1 抓住RH組織學(xué)變化的核心-免疫反應(yīng)這個(gè)本質(zhì)去認(rèn)識(shí)其變化規(guī)律 由于淋巴網(wǎng)狀組織是由多種免疫活性細(xì)胞（T、B淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及樹突細(xì)胞等）組成。當(dāng)受到抗原性刺激，導(dǎo)致不同程度的免疫增生反應(yīng)。這種反應(yīng)程度又因機(jī)體反應(yīng)性不同而有差異。加之淋巴網(wǎng)狀組織學(xué)結(jié)核與一般上皮、軟組織結(jié)構(gòu)不同，缺少基底膜等，宜為識(shí)別良惡性的指標(biāo)。因此RH組織學(xué)改變復(fù)雜多變，很容易產(chǎn)生以下情況：（1）不同程度的正常組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變異；（2）大細(xì)胞增多；（3）分裂像增多等假惡性征象，往往是造成誤診的重要原因。如果從免疫反應(yīng)這個(gè)本質(zhì)上理解分析這些改變，就可以看出機(jī)體增強(qiáng)免疫細(xì)胞加快增殖衍化，豁然數(shù)量上增多，淋巴結(jié)有被膜限制，致淋巴竇閉合，淋巴濾泡增生、大細(xì)胞增多及分裂像多見，當(dāng)細(xì)胞免疫為主則淋巴濾泡數(shù)量少。上述改變隨著抗原刺激的消除而復(fù)原。相反ML因其瘤細(xì)胞遺傳特性發(fā)生了變異，產(chǎn)生相對無限止的克隆性增生，不能逆轉(zhuǎn)正常。同時(shí)也失去了正常免疫功能。在上述認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出關(guān)于RH與ML鑒別診斷要點(diǎn)如下：
1.1以成熟漿細(xì)胞為標(biāo)志的B淋巴細(xì)胞衍化系列現(xiàn)象是RH的主要組織學(xué)改變特征，亦是RH與HNL組織學(xué)鑒別的有效指標(biāo)。其形態(tài)學(xué)要點(diǎn)是：（1）以小淋巴細(xì)胞為主的多種細(xì)胞成分組成，其中有大小、形態(tài)不一的T、B轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等。組織像繁雜，缺乏單一性；（2）不定量的成熟漿細(xì)胞散在上述背景中，這標(biāo)志著B淋巴細(xì)胞的體液免疫功能是正常的。相關(guān)連的T淋巴細(xì)胞免疫功能也是正常的，但缺乏形態(tài)學(xué)標(biāo)志。相反NHL是以某一型淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞相對單一性增生，不能產(chǎn)生衍化系列，更不能產(chǎn)生成熟漿細(xì)胞。當(dāng)然要注意在瘤區(qū)中與周邊殘留的正常淋巴組織中仍有類似RH的改變，出現(xiàn)漿細(xì)胞等。這是腫瘤宿主對腫瘤的免疫反應(yīng)。
1.2對假惡性征象的正確認(rèn)為：對NHL的組織學(xué)診斷，首要是抓住瘤細(xì)胞的克隆性增生，不可逆性，及對正常組織的侵蝕與破壞性等質(zhì)的改變。而淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)的改變是相隨而產(chǎn)生的。千萬不能把結(jié)構(gòu)的改變放在第一位，因?yàn)镽H均可有不同程度的組織結(jié)構(gòu)的改變（應(yīng)稱為紊亂）。RH的淋巴竇閉合，不能誤認(rèn)為結(jié)構(gòu)的破壞。用網(wǎng)狀纖維染色，可見到淋巴竇區(qū)網(wǎng)狀纖維集中現(xiàn)象。即使是部分淋巴竇可見，也不能確定是良或惡性。青壯年淋巴結(jié)、RH可以見到很多正常分裂象，其數(shù)量可達(dá)5個(gè)/HEP，比低、中度惡性淋巴瘤還多見。大的免疫母細(xì)胞及組織細(xì)胞在病毒性淋巴結(jié)病中最明顯，不是惡性變的指針。總之對組織學(xué)改變應(yīng)以質(zhì)的改變?yōu)橹?，綜合全面分析下診斷，千萬要防止主觀片面抓住某一表面現(xiàn)象，牽強(qiáng)符合，容易犯錯(cuò)誤。
1.3以免疫母細(xì)胞增生性淋巴結(jié)病與何杰金氏病的鑒別診斷，一般因病毒感染或病毒性疫苗注射后引起的淋巴結(jié)腫大，切片中在增生的小淋巴細(xì)胞中見到許多體積較大的免疫母細(xì)胞散在，單核、極少為雙核、核仁明顯。經(jīng)驗(yàn)不足者誤認(rèn)為R-S細(xì)胞，診斷何杰金氏病，淋巴細(xì)胞為主型及混合細(xì)胞型。鑒別要點(diǎn)是：（1）確切掌握R-S細(xì)胞的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，R-S細(xì)胞各型共有的是體積大，多數(shù)在25μm～60μm，而免疫母細(xì)胞的兩值比為1∶3左右。R-S細(xì)胞最大核仁同切片的紅細(xì)胞相近；（2）R-S細(xì)胞常是以診斷性R-S細(xì)胞為代表的多型R-S細(xì)胞系列細(xì)胞出現(xiàn)。目前已明確R-S細(xì)胞共分6型，其中L/H型→單核型→雙核（診斷性）型→多形型演變成系列現(xiàn)象，L/H型還可演變成腔隙型、固縮型。某一型何杰金氏病以某一類型R-S細(xì)胞為主，伴有其他相關(guān)類型的出現(xiàn)，這是很重要的診斷依
據(jù)。則免疫母細(xì)胞增生，常是單一型，大小形態(tài)十分相似。完全單一類型R-S細(xì)胞的何杰金氏病是十分少見的；（3）何杰金氏病常表現(xiàn)免疫反應(yīng)低下，除濾泡間何杰金氏病以外，其他各型很難見到有淋巴濾泡增生等現(xiàn)象。而免疫母細(xì)胞增生性淋巴結(jié)病常有淋巴濾泡增生等免疫反應(yīng)旺盛的現(xiàn)象。
1.4病史的參考作用
RH病變往往有特定的病史，有時(shí)在鑒別良、惡性起很重要的作用。例如淋巴結(jié)時(shí)大時(shí)小，先發(fā)熱后淋巴結(jié)腫大，近期有病毒感染，疫苗注射史，附近有慢性感染灶，脫屑性皮膚病等。而淋巴瘤則淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，先腫大后有低熱，無明確原因的無痛性淋巴結(jié)腫大。特別在缺少典型的組織學(xué)改變時(shí)更應(yīng)重視病史有參考。作者認(rèn)為病理工作者應(yīng)勤于走出診斷室或請病人到診斷室親自詢問病史，檢查病人，對正確的診斷十分有益。
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