患者男，32歲，因“血糖升高11個月，口渴，多飲，體重近一年下降10公斤”入院。父親有糖尿病，61歲發(fā)病。查：身高4425px，體重64kg，空腹血糖8.6mmol/L，餐后2h血糖12.9mmol/L，HbA1C 9.1%，2012年9月3日測OGTT，血糖(mmol/l)4點值：0’為8.44、30’為12.30 、60’為17.40、120’為17.76;胰島素水平(pmol/L) 4點值0’為11.32、30’為13.09、60’為29.36、120’為36.64;C肽(ng/ml) 0’為2.45、30’為2.71、60’為4.47、60’為6.68。GAD-Ig 145↑，IAA-IgG 13↑，ICA-IgG +1:20↑。診斷為1型糖尿病。給予門冬胰島素三餐前+地特胰島素睡前皮下注射，HbA1C降到5.6%，患者要求改為一日兩次注射。
核心討論問題
1.患者診斷分型為T1DM只是因為抗體陽性嗎?
2.有明確家族史，30歲以后發(fā)病，體重較重，如果沒有抗體檢測，根據胰島素測定及發(fā)病時情況，是否考慮T2DM?關于糖尿病分型有何更好建議?
3.肥胖的青少年患者，半年到一年體重減少15-20kg，抗體陰性，是否可以考慮為2型?
專家點評概述
1.患者肥胖，有家族史，30歲以后發(fā)病，臨床特點像2型。針對T1DM，普遍做的抗體檢測有IAA、ICA、GAD，在LADA中GAD抗體陽性的價值和陽性率好于ICA和IAA，因為GAD抗體陽性能反映患者發(fā)病由免疫介導、β細胞被破壞及以后β細胞功能慢慢喪失，而在其他疾病中一般不伴隨。ICA和IAA陽性在快速起病的經典1型中比較多見。因此該患者診斷T1DM沒問題，診斷LADA也沒問題，因為LADA屬于T1DM中的亞型。
2.臨床診斷的T2DM中，在沒有GAD抗體的自身免疫學指標測定時，只靠臨床表現(xiàn)(有家族史，不依賴胰島素治療，肥胖，有胰島素抵抗)的GAD抗體陽性率為10%，因此如果不檢查免疫學指標，可能就把10%的LADA混在臨床T2DM中。
糖尿病分型方法：如果僅看臨床表現(xiàn)，可分為臨床1型(特點：青少年發(fā)病，很瘦，很快β細胞功能很差，酮癥酸中毒起病等)和臨床2型(特點：有明確家族史，肥胖，成年后患病，很長時間內生胰島功能都不會缺乏到依賴胰島素治療)，而很難診斷出緩慢進展1型。對于臨床表現(xiàn)為2型，又有自身免疫學指標的人，今后β細胞功能的喪失程度會因為有自身免疫介導破壞β細胞的GAD抗體而比臨床2型進展快，此類患者走到依賴胰島素治療甚至出酮癥的時間比臨床2型要快。
故①LADA中L的說法有兩種：隱匿型和緩慢進展。緩慢進展規(guī)定從出現(xiàn)糖尿病到無誘因自發(fā)出現(xiàn)酮癥酸中毒，時間至少為半年以上，一般常見3-5年，而很少有2型糖尿病在10年以內就自發(fā)酮癥酸中毒的。②LADA中的A指自身免疫學指標，只要確定抗體陽性，就應該診斷為自身免疫介導的1型糖尿病，因為T1DM主要原因之一就是自身免疫被破壞，而且在自身免疫學抗體中GAD是β細胞被破壞特異性高的抗體，但還有一些自身免疫學指標無法查出，因此GAD抗體陽性支持診斷，而GAD抗體陰性不排除診斷。③緩慢進展T1DM，規(guī)定年齡為15歲以上，平均在30歲左右。④LADA內生胰島功能到出現(xiàn)酮癥酸中毒時是絕對缺乏，但早期的胰島功能可以和臨床2型特別像。⑤LADA患者多數(shù)不胖，但在發(fā)病前也有1/4有過超重肥胖史。
另外，還要除外MODY，其特點為陽性家族史超過三代以上，家族史中有25歲以下發(fā)病的，患者父親有糖尿病，應完善叔叔、伯伯、姑姑、爺爺、奶奶是否有糖尿病，所以青年發(fā)病的患者應完善家族史，但患者GAD抗體陽性，就不特別懷疑MODY。線粒體基因突變糖尿病特點為母系遺傳。經典的2型特點為過去肥胖，患病后也不瘦，有家族史。
患者HbA1C 9.1%，體重近一年下降10公斤，說明患者不是短期發(fā)病，三多一少癥狀已有一年，再加上GAD抗體陽性，內生胰島功能也沒有到絕對缺乏，因此患者不是經典1型，可以說是緩慢進展的1型。
3.青少年患者，如果有肥胖史，體重下降比較快，有家族史，抗體陰性，C肽水平不低應先歸為肥胖的青少年2型，但要注意追蹤內生胰島功能，如果3-5年C肽水平就很差，而且出酮癥酸中毒，再修正為LADA的診斷也可以。如果追蹤5年或更長時間，沒有出現(xiàn)內生胰島功能差到診斷1型的地步，則維持肥胖青少年2型的診斷。因此沒有免疫學指標，臨床像什么就歸納為哪一類，但要追蹤內生胰島功能。
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