女性，76歲。
【主訴】
心慌胸悶20年，加重伴喘憋1天。
【現(xiàn)病史】
患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌胸悶，可自行好轉，診斷為冠心病，后每遇胸悶喘憋，自行服用硝酸甘油、速效救心丸，均可緩解癥狀。2008年11月因活動出現(xiàn)喘憋、心悸就診，診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、惡化勞力性心絞痛”，藥物治療好轉后出院。患者仍活動出現(xiàn)喘憋，休息正常。本次患者輕微活動出現(xiàn)喘憋、心悸加重，大汗出，嘴唇發(fā)紺，以“冠心病”收住入院。入院癥見：輕度活動出現(xiàn)喘憋、心悸，夜間可平臥，鼾聲嚴重，納眠可，二便調。
【既往史】
高血壓病史30 余年，最高達170／125mmHg；痛風病史3年；高脂血癥病史3年；2003年10月因胃癌行胃2／5 切除術。否認其他家族史。
【查體】
T 36﹒7°C，P 101次／分，R 20次／分，BP 150／96mmHg。
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體偏胖，精神好，面容正常，雙肺底可聞及濕啰音，心率101次／分，律齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫，舌暗、苔薄白，脈沉弦。
【輔助檢查】
超聲心動：左室舒張末期內徑52mm，E 峰50c m／s，A 峰63c m／s，EF 48%，各室壁運動普遍減弱，主動脈瓣少量反流。尿酸443μmol／L，BNP 885pg／ml。ECG 示：竇性心律，V4～V6 導聯(lián)ST 段壓低，T 波低平。
【入院診斷】
中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛陽虛血瘀，心氣虛）。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，惡化勞力性心絞痛，Killip 分級Ⅱ級；②高血壓3 級（極高危組）；③高脂血癥；④胃癌術后；⑤脂肪肝，肝多發(fā)囊腫；⑥痛風。
【治療經(jīng)過】
患者入院后，反復喘憋發(fā)作，予喘定平喘、托拉塞米利尿、硝普鈉降低心臟前后負荷。中藥以益氣活血、溫陽利水為法。處方：
生黃芪30g 當歸6g 炒白術12g 茯苓12g
桑寄生12g 淫羊藿12g 車前子15g 澤瀉15g
炮附子3g
西藥予：硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服；單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，每日1次，口服；酒石酸美托洛爾片18.75mg，每日3次，口服；福辛普利鈉片5mg，每日1次，口服；別嘌呤醇片100mg，每日2次，口服；碳酸氫鈉片500 mg，每日3次，口服；螺內酯片20mg，每日2次，口服；托拉塞米注射液20mg，每日1次，口服。2009年6月15日行冠狀動脈造影術：前降支近中段70%～80%×50 mm 狹窄，第一對角支開口90%狹窄；回旋支中遠段50%～80%彌漫狹窄，鈍緣支80%狹窄；右冠狀動脈中段99%局限性狹窄。左冠狀動脈前降支置入Cypher 2﹒5mm×18mm、2.75mm×28mm 支架各1枚，右冠狀動脈置入Cypher 2﹒5mm×23mm 支架1枚。結合患者舌脈象（舌質紅，苔薄黃，脈細數(shù)），考慮“溫補過熱”之象，在前方中加石斛、麥冬、玉竹。處方：
生黃芪30g 當歸6g 炒白術12g 茯苓12g
桑寄生12g 淫羊藿12g 車前子15g 澤瀉15g
炮附子3g 石斛30g 麥冬10g 玉竹10g
翌日起，患者訴胸悶喘憋有所緩解，1周后明顯好轉出院。2009年6月29日患者再次現(xiàn)胸悶喘憋入院，ECG 示：竇性心律，V4～V6 導聯(lián)輕度ST‐T 改變。入院癥見：輕度活動后心慌、胸悶，伴有喘憋，夜間可平臥，舌質淡紅，舌體胖大，脈沉滑。監(jiān)護發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度波動在85%～95%。7月4日睡眠呼吸監(jiān)測：呼吸暫停295次（中樞性243次／分，阻塞性52次／分），最長呼吸暫停時間34.2秒，平均呼吸暫停時間19.6秒，低通氣次數(shù)176次，低通氣總時間59分鐘，暫停指數(shù)37.2次／小時，低通氣指數(shù)22.2次／小時，紊亂指數(shù)59.4次／小時，睡眠中最低血氧飽和度73%。結論：中樞性重度睡眠呼吸暫停綜合征，重度夜間睡眠低氧血癥。應用呼吸機治療。結合患者舌脈之象，考慮大氣下陷，遂以益氣升陷為法。處方：
生黃芪30g 桂枝6g 知母6g 桔梗10g
升麻6g 柴胡6g 茯苓10g 玳瑁3g
郁金10g
服用3個月。隨診1年余，患者反復陣發(fā)胸悶、活動氣短顯著改善，夜間睡眠良好。
【討論】
住院醫(yī)師：患者老年女性，反復胸悶20 余年，活動憋氣加重半年，休息無礙，站起少許活動即發(fā)生憋氣而活動力顯著降低。夜間可平臥，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，偶有惡心嘔吐，納眠可，二便調，舌暗苔薄白，脈沉弦。根據(jù)癥舌脈表現(xiàn)，屬“胸痹”范疇?；颊吣昀象w虛，陰氣自半，心氣不足，故見喘憋、心慌；氣虛無力行血，瘀血阻絡，則見舌暗胸憋。此乃典型的氣虛血瘀病例，為重度心氣虛患者。辨證病位在心腎，病性本虛標實，證屬氣虛血瘀、瘀血阻絡。目前診斷：中醫(yī)診斷為胸痹（氣虛血瘀，心氣虛）?；颊咝泄跔顒用}造影，明確西醫(yī)冠心病診斷，為嚴重冠狀動脈三支病變，結合心臟超聲（左室舒張末期內徑52c m，EF 48%，各室壁運動普遍減弱）和BNP 885pg／ml，西醫(yī)之舒張功能不全心力衰竭診斷確立。
主治醫(yī)師甲：中醫(yī)的胸痹指胸陽不振、氣血痹阻而言，癥見胸悶短氣，甚則心胸疼痛；心痛則因心之陰陽氣血不足、氣滯寒凝、痰阻血瘀等所致，癥以心胸疼痛為主［1］。胸痹指示病性和病機，心痛則指示主癥與病位，二者均表現(xiàn)為心胸疼痛常相兼出現(xiàn)，現(xiàn)多把胸痹心痛合稱，與西醫(yī)的冠心病心絞痛相對應。但這似乎過于牽強。胸痹心痛屬證候學診斷層次，與病理解剖診斷層面的冠心病等同［2］。
一般認為，冠狀動脈血脈不暢、脈絡閉阻是冠心病共同的中醫(yī)病機。冠心病證候沒有統(tǒng)一認識［3］，傳統(tǒng)認為，在證候方面，中醫(yī)分別辨為寒凝、氣滯、痰阻、肝郁、血瘀、氣陰兩虛、陽氣不足、陰虛等證型，通常認為遇寒則犯者多為寒凝，內熱甚者多為火郁，嗜食肥甘厚味屬痰者居多，發(fā)病與情緒相關者多為肝郁，病久者則以血瘀為多，疲勞過度則可見氣陰兩虛，年老體弱則以虛證多見，兩種及兩種以上證型同時兼見也不在少數(shù)。
主治醫(yī)師乙：中國中西醫(yī)結合學會虛證和老年病專業(yè)委員會的虛證辨證標準對于心氣虛證的診斷是由氣虛證和心虛證同時存在而確定的。心虛證表現(xiàn)包括：①心悸、胸悶；②失眠或多夢；③健忘；④脈結代或細弱；具備2 項（其中第1條為必備）診斷成立。氣虛證表現(xiàn)包括：①神疲乏力；②少氣或懶言；③自汗；④舌胖或有齒痕；⑤脈虛無力（弱、軟、濡等）；具備3 項診斷成立。在實踐中，該診斷條件客觀性較差，主觀性過強，可操作性困難。冠心病心力衰竭的發(fā)展，中醫(yī)學認為，初為陽氣虧虛，繼之瘀血停滯，終致水飲內停，而瘀血水飲作為病理性致病因素進一步損傷陽氣，從而形成由虛致實，由實致更虛的惡性循環(huán)?？梢愿爬椋盒臍馓摡\血瘀‐水停‐心陽虛（心氣虛加重），也有認為是氣虛‐氣陰兩虛‐陽虛‐陽虛欲脫。認為這一病機與現(xiàn)代醫(yī)學心力衰竭的神經(jīng)內分泌機制（心功能不全‐神經(jīng)內分泌激活‐心室重構‐心功能不全加重）在一定程度上有相通之處［4］。
副主任醫(yī)師：焦樹德醫(yī)師認為，冠心病病機不離乎虛實兩端，虛即宗氣不足，實乃氣滯痰瘀。宗氣不足是根本。宗氣是積于胸中之氣，如《靈樞·五味》所言“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣?！?。此處大氣即為宗氣。宗氣作為胸中大氣，具有“走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”的作用。因此，宗氣“走息道”、“貫心脈”的實現(xiàn)，實際上是通過激發(fā)心肺陽氣俾心氣心陽溫心脈、行氣血，使肺葉布舉主司呼吸之氣、一身之氣，朝會百脈以輔助心血運行。宗氣源于脾肺，當脾胃運化的水谷精微通過脾氣散精上輸于肺與肺吸入的自然清氣相合，形成宗氣，故宗氣的強弱與脾肺功能有關。宗氣功能的發(fā)揮有賴于氣血本身的充盈程度，而氣血的生成也有賴于脾胃和肺。脾肺功能正常，氣血生成源流不竭，從而脈道以通，血氣以行，保證心主血脈。脾氣散精以養(yǎng)肺氣，使肺氣充足而一身之氣通調。察虛里而知宗氣之盈虛，養(yǎng)脾肺以助宗氣之化源，護心肺以助宗氣之充盈，以達到“走息道”和“貫心脈”功能的實現(xiàn)［5，6］。這與現(xiàn)代醫(yī)學之體循環(huán)、肺循環(huán)病理生理機制相合。宗氣本質反映心臟泵血功能，維系體循環(huán)、肺循環(huán)之心肺間小循環(huán)及心臟自身血液供應，與心主血脈、心主陽氣相應，故臨床上胸痹心痛患者，除了見到心臟供血不足的胸前疼痛外，也可見到肺失宣肅、氣機不利之胸滿氣塞、喘息、氣逆沖心等癥?，F(xiàn)在看來，這與西醫(yī)心臟舒張功能不全相關。本病例進一步分析認為，冠心病之胸痹心痛的“宗氣不足”本質是心脈痹阻不暢，嚴重多支冠狀動脈狹窄或閉塞‐心肌缺血所致的心功能不全（包括舒張和收縮功能不全）的表現(xiàn)。患者高齡，冠心病史較長，表現(xiàn)為典型氣虛證型，動則喘憋。心臟超聲示心功能不全，包括舒張功能／收縮功能不全；造影提示患者冠狀動脈病變較嚴重，介入治療后患者癥狀迅速緩解，生活質量顯著改善。
主任醫(yī)師甲：對心氣不足，不同醫(yī)家認識不同。胸痹為“本虛標實”之證。其“本”為心氣虛，由于心氣虛無力推動血液之運行，而生瘀血痰濁，活血化瘀、祛痰通絡只是治標權宜之計，益氣養(yǎng)心方為治“本”之策。本病屬氣虛血瘀者較多，益氣活血為最常用治法。唐宗海謂：“血屬陰……其行也，氣運之而行也。心主血，血之運行賴氣之所統(tǒng)”。所謂“氣為血之帥”，主以益氣，宜輔以活血祛瘀或化痰通絡之品。益氣以人參、黃芪為主。人參，《本草綱目》謂有補氣寧神、益智養(yǎng)心作用，尚可通血脈。黃芪，可補諸虛不足，亦為補氣之要藥。參芪配伍，補氣作用尤強。輔以紅花、川芎、丹參等活血化瘀之品，氣旺血行，其痛可止。
現(xiàn)代名老中醫(yī)對此闡發(fā)均各有特色，值得學習。①鄧鐵濤醫(yī)師認為：心氣虛是心力衰竭最基本的病機，在所有患者都有不同程度的存在，乃心力衰竭之共性。進一步發(fā)展，則有氣損及陰或氣損及陽的兩種可能，臨床出現(xiàn)心氣陰虛和心陽氣虛兩種證候。標實證多以兼證出現(xiàn)，可見于各類型心力衰竭患者。②路志正醫(yī)師認為：宗氣不足之人，多表現(xiàn)為心胸部隱隱作痛，時發(fā)時止，心悸氣短。動則喘憋，納呆食少，倦怠乏力，易汗出。面色白，舌淡胖有齒痕，脈沉細無力，兩寸尤甚，或見結代。治以五味異功散加味，藥如黨參、白術、茯苓、炙甘草、陳皮、枳殼、桂枝。兼瘀血阻絡、舌暗有瘀點者，少佐紅花、川芎、丹參?；颊唠m有胸悶、喘憋、胸痛等氣機阻滯之癥，此系氣虛運行無力而致氣滯，治之唯以補虛行滯，不宜用疏散破氣之藥。③任應秋醫(yī)師認為：心氣虛，其癥狀為心痛、胸悶、氣短、乏力、易倦、心悸、自汗、食欲不振，脈沉細，舌淡、苔薄。氣不足則血行緩，血行緩弱，不足以濡養(yǎng)于心，則心痛、心悸、胸悶、脈細、舌淡等癥隨之而見；氣虛不足以充實心肌，則氣短、乏力、易倦、自汗、食欲不振等癥亦相繼出現(xiàn)。其心痛的程度雖不甚劇烈，但悠悠戚戚，發(fā)作頻繁，并易于感冒。宜用益氣宣痹之法，方由黃芪五物湯加味而成：黃芪六錢，黨參五錢，桂心三錢，白芍三錢，炙甘草三錢，生姜二錢，瓜蔞六錢，薤白三錢，川芎三錢，三七粉（分2次沖服）三分，大棗五枚。水煎服，日服2次。本為治血痹之方，組方的原意是：主要用黃芪以益氣，桂芍以和營；佐蔞棗以宣發(fā)其氣，達到氣充血不滯，而痹因之以除的目的；再加黨參助黃芪以益氣，加川芎、三七助桂芍以和營，加薤白助姜棗以宣痹，氣充營和，痹著的病變，自當有所改善。
主任醫(yī)師乙：冠心病心氣虛患者，合并中樞睡眠呼吸暫停綜合征比較少見。睡眠呼吸暫停綜合征影響著大約4%的中年男性和2%的中年女性［7］，主要與肥胖有關。睡眠呼吸暫停綜合征分為周圍性和中樞性兩種。前者由于上氣道的部分或完全阻塞造成，但呼吸運動仍在繼續(xù)，甚至加強；而后者則因呼吸中樞抑制，呼吸運動和氣流都停止。嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征患者還包括血氧飽和度和白天嗜睡的狀況。本患者屬重度呼吸睡眠暫停綜合征。本患者冠心病，按以心氣虛為主要證候的中西醫(yī)結合治療，但對睡眠呼吸暫停綜合征認識不夠，導致患者出院后隨即再次入院，細致觀察，得以重新診斷。中醫(yī)對睡眠呼吸暫停綜合征的認識首見于東漢張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出……”對鼾聲呼吸有了初步認識。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。人喉嚨上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊咽喉，澀而不利亦作聲”。對痰濕肥胖體質的打鼾做了描述，為后世診治打鼾奠定了理論基礎。根據(jù)古代醫(yī)家對鼾病病因病機的闡釋，現(xiàn)代大致可將其分成兩大學派：一是外感病派，包括溫病和傷寒派；二是內傷派，認為凡可致中氣虛弱的因素，如藥物、飲食、勞倦等皆可成為病因。溫病學派認為，鼾病是由風溫熱邪所引起，主要病機是熱壅機竅，陰津受損；病位主要在鼻、咽、肺、肝、腎等，治宜清里解表救陰。傷寒學派認為鼾的病因是肝肺有火，又感風寒；病機是火寒相搏，咽腫竅塞，風血受阻；病位在鼻、咽喉及肝肺，治宜清火散寒［8］。中醫(yī)一般認為本病為本虛標實、虛實夾雜之證。虛是先天稟賦不足，或臟腑虛弱；實是痰濕、血瘀、氣滯為患。主要病理因素為痰濕、氣滯、血瘀；主要病機為痰濕內阻，氣滯血瘀，臟腑失調，與肺、脾、腎、心等密切相關，尤以脾失健運，肺氣不利為關鍵?；疾≡缙趹蕴禎駜茸铻橹?，隨著病程延長、年齡增大，相繼出現(xiàn)血瘀、氣虛等兼證［9］。
本例患者冠狀動脈介入聯(lián)合中醫(yī)藥治療后，心氣虛癥狀好轉出院，隨后再次因憋氣入院，觀察到患者血氧飽和度改變，經(jīng)睡眠呼吸檢測，明確中樞睡眠呼吸暫停綜合征的診斷。其治療采取無創(chuàng)正壓通氣治療，選用經(jīng)鼻雙水平氣道內正壓通氣，顯著改善患者睡眠時的癥狀和低氧血癥，消除了低氧血癥對通氣的抑制以及由低氧血癥引起周期性呼吸的改變。患者隨診1年余，活動氣短顯著改善，日?；顒又饾u恢復正常。
（趙志宏）
參考文獻
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