服桂枝湯 或下之 仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛 翕翕發(fā)熱 無汗 心下滿 微痛 小便不利者 桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
病人癥狀很像桂枝湯證，服了桂枝湯卻不見效，又用了攻下的方法。用下法可能是出現(xiàn)了一些類似于里實(shí)證的指征，如后面提到的心下滿微痛。通常來說，發(fā)現(xiàn)解表不見效之后，再用下法試一試是一般人常見的想法，“表解乃可攻里嘛”。但病人仍有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱等類似桂枝湯證的表現(xiàn)?！盁o汗”見于表水郁滯，腠理不開的麻黃湯證，但也偶見于桂枝湯證。病還像桂枝湯證，用了桂枝湯不見效，再用了下法，桂枝湯證還在。為什么呢？因?yàn)橐婚_始以為是桂枝湯時，其實(shí)就有兩個不起眼但很重要的癥狀“心下滿微痛，小便不利”，說明這其實(shí)是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯證。
此條到底是取芍藥還是去桂枝，歷代爭議很多。在宋本《傷寒論》是去桂枝，但后人包括《醫(yī)宗金鑒》及吉益南涯多有主張去芍藥者，但主張去芍藥的多是基于自身的醫(yī)學(xué)理解，多無原文或考證依據(jù)。
主張去芍藥的，一是認(rèn)為病人仍有“翕翕發(fā)熱，頭痛”等桂枝湯證的表現(xiàn)，還應(yīng)該解表所以不應(yīng)該去桂枝。二是如《醫(yī)宗金鑒》，仍拘泥于“胸滿去芍藥”的思路，認(rèn)為心下滿也與此類似，而應(yīng)該去芍藥。
我個人的主張還是去桂枝：
第一、病人已經(jīng)因?yàn)轭愃乒鹬C服了桂枝湯而無效，而且又用了下法也容易使表邪入里。無論如何，此時再拘泥于“頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗”屬于表證似乎一開始就和張仲景的本意弄擰了。
第二、把“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”的胸滿，套到這里的“心下滿微痛”上也甚是無理。桂枝去芍藥湯證，是表證仍在，胸陽受損，絕無里證。此時胸滿是因?yàn)樾仃栃l(fā)無力所致，而非有里實(shí)證，所以去芍藥以專桂枝宣發(fā)胸中陽氣之力以解表。而本條用桂枝湯不效則說明無表證，心下滿微痛從方中加茯苓白術(shù)湯來看正是心下有水停，可能與下后傷脾陽而胃中水液不化所致。所以正應(yīng)該去桂枝以防陽氣腹中之陽氣趨表，還用芍藥以引陽氣入腹中并通血脈而助方中之生姜、茯苓、白術(shù)以散心下之水，以治心下滿微痛。
第三、事實(shí)上，本方是一個由陽證的五苓散證向陰證的真武湯證演變過程中的一個方子，我們把這三個方子對比一下：
由此可見，三方從癥狀上的區(qū)別是不大的，都可以有類似表證和發(fā)熱的表現(xiàn)，都可以由心下滿痛的表現(xiàn)，也都有小便不利的表現(xiàn)，所以三方的區(qū)別不在癥狀上，而在陰陽上。五苓散為陽，故無附子而有桂枝，真武湯為陰，故有附子而無桂枝，桂枝去桂加苓術(shù)湯處于二者的轉(zhuǎn)化階段，所以既無桂枝又無附子，但有甘草、大棗和營。
盡管都有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿微痛，小便不利，如果是純陰證就是真武湯證，如果純陽證則是五苓散證，如果是陽證往陰證轉(zhuǎn)化的中間階段就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
《醫(yī)宗金鑒》沒有理解到它深層的意思就認(rèn)為桂枝去桂加苓術(shù)湯應(yīng)該是去芍藥而不是去桂枝，還說心下滿不適合用芍藥之酸，但事實(shí)上心下滿微痛，小便不利都是可以用芍藥的，芍藥可以利水和營止痛，真武湯用芍藥、桂枝加芍藥湯用芍藥都有腹?jié)M痛的表現(xiàn)，怎么能說腹?jié)M就不能用呢？但需要注意的是，如果是偏虛寒的情況，用芍藥和營利水止痛時，必須有足夠扶陽溫散的藥物為前提，否則會影響陽氣之宣通。
吉益南涯說“頭項(xiàng)強(qiáng)痛非主癥，故服桂枝湯不解?；螂m下之，以有外證仍不解，是以小便不利，水氣積滯，不能外發(fā)也”。因?yàn)轭^項(xiàng)強(qiáng)痛非主癥，是說這里的頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗等是心下有水（心下的滿微痛）阻滯氣機(jī)以后的繼發(fā)反應(yīng)，不能代表根本病機(jī)，所以說“非主癥”。有桂枝湯證，服了桂枝湯以后桂枝湯證不解，還是在下之后，這就充分說明了表部的問題并非疾病真實(shí)所在的部位。
我們要明白，人體的彈性自適應(yīng)系統(tǒng)是一個整體，局部的阻塞會影響整體，整體的阻塞會影響局部，此處的阻塞會表現(xiàn)在彼處，彼處的阻塞同樣會表現(xiàn)在此處。
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