“今天一天就沒(méi)歇，一直剖啊剖。”一名中年女醫(yī)生走進(jìn)電梯，難掩疲倦神色，向電梯管理員抱怨著，“晚上還有一個(gè)。”

　　她剛剛從北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科手術(shù)室出來(lái)。1月19日一整天，好幾個(gè)小寶寶在這里通過(guò)“剖腹產(chǎn)”的方式來(lái)到世上。

　　按理說(shuō)，剖腹產(chǎn)乃不得已而為之。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教授楊慧霞反復(fù)向本刊記者強(qiáng)調(diào)，剖腹產(chǎn)本是應(yīng)對(duì)難產(chǎn)的一種醫(yī)學(xué)手段，不能代替自然的陰道分娩。

　　但在現(xiàn)實(shí)中，其應(yīng)用已經(jīng)遠(yuǎn)超過(guò)理論的界限。國(guó)際知名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》1月12日在其網(wǎng)站提前發(fā)表的一份研究報(bào)告顯示，中國(guó)剖腹產(chǎn)率高達(dá)46.2％，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上。

　　剖腹產(chǎn)率飆升，給母親和孩子帶來(lái)了不必要的健康風(fēng)險(xiǎn)。本刊記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，剖腹產(chǎn)率畸高的背后，除了所謂的“孕產(chǎn)婦個(gè)人意識(shí)”，更有深層次、與當(dāng)前醫(yī)改密切相關(guān)的制度原因。

剖腹產(chǎn)率扶搖直上

　　發(fā)表在《柳葉刀》的最新研究成果，是世界衛(wèi)生組織全球孕產(chǎn)婦健康調(diào)查的一部分。中國(guó)北京、浙江、云南三地約20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1.45萬(wàn)名產(chǎn)婦參與其中。

　　結(jié)果顯示，參與調(diào)查的九個(gè)亞洲國(guó)家，平均剖腹產(chǎn)率為27.3％，高于世界衛(wèi)生組織建議的上限15％；中國(guó)以46.2％高居榜首。

　　實(shí)際情況或許比世界衛(wèi)生組織調(diào)查出的結(jié)果更加糟糕。北京大學(xué)第一醫(yī)院楊慧霞認(rèn)為，46.2％的比例可能“比較保守”。美國(guó)《婦產(chǎn)科學(xué)》雜志2008年的一份報(bào)告指出，浙江省嘉興市2002年至2004年的剖腹產(chǎn)率一度接近90％。上海交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科主任徐先明估計(jì)，上海這樣的大城市剖腹產(chǎn)率可能達(dá)到60％。在武漢市的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（下稱(chēng)同濟(jì)醫(yī)院）婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師馮玲的統(tǒng)計(jì)顯示，該院2004年剖腹產(chǎn)率達(dá)64.7％。

　　農(nóng)村女性剖腹產(chǎn)的比例也直追城市女性。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心郭素芳等人一項(xiàng)覆蓋30個(gè)縣、7000余名女性的調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村的剖腹產(chǎn)率，從20世紀(jì)70年代的0.4％，上升到2001年至2003年間的15.3％。

　　剖腹產(chǎn)在一定程度上可以降低新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)剖腹產(chǎn)率上到一定“平臺(tái)”后，這個(gè)優(yōu)勢(shì)便難以繼續(xù)奏效。例如，從1995年到2004年，同濟(jì)醫(yī)院剖腹產(chǎn)率上升了20個(gè)百分點(diǎn)，但同期新生兒死亡率僅下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)。

　　剖腹產(chǎn)“風(fēng)尚”的流行，首先得益于技術(shù)的進(jìn)步。有數(shù)十年從業(yè)實(shí)踐的北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教授董悅回憶說(shuō)，20世紀(jì)60年代時(shí)，一例剖腹產(chǎn)手術(shù)可能要做一個(gè)上午。到了20世紀(jì)90年代初，一種源自以色列的新式剖腹產(chǎn)術(shù)開(kāi)始在世界范圍內(nèi)普及。1996年，北京大學(xué)第一醫(yī)院還邀請(qǐng)?jiān)撌中g(shù)的首創(chuàng)者前來(lái)進(jìn)行示范。隨后，新式剖宮術(shù)在中國(guó)迅速推廣，剖腹產(chǎn)逐漸從應(yīng)對(duì)難產(chǎn)的技術(shù)，變?yōu)榭呻S意選擇的分娩手段。

被忽視的風(fēng)險(xiǎn)

　　在很多人心目中，剖宮術(shù)被認(rèn)為是一種無(wú)痛、短程、安全、可控的生育方式。因此，一些孕產(chǎn)婦主動(dòng)要求采用剖腹產(chǎn)。郭素芳等人的調(diào)查顯示，2001年至2003年的剖腹產(chǎn)案例中，近一半是孕產(chǎn)婦主動(dòng)提出要求。

　　計(jì)劃生育政策在其中作用頗大。一方面，父母對(duì)獨(dú)生子女倍加珍視，惟恐其在陰道分娩過(guò)程中受到損傷。同濟(jì)醫(yī)院的馮玲告訴本刊記者，有些家屬一聽(tīng)要使用吸引器、產(chǎn)鉗來(lái)助產(chǎn)，立刻就搖頭。另一方面，由于只生一胎，大部分產(chǎn)婦并不擔(dān)心再次生育時(shí)還要再挨一刀。

　　醫(yī)生往往愿意遵從孕產(chǎn)婦的要求。在參加了世界衛(wèi)生組織調(diào)查的北京平谷醫(yī)院，本刊記者詢(xún)問(wèn)一位產(chǎn)科護(hù)士，是否可以由產(chǎn)婦自己選擇采用剖腹產(chǎn)。護(hù)士表示，只要在《知情同意書(shū)》上簽字即可。

　　更有甚者，還有些孕產(chǎn)婦家庭希望能通過(guò)剖腹產(chǎn)決定孩子的生日。馮玲表示，有些家屬甚至已經(jīng)算好時(shí)辰，“這不是個(gè)案，而是占了一定比例。”

　　楊慧霞認(rèn)為，這種現(xiàn)象表明，剖腹產(chǎn)的潛在健康風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有被很好地認(rèn)識(shí)。

　　對(duì)產(chǎn)婦而言，剖腹產(chǎn)容易導(dǎo)致出血，一般平均500毫升，與陰道分娩相比可謂成倍增加。楊慧霞還說(shuō)，由于剖腹產(chǎn)手術(shù)在子宮上遺留疤痕，女性再次妊娠時(shí)會(huì)增加胎盤(pán)前置等諸多風(fēng)險(xiǎn)。

　　湖南省婦幼保健院的一項(xiàng)調(diào)查則顯示，2006年10月至2007年9月這一年間，湖南省有76例剖腹產(chǎn)孕婦死亡，其中15例即為疤痕子宮再次剖腹產(chǎn)。

　　根據(jù)中外醫(yī)學(xué)界的報(bào)告，剖腹產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)還包括：感染、輸尿管損傷、腸道損傷、子宮切口撕裂、子宮切除、靜脈血栓、子宮內(nèi)膜異位癥等等。

　　剖腹產(chǎn)對(duì)新生兒同樣有不良影響。楊慧霞表示，陰道分娩的新生兒，可以在分娩的過(guò)程中逐漸接觸外界環(huán)境的正常菌群，幫助自己建立免疫屏障；剖腹產(chǎn)則會(huì)使新生兒一下子暴露在外界環(huán)境中，不利于免疫屏障的建立。

　　不僅如此，產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)之后需使用抗生素，而抗生素會(huì)隨奶汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)。由于缺少自然分娩中胸腹腔被產(chǎn)道擠壓的過(guò)程，新生兒呼吸道內(nèi)的液體也不易排出，增加發(fā)生濕肺的機(jī)會(huì)。

　　有人認(rèn)為，剖腹產(chǎn)的孩子大腦和身體各部協(xié)調(diào)容易出現(xiàn)障礙，容易患上孤獨(dú)癥等。但楊慧霞強(qiáng)調(diào)，目前還沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的大樣本研究來(lái)驗(yàn)證這種推測(cè)。

　　剖腹產(chǎn)率居高不下，還減少了年輕醫(yī)生實(shí)踐陰道分娩的機(jī)會(huì)。楊慧霞舉例，一個(gè)孕婦懷了雙胞胎，希望陰道分娩，但是出現(xiàn)胎兒缺氧，需要助產(chǎn)，這就需要有經(jīng)驗(yàn)的大夫。可是，如果年輕醫(yī)生的時(shí)間都用來(lái)進(jìn)行剖腹產(chǎn)了，有經(jīng)驗(yàn)的大夫又從何而來(lái)呢？

　　“剖腹產(chǎn)是一個(gè)不完美的妊娠結(jié)局。每當(dāng)看到女士腹部的疤痕，我就有一種做錯(cuò)事的愧疚感。”一位醫(yī)生在“中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)”這樣留言。

為何選擇剖腹產(chǎn)

　　實(shí)際上，衛(wèi)生行政主管部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到剖腹產(chǎn)率畸高的巨大風(fēng)險(xiǎn)。天津市就要求其一級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖腹產(chǎn)率控制在40％以?xún)?nèi)，二級(jí)和三級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)則分別控制在50％和60％以?xún)?nèi)。

　　天津市的目標(biāo)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出世界衛(wèi)生組織的建議值，即便如此，也很難實(shí)現(xiàn)。天津市衛(wèi)生局1月18日公布的數(shù)據(jù)顯示，2009年該市一級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際剖腹產(chǎn)率為65.6％，二級(jí)為66.9％，三級(jí)為73.8％，無(wú)一達(dá)標(biāo)。而天津市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的“旗艦”——中心婦產(chǎn)科醫(yī)院更是高達(dá)79.6％。

　　世界衛(wèi)生組織全球孕產(chǎn)婦健康調(diào)查組強(qiáng)調(diào)，只有存在醫(yī)學(xué)指征時(shí)才能實(shí)行剖腹產(chǎn)。但該項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)約有四分之一的剖腹產(chǎn)并無(wú)相應(yīng)指征。即使扣除這部分剖腹產(chǎn)案例，中國(guó)有醫(yī)學(xué)指征的剖腹產(chǎn)率也高達(dá)約35％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織15％的建議值。

　　楊慧霞一語(yǔ)點(diǎn)破其中關(guān)鍵：一旦醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)指征的判斷有所放松，便會(huì)產(chǎn)生大量符合指征的孕產(chǎn)婦。例如，胎兒窘迫是剖腹產(chǎn)指征之一，但如果醫(yī)生診斷得太寬松，胎心稍微有一點(diǎn)不好，便認(rèn)為符合剖腹產(chǎn)指征，指征的約束力便會(huì)大大降低。

　　北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師、“中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)”創(chuàng)建人龔曉明也認(rèn)為，很多產(chǎn)科醫(yī)生出現(xiàn)了刻意尋找醫(yī)學(xué)指征的傾向。例如，“珍貴兒”是剖腹產(chǎn)的指征之一，“可是你說(shuō)誰(shuí)家孩子不珍貴？”

　　當(dāng)然，醫(yī)生也有不少苦衷。北京衛(wèi)生法研究會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，過(guò)去五年中受理了近6000例醫(yī)療糾紛調(diào)解，其中產(chǎn)科糾紛約450例，占8.6％，排名第三。龔曉明說(shuō)，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，產(chǎn)科又是醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室，導(dǎo)致一些醫(yī)生不得不小心從事，為避免讓喜事變壞事，甚至?xí)蛟挟a(chǎn)婦推薦剖腹產(chǎn)，“否則一旦出事，就麻煩了。”

　　畢竟，陰道分娩中，不可預(yù)測(cè)的意外情況也很多，如窒息、產(chǎn)傷，而且這些意外情況在深更半夜時(shí)也可能發(fā)生。對(duì)于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)本就不多的年輕醫(yī)生而言，這更意味著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。用龔曉明的話來(lái)說(shuō)，醫(yī)生們“越來(lái)越怕陰道分娩”。

　　另一個(gè)因素則是經(jīng)濟(jì)考慮。以北京為例，陰道分娩從臨產(chǎn)到生產(chǎn)，平均要10個(gè)小時(shí)，醫(yī)院僅收費(fèi)約2000元，其中醫(yī)生的人工費(fèi)用僅約200元；而剖腹產(chǎn)45分鐘即可完成，收費(fèi)約5000元，其中醫(yī)生人工約700元。顯然，剖腹產(chǎn)更符合醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)效益。何況，一旦孕產(chǎn)婦上了手術(shù)臺(tái)，有些家屬便會(huì)送上紅包，這也間接驅(qū)使醫(yī)生推薦剖腹產(chǎn)。

　　其實(shí)，很多孕產(chǎn)婦對(duì)“一朝分娩”痛苦的擔(dān)心，可以通過(guò)產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛技術(shù)來(lái)解決。但龔曉明表示，由于政府規(guī)定一次麻醉收費(fèi)不到100元，麻醉醫(yī)師卻要長(zhǎng)時(shí)間守護(hù)陰道分娩，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科醫(yī)生并不愿意開(kāi)展這項(xiàng)服務(wù)。

　　所有這些正是當(dāng)前公立醫(yī)院的弊端所在。一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入還不足公立醫(yī)院總收入的10％，公立醫(yī)院不得不“自食其力”賺取補(bǔ)償，那些經(jīng)濟(jì)效益有限的服務(wù)便會(huì)受到冷落；另一方面，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制又把醫(yī)療服務(wù)限制在較低的價(jià)格水平，扭曲了醫(yī)療服務(wù)的供需關(guān)系，難以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員采用適宜的醫(yī)療方案。

　　此消彼長(zhǎng)，醫(yī)生們也就“越來(lái)越怕陰道分娩”。而隨著衛(wèi)生行政部門(mén)推動(dòng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，再加上農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)條件的改善，農(nóng)村地區(qū)剖腹產(chǎn)率的上升也就不難想象了。

　　楊慧霞強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)科普宣傳，讓大眾了解剖腹產(chǎn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院也應(yīng)重視無(wú)痛分娩技術(shù)的應(yīng)用，以減輕孕產(chǎn)婦選擇陰道分娩的心理壓力。

　　龔曉明則指出，改革婦產(chǎn)科的付費(fèi)機(jī)制，采用按人頭包干的方法，確定一個(gè)人群中孕婦生產(chǎn)需要支付的固定金額，然后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)孕婦人數(shù)支付給醫(yī)院，便可以形成合理的激勵(lì)，抑制不必要的剖腹產(chǎn)。

　　鄭丹對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)