腰腿痛在人群中的發(fā)病率較高，并與患者從事的職業(yè)有一定的關(guān)系，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率在工人中為11.5%，中學(xué)生55.1%，飛行員32.3%，醫(yī)護(hù)人員61.1%。腰腿痛在中青年中最為多見(jiàn)，在中老年人群中亦常見(jiàn)。腰腿疼在臨床上表現(xiàn)輕重不一，就診時(shí)通常認(rèn)為是創(chuàng)傷、扭傷、炎癥、長(zhǎng)期坐位工作以及精神因素導(dǎo)致的，診斷上?？紤]為腰椎扭傷、腰椎炎癥、腰椎結(jié)核、腰間盤突出、腰椎管狹窄等，而有可能忽視了腰腿痛背后潛在的隱形殺手之一——腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　誤診病例

　　患者男性，72歲。入院前3年開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰腿疼痛，間歇性，起初尚可忍受，口服止痛藥可緩解。隨后疼痛逐漸加重。期間曾于多家醫(yī)院就診，按腰間盤突出、腰椎管狹窄及骨質(zhì)疏松癥治療，癥狀有所緩解，但時(shí)有反復(fù)。2009年4月，患者就診于我院，其于入院前5個(gè)月再次出現(xiàn)腰腿痛，鈍痛樣，疼痛逐漸加重，入院前2個(gè)月出現(xiàn)雙下肢放散痛，右側(cè)重，夜間痛明顯，嚴(yán)重影響睡眠，應(yīng)用止痛藥效果不理想。外院磁共振成像（MRI）檢查示椎體病變，腫瘤可能?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌后，于2009年4月行經(jīng)后路胸11、胸12椎板減壓、病灶射頻消融、腫物切除、骨水泥填充、釘棒內(nèi)固定術(shù)以及骶1經(jīng)皮射頻消融術(shù)。術(shù)中取病理，明確診斷為前列腺癌脊柱轉(zhuǎn)移?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后疼痛即刻緩解。隨后進(jìn)行內(nèi)分泌治療。隨訪至6個(gè)月時(shí)，患者已經(jīng)行動(dòng)自如，恢復(fù)日常生活，甚至可以騎自行車遠(yuǎn)距離活動(dòng)，至今已隨訪29個(gè)月，一直狀態(tài)良好。

　　思考

　　讀到此例典型誤診患者病例，系列相關(guān)問(wèn)題值得探討：什么是脊柱轉(zhuǎn)移瘤？脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病情況如何？其好發(fā)部位是什么？脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)如何？為什么脊柱轉(zhuǎn)移瘤容易發(fā)生誤診呢？如何避免發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移瘤的誤診呢？

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的概念及流行病學(xué)

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過(guò)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到脊柱并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成子瘤的繼發(fā)惡性腫瘤。

　　在所有惡性腫瘤患者中，大約有10%~40%的患者，腫瘤會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。賈菲（Jaffe）等報(bào)告，惡性腫瘤患者的脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率甚至可能高達(dá)70%，且多累及胸椎和腰椎。成人的原發(fā)病灶主要是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌。

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生部位，頸椎占28%，頸胸椎同時(shí)受累者占45%，腰椎占27%。

　　80%的病變累及椎體，其次是脊柱后方結(jié)構(gòu)。大多脊柱轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移灶位于脊髓前方或硬膜囊終端前上方。90%以上脊柱轉(zhuǎn)移瘤居硬膜外，硬膜內(nèi)5%，脊髓內(nèi)1%。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的瘤細(xì)胞多經(jīng)靜脈轉(zhuǎn)移而來(lái)，此外還通過(guò)直接擴(kuò)散種植于椎體毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，椎間盤因缺乏血運(yùn)故不易受累。

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)

　　疼痛 是最常見(jiàn)的癥狀，約有70%患者以疼痛起病。疼痛常逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性加劇，夜間痛明顯，制動(dòng)多無(wú)效。嚴(yán)重者止痛藥無(wú)效。大約有50%的胸脊髓損害患者在脊髓壓迫癥狀出現(xiàn)時(shí)即表現(xiàn)出神經(jīng)根性疼痛。疼痛因病癥部位不同而異。

　　脊髓壓迫癥狀 脊柱轉(zhuǎn)移瘤常很快出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀。由于轉(zhuǎn)移瘤主要位于椎體，往往從前方壓迫椎體束或前角細(xì)胞，故運(yùn)動(dòng)功能損害常先出現(xiàn)。與其他脊髓病損類似，括約肌功能損害常提示不良預(yù)后。

　　活動(dòng)受限及畸形 脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的畸形。

　　病理性骨折 有輕微外傷甚至無(wú)誘因均可發(fā)生椎體壓縮性骨折，出現(xiàn)疼痛加劇癥狀，可以很快出現(xiàn)截癱等。

　　全身癥狀 有原發(fā)癌表現(xiàn)者全身情況差，常有貧血、消瘦、低熱、乏力等。

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

　　X線平片是脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷最基本的影像學(xué)檢查方法，常表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、溶骨性或硬化性改變，以椎弓根消失、椎體塌陷較常見(jiàn)，椎間隙通常正常。博蘭（Boland）等認(rèn)為椎體的扁平壓縮比楔形變更有意義。

　　相比X線平片，核素全身骨掃描可提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨性損害，其靈敏度高達(dá)95%~97%, 多表現(xiàn)為放射性濃聚，對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)盡量作骨掃描檢查。

　　對(duì)于椎體破壞及椎旁、椎管內(nèi)占位性病變，應(yīng)用CT檢查顯示較清楚，但當(dāng)病變較小、CT掃描層距較寬時(shí)，容易漏診。

　　對(duì)于軟組織病變檢查，MRI可提供比X線平片、同位素、CT等檢查更精確的影像學(xué)信息。對(duì)于選擇治療方法、手術(shù)進(jìn)路等都具有重要的實(shí)用價(jià)值。

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括：

　　放射療法 放射療法是多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者首要的、有效的非侵襲性初始治療方法，也是副作用較少的治療方法，其治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤簡(jiǎn)單、快速，尤其適用于神經(jīng)功能有缺失的患者。

　　激素療法 激素療法通常應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤所致脊髓壓迫，也可應(yīng)用于對(duì)雙膦酸鹽和止痛藥無(wú)效的脊柱彌散性疼痛的治療。皮質(zhì)激素通過(guò)減少脊髓血管水腫起到改善神經(jīng)功能和減輕疼痛的作用。

　　化學(xué)療法 應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行化療。對(duì)于引起脊柱轉(zhuǎn)移的乳腺癌、肺癌等，要針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行化療；對(duì)于尤文肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤和淋巴瘤等對(duì)化療敏感的腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移，也要進(jìn)行積極化療。

　　鎮(zhèn)痛療法 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類藥物、抗抑郁或抗驚厥等藥物的階梯式應(yīng)用是脊柱轉(zhuǎn)移瘤鎮(zhèn)痛藥物治療的基本原則。

　　雙膦酸鹽療法 雙膦酸鹽已成為治療乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要藥物。

　　對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，在伴有頑固性疼痛、麻痹甚至癱瘓并且因此影響日常生活時(shí)，在患者能夠耐受手術(shù)且預(yù)期生存時(shí)間大于三個(gè)月的情況下應(yīng)該考慮及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在非手術(shù)治療期間發(fā)生脊柱不穩(wěn)、椎體高度喪失和畸形而導(dǎo)致神經(jīng)和脊髓受到壓迫時(shí)，也要積極進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫，消除或緩解疼痛，推遲或避免截癱，改善患者的生活質(zhì)量；主要目標(biāo)是脊髓減壓、恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)以及應(yīng)用脊柱內(nèi)固定器械即刻重建脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)包括傳統(tǒng)外科手術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)，前者根據(jù)手術(shù)入路還包括經(jīng)前路、后路以及前后聯(lián)合入路等，后者主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)、射頻消融等。

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)誤診原因

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)病灶不清，以轉(zhuǎn)移部位的癥狀為首發(fā)癥狀，通常表現(xiàn)為腰腿痛，這些癥狀與常見(jiàn)非腫瘤性脊柱疾患十分相似，常易誤診為腰椎炎癥、腰椎結(jié)核、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等。

　　臨床上常見(jiàn)漏診原因主要為詢問(wèn)病史不詳、未及時(shí)拍X線平片、對(duì)轉(zhuǎn)移瘤在X線、CT、MRI上的特征表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足及對(duì)穿刺結(jié)果缺乏客觀評(píng)價(jià)等。

　　如何避免發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移瘤的誤診

　　應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到脊柱轉(zhuǎn)移瘤亦是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。

　　詢問(wèn)病史一定要仔細(xì)、全面，對(duì)以往有惡性腫瘤病史，特別是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌的患者更應(yīng)如此。對(duì)于年齡大于40歲、有明確的脊柱或椎旁壓痛者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，一般均應(yīng)拍X線平片，對(duì)可疑病例，有條件時(shí)應(yīng)作相應(yīng)的檢查，如ECT、CT、MRI等，直至最后診斷清楚。