嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑
一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10︰M05 901）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1、晨僵至少1h，持續(xù)時(shí)間≥6周。
2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時(shí)間≥6周。
3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時(shí)間≥6周。
4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時(shí)間≥6周。
5、皮下結(jié)節(jié)。
6、手部X線片改變。
7、類風(fēng)濕因子陽性。
確診RA，至少需具備7項(xiàng)中的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
為了對(duì)早期RA及時(shí)診斷和干預(yù)，2009年歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（EULAR）與美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)共同提出了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1、受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5分)：1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分；2～10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分；1～3個(gè)小關(guān)節(jié)2分；4～10個(gè)小關(guān)節(jié)3分；>10個(gè)，至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5分。
2、血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3分)：類風(fēng)濕因子(RF)或抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體均陰性0分；RF或抗CCP至少1項(xiàng)低滴度陽性2分；RF或抗CCP至少1項(xiàng)高滴度陽性3分。
3、滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1分)：<6周0分；6周1分。
4、急性期反應(yīng)物(0-1分)：C反應(yīng)蛋白(CRP)或紅細(xì)胞沉降率(ESR)均正常0分；CRP或ESR增高1分。
以上4項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分6分或以上可以診斷RA。
（三）病情活動(dòng)度的判斷。
根據(jù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率、CRP、有無骨侵蝕破壞等指標(biāo)可以判斷RA的疾病活動(dòng)度。病情活動(dòng)指數(shù)（DAS28）較常用。
（四）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2010年），《臨床診療指南–風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
1. 非藥物治療
（1）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育。
（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。
2. 藥物治療：包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。
（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天。
（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1．第一診斷必須符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼（ICD-10︰M05 901）。
2． 達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者：DAS28 ≥3.6；或伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺部、周圍神經(jīng)病變等，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。
3． 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（七）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1、必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、CRP；
（3）抗體（包括類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體）、免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫學(xué)指標(biāo)；
（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、關(guān)節(jié)X線，腹部B超。
2、根據(jù)患者病情選擇：
（1）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（2）自身抗體系列；
（3）有心、肺部受累者： 血?dú)夥治?、肺功能檢查、肺CT、心臟彩超。
（八）治療方案與藥物選擇。
根據(jù)《臨床診療指南–風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
1．非甾類抗炎藥（NSAIDs）：根據(jù)患者病情選擇選擇合適的藥物及療程。
2．糖皮質(zhì)激素：能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。適應(yīng)癥為：（1）伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；（3）其他治療方法效果不佳的RA患者；（4）根據(jù)病情對(duì)腫脹明顯關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效皮質(zhì)激素。
3．改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：一旦診斷，盡早使用。對(duì)于病情重，有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。常用的藥物為： 甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹等藥物，環(huán)磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表現(xiàn)者），用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。
4．植物藥：包括雷公藤、白芍總苷等。
5. 生物制劑，上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據(jù)病情酌情考慮。包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1、明確診斷。
2、治療有效。
3、沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（十）變異及原因分析。
1、對(duì)于疑難病例，未達(dá)到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)炎待查者，如需關(guān)節(jié)鏡檢查，轉(zhuǎn)入外科臨床路徑。
2、對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
3、有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10︰M05 901）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天
| 時(shí)間 | 住院第1–3天 | 住院期間 |
| 主要 診療 工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進(jìn)行病情初步評(píng)估 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 開化驗(yàn)單，完成病歷書寫 | □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 □ 觀察藥物不良反應(yīng) □ 住院醫(yī)師書寫病程記錄 |
| 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 | 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 免疫內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） □ 對(duì)癥治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) □ 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、CRP、RF、CCP □ 抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫指標(biāo) □ 胸正側(cè)位X線片、心電圖 □ 關(guān)節(jié)X線、腹部超聲 □ 必要時(shí)肺CT、心臟彩超等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的相關(guān)檢查 □ 藥物治療 | 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 免疫內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） □ 對(duì)癥治療 □ 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 □ 針對(duì)藥物不良反應(yīng)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 對(duì)癥處理 □ 復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能 □ 復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、CRP □ 異常指標(biāo)復(fù)查 |
| 主要護(hù)理 工作 | □ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 □ 入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃 □ 隨時(shí)觀察患者情況 □ 靜脈取血、用藥指導(dǎo) □ 進(jìn)行風(fēng)濕免疫病一般治療的建議和教育 □ 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 觀察治療效果及藥物反應(yīng) □ 疾病相關(guān)健康教育
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| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護(hù)士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
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| 日期 | 出院前1–3天 | 住院第14-21天 （出院日） |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 評(píng)價(jià)治療效果 □ 確定出院后治療方案 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 | □ 完成出院小結(jié) □ 向患者交代出院后注意事項(xiàng) □ 預(yù)約復(fù)診日期 |
| 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 | 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 免疫內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） □ 根據(jù)病情及療效調(diào)整抗風(fēng)濕藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、肝功能、腎功能 □ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查 | 出院醫(yī)囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
| 主要護(hù)理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 注意關(guān)節(jié)腫痛變化 □ 觀察療效、各種藥物作用和不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) | □ 幫助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo) |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護(hù)士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
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