)有疼痛和壓痛，血沉增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒抗體滴度可升高，甲狀腺自身抗體陰性或呈低滴度，甲狀腺病理呈肉芽腫性改變。

3.橋本甲狀腺炎（HT）：較難鑒別，但多數(shù)HT在妊娠前已有癥狀或被診斷，且一旦患病很難痊愈，不具有PPT自然病程中甲狀腺功能變化特點(diǎn)。

4.靜息型亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：較難和PPT鑒別，但該患者會(huì)出現(xiàn)癥狀發(fā)作史，且在發(fā)作期具有亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎特征，如甲狀腺疼痛，血FT3、FT4升高，自身抗體陽(yáng)性，攝碘率降低。

5.席漢綜合征：繼發(fā)性甲減，血清TSH正?；蚪档汀６?/span>PPT為原發(fā)性甲減，血清TSH升高。

6.產(chǎn)后高T4血癥：表現(xiàn)為血TT3增高，并隨著TBG下降，于產(chǎn)后4周恢復(fù)正常，TT3和TT4也恢復(fù)正常，而FT3和FT4始終保持正常。

【處理】

產(chǎn)后甲狀腺炎是一種自限性疾病，若病情較輕，可不予治療。

1.甲亢階段慎用抗甲狀腺藥物治療：甲亢時(shí)低碘飲食，可用β-受體阻滯劑改善甲狀腺毒癥癥狀。β-受體阻滯劑盡量使用最小劑量，療程盡量縮短。如普萘洛爾30~60mg/d，分次口服，。

2.甲減階段行TH補(bǔ)充治療：甲狀腺片40~80mg/d或左甲狀腺素（L-T4）50~200ug/d，分次口服，每4~8周復(fù)查一次血清TSH，在治療6~12個(gè)月后，可以嘗試逐漸減小劑量（對(duì)于再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的婦女不宜減小L-T4的治療劑量）。停藥4~6個(gè)月后測(cè)定血FT4及TSH，如果TSH仍高，應(yīng)繼續(xù)治療，控制TSH于正常范圍。永久性甲減需長(zhǎng)期替代治療。

3.甲狀腺毒癥期后，每1~2個(gè)月復(fù)查一次血清TSH，目的是及早發(fā)現(xiàn)甲減期。