發(fā)表者：馬君 

支氣管哮喘( 簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺) 是兩種不同的疾病, 但在臨床實(shí)踐中要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺有時(shí)并非易事。而更為復(fù)雜的是哮喘與慢阻肺的并存問(wèn)題, 即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合征( asthma-COPD overlap syndrome,ACOS) 。

ACOS 臨床常見(jiàn), 但一直缺乏明晰的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn), 沒(méi)有相應(yīng)的治療建議可循。2014 年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議( GOLD) 更新版發(fā)布, 其中增加一章為ACOS( 簡(jiǎn)介) , 提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議( GINA) 科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合制定了有關(guān)ACOS 的指南, 將首先在GINA 更新版中正式全文發(fā)表。2014 年5 月GINA 更新版發(fā)布, 新增第5 章, 題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征( ACOS) 的診斷: GINA 和GOLD 的一個(gè)聯(lián)合項(xiàng)目”( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合指南) 。

該文件的制訂大多基于專(zhuān)家共識(shí), 而不是所謂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其目標(biāo)有3 個(gè): (1) 識(shí)別出具有慢性氣流受限疾病的患者；(2) 將哮喘從慢阻肺和ACOS 中鑒別出來(lái)；( 3) 決定初始治療和/ 或轉(zhuǎn)診的需要。以下就其主要內(nèi)容, 結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn), 對(duì)ACOS 的診治問(wèn)題做簡(jiǎn)要介紹和評(píng)述。

一、聯(lián)合指南的背景

在兒童和年青成人, 呼吸道癥狀的鑒別診斷與年長(zhǎng)成人是有區(qū)別的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心臟病、聲帶功能異常) 被除外, 在兒童最可能的慢性氣道疾病是哮喘。而在成人(通常是40 歲后) 慢阻肺變得更為常見(jiàn), 而且在這個(gè)年齡段, 具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺的鑒別也成為一個(gè)重要問(wèn)題。具有慢性氣道疾病癥狀的患者中, 部分病例同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的特征。對(duì)于這一類(lèi)別的慢性氣流受限, 以往并沒(méi)有普遍認(rèn)可的術(shù)語(yǔ)或定義特征。已有研究發(fā)現(xiàn), 同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的患者頻繁加重更常見(jiàn), 生活質(zhì)量更差,肺功能下降更快, 病死率更高, 醫(yī)療花費(fèi)更大。

在這些報(bào)道中, 根據(jù)采用的納入標(biāo)準(zhǔn)不同, 患者年齡、性別不同, 同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15% ～55% 之間；醫(yī)生診斷的哮喘和慢阻肺同時(shí)存在的患者占15% ～20%。

GINA 和GOLD 科學(xué)委員會(huì)指出, 聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法(措施) , 以用來(lái)區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊, 并提議采用ACOS這一術(shù)語(yǔ)。聯(lián)合指南將對(duì)ACOS 的特征進(jìn)行描述, 并提出診斷建議, 其中對(duì)哮喘和慢阻肺的特征予以同等權(quán)重。另外, 聯(lián)合指南還就ACOS的初步處理提出一個(gè)簡(jiǎn)便流程; 其主要目標(biāo)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

二、定義

對(duì)于ACOS的定義, 聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎(chǔ)上提出的一種對(duì)其臨床特征的描述(clinical description) , 見(jiàn)表1。表2 列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征, 顯示其在病史和檢查方面存在相似之處與不同之處。

三、呼吸癥狀患者的分步診斷

聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS 的診斷和鑒別診斷提出了一個(gè)分步進(jìn)行的方法(stepwiseapproach) , 共分為5 個(gè)步驟, 其中包括試驗(yàn)性治療。

第一步: 病人患有慢性氣道疾病嗎?

診斷這類(lèi)疾病的第一步是識(shí)別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險(xiǎn)或很可能罹患慢性氣道疾病的患者, 并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查和其他檢查( 如胸部X 線(xiàn)檢查、問(wèn)卷) 。

在臨床病史方面, 提示慢性氣道疾病的特征包括: (1) 慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息,或反復(fù)性急性下呼吸道感染; (2) 以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史; (3) 曾使用吸入藥物治療史;(4) 吸煙史; (5) 職業(yè)危害暴露史。

第二步: 成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合斷(syndromic diagnosis)

聯(lián)合指南提出, 考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度, 指南提出的診斷方法重點(diǎn)關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征( 表2a) 。

(1) 收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征: 通過(guò)仔細(xì)的病史采集, 包括年齡, 癥狀(特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性) , 既往史, 社會(huì)和職業(yè)危險(xiǎn)因素包括吸煙史, 既往診斷和治療以及對(duì)治療的反應(yīng), 可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表2b 中的小方框可用來(lái)識(shí)別與哮喘和/ 或慢阻肺最一致的特征( 劃勾) 。需要注意的是, 該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征, 而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。

(2) 比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目:從表2b 中計(jì)數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目, 如具備其中多個(gè)(3 個(gè)) 特征( 哮喘或慢阻肺) , 那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下, 一個(gè)準(zhǔn)確診斷的可能性就很大了。需要注意的是, 缺乏上述特征, 其預(yù)測(cè)價(jià)值是很低的, 并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個(gè)。例如, 變態(tài)反應(yīng)病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性, 但對(duì)于哮喘的診斷卻不是必需的, 因?yàn)榉亲儜B(tài)反應(yīng)性哮喘是公認(rèn)的哮喘表型; 而且變應(yīng)性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見(jiàn)的。當(dāng)某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時(shí), 就應(yīng)該考慮ACOS 的診斷。

(3) 考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性, 或是否具有兩者特征而提示ACOS。

第三步: 肺功能測(cè)定

肺功能測(cè)定可明確存在慢性氣流受限, 但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS 方面則價(jià)值有限( 表3) 。

呼氣峰流速( PEF) 測(cè)定盡管不能替代肺量計(jì),如果采用同一儀器反復(fù)測(cè)定1～2 周的話(huà), 可能因顯示過(guò)度的變異性而確診哮喘, 但PEF 正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標(biāo)的高度變異性也可見(jiàn)于ACOS。

在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后, 需要對(duì)上述“第二步”做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行回顧, 必要時(shí)進(jìn)行修訂。如表3 所示, 一次就診測(cè)量的肺功能對(duì)診斷并不都是確定性的, 其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮, 而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素(ICS) 和長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑(LABA) 會(huì)影響肺功能測(cè)量結(jié)果, 尤其是在進(jìn)行檢查前未停藥或停藥時(shí)間不長(zhǎng)的情況下。因此, 復(fù)查肺功能是必要的, 一是有助于確定診斷, 二是可以評(píng)估對(duì)初始治療的反應(yīng)性。

第四步: 開(kāi)始初始治療

面對(duì)ACOS這樣一個(gè)哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時(shí), “默認(rèn)措施( default position) ”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開(kāi)始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者, ICS 具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用; 對(duì)于這樣的患者, 即使看上去是“輕度”的癥狀( 與中度或重度慢阻肺的癥狀比較) , 也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

(1) 臨床綜合評(píng)估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大, 慎重的措施就是針對(duì)哮喘開(kāi)始治療, 直到進(jìn)一步檢查證實(shí)或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS( 根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量) , 可加用或繼續(xù)使用( 如果已經(jīng)使用)LABA。值得重視的是, 如果存在哮喘特征的話(huà), 不應(yīng)在未使用ICS的情況下使用LABA(即所謂LABA單一療法) 。

(2) 如果臨床綜合評(píng)估提示慢阻肺, 應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊? 單用或聯(lián)合) 對(duì)癥治療, 但不應(yīng)單獨(dú)使用ICS( 即ICS 單一療法) 。

(3) ACOS 的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議, 包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。

聯(lián)合指南指出, 對(duì)于大多數(shù)患者, 哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很好地實(shí)施。然而,GINA 和GOLD 都提出了相應(yīng)的條款, 建議在患者管理過(guò)程中適時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診; 這對(duì)于懷疑ACOS 的患者可能尤其重要。

第五步: 轉(zhuǎn)診進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性檢查(如果必要的話(huà))

患者出現(xiàn)以下情況, 通過(guò)轉(zhuǎn)診得到專(zhuān)家建議和進(jìn)一步的診斷評(píng)價(jià)是必要的。

(1) 治療后仍有持續(xù)性癥狀和/ 或急性加重。

(2) 存在診斷上的不確定性, 特別當(dāng)另外的診斷需要排除時(shí), 例如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。

( 3) 疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征, 則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診, 不需要等待對(duì)哮喘或慢阻肺進(jìn)行試驗(yàn)性治療。

( 4) 懷疑慢性氣道疾病, 但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。

( 5) 存在合并癥, 有可能影響氣道疾病的評(píng)估和管理。

( 6) 在哮喘、慢阻肺和ACOS 的管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題, 也應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

可用來(lái)鑒別哮喘和慢阻肺的專(zhuān)業(yè)性檢查見(jiàn)表4。

以上介紹了聯(lián)合指南中有關(guān)ACOS 的診治建議。但可以看出, ACOS 的治療建議尚不夠詳盡, 主要原因可能是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。迄今關(guān)于慢阻肺或哮喘的藥物臨床試驗(yàn)都不包括這種“不能明確是哮喘還是慢阻肺的病例”, 因此在關(guān)于ACOS 的治療文獻(xiàn)中也少有提及。

近來(lái)有學(xué)術(shù)團(tuán)體提出針對(duì)ACOS的經(jīng)驗(yàn)性或共識(shí)性治療意見(jiàn)。例如, 西班牙慢阻肺指南在其“基于臨床表型的治療建議”中, 提出“慢阻肺-哮喘重疊表型”的基礎(chǔ)治療是ICS 聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管舒張劑。兩年前筆者曾參考GINA和GOLD有關(guān)哮喘和慢阻肺的治療建議, 結(jié)合有關(guān)研究進(jìn)展, 提出了ACOS 的治療意見(jiàn)要點(diǎn)(表5) , 供同道商榷。

顯然, 盡管ACOS 的治療所用藥物與哮喘和慢阻肺相同, 但原則是不同的。例如, 就長(zhǎng)期治療而言, 慢阻肺患者可以單獨(dú)使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑(β2 受體激動(dòng)劑和/ 或抗膽堿藥) , 哮喘患者可以單獨(dú)使用ICS, 但ACOS 患者原則上應(yīng)采用ICS和長(zhǎng)效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療。需要說(shuō)明的是, 表5所列各項(xiàng)均為要點(diǎn), 不可能面面俱到。例如, 慢阻肺治療的近期目標(biāo)除了緩解癥狀, 當(dāng)然還包括改善生活質(zhì)量、減少急性加重等, 詳細(xì)內(nèi)容可參考指南原文。

（文章來(lái)源：中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(4):325-329）