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運用《傷寒論》深入學(xué)習(xí)的理法方藥

2013.02.23

《傷寒論》是張仲景從長期臨床實踐中總結(jié)而來的，所以論中所述各種病證大都在臨床上得到印證，有的病例從病因、病位、病機到脈證表現(xiàn)都甚切合原原文內(nèi)容；有的雖病因、病程與原文不一致，但病機證候卻與原條文有所述相同。在這種情況下應(yīng)該與原條文相對照，據(jù)其脈證表現(xiàn)分析其屬于某經(jīng)的某種證候，然后依據(jù)原文所提出的治法方藥放膽用之，堅信勿疑，多可獲預(yù)期良效。例如我們在臨證中可遇到比典型的太陽病桂枝湯證、麻黃湯證、麻杏石甘湯證、小青龍湯證、半夏瀉心湯證；陽明病的白虎湯證、三承氣湯證；少陽病的小柴胡湯證；太陽病的理中湯證；少陽病的四逆湯證、黃連阿膠湯證；厥陰病的當歸四逆湯證、四逆散證等。只要辨證確當，投予相應(yīng)的經(jīng)方，往往屢用屢效。我們還可以從宋許叔微《傷寒九十論》，后世有關(guān)醫(yī)家得到這臨床驗案。

病情復(fù)雜或不典型時，應(yīng)注重抓住主證的辨別與對照：疾病在臨床上的表現(xiàn)，往往繁簡不一，差另萬千，其與《傷寒論》所述各經(jīng)的典型證候完全符合者有之，不完全符合者亦不少。遇此情況，我們在診治時應(yīng)注重于抓主證候的辨別與對照，只要其主證與論中有關(guān)證候的相符，則就可作出相應(yīng)的診斷，在治療大法上即可相同。所謂主證即是指一組能夠反映和代表某證候病情病機的證狀及脈舌，不能僅是一個單一的證狀。在這方面張仲景他本人也早有體會和認識，如《傷寒論》103條：“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必釋具?！本褪轻槍@種臨床實際情況提出的。據(jù)編者體會，此條告訴我們在診斷少陽病時不一定要“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食”等完全具備，而只要有口苦、往來寒熱、胸脅苦滿、喜嘔等主證之一，再加之脈弦就可用小柴胡湯施治。通過對《傷寒論》原條文的仔細分析歸納，可以發(fā)現(xiàn)其他一些證候亦各有其主證，如太陽中風(fēng)證的發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩；傷寒證的惡寒、體痛、無汗、脈浮；陽明府證的腹?jié)M、便秘、溏垢、潮熱、偶然汗出；少陰寒化證的脈躲細，但欲寐，手足厥冷等。只要其主證已備，即可作出相應(yīng)的診治。不過我們在抓主證的辨別時，還應(yīng)注意以下三個問題。

（1）主證與副證的關(guān)系：在同一病情病機的基礎(chǔ)上，除表現(xiàn)出主要脈證以外，往往還可見到一些次要證狀稱為副證。如太陽中風(fēng)證的鼻鳴干嘔；傷寒證的嘔逆和喘；少陰寒化證的心煩、欲吐不吐、口渴（參見282條）等。它們都是居于從屬地位的證狀，其或有或無均不影響對主證的辨別與施治。

（2）主證與兼證問題：兼證與副證不同，它是在主證的基礎(chǔ)上夾雜有其他內(nèi)在因素而出現(xiàn)的兼見證候，如太陽中風(fēng)證兼邪入經(jīng)輸?shù)摹绊棻硰妿讕住保▍⒁姷?4條）；少陰虛寒證但欲寐，脈沉微細，兼見發(fā)熱等太陽表證（參見301條）等。這種兼證就必須在治療上予以兼顧，前者宜桂枝湯加葛根解肌祛風(fēng)兼利經(jīng)輸；后者用麻黃附子細辛湯溫經(jīng)扶陽發(fā)汗解表，才能收到良好效果。我們臨證如遇到《傷寒論》中未載的兼證，亦可以此類推，選用經(jīng)方，適當靈活化裁。

（3）主證與成因的問題：《傷寒論》中有不少的證候都是由誤治和失治而來的，但我們在臨床上常遇到許多證候與《傷寒論》條文中所述的脈證特點點基本一致，但其成因與條文不符，有的就根本不是外感病而屬于雜病。例如，桂枝加附子湯證、苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證、瀉心湯證、麻杏石甘湯證、厚樸生姜半夏甘草人參湯證、炙甘草湯證等多是如此。

遇到這種情況，不應(yīng)拘于成因之相符與否，只要其主要脈證相符，即可使用相應(yīng)的經(jīng)方給予治療而獲效果。

緊抓病機，詳辨異同：《傷寒論》既重視一方多用，異病同治，又注重一證多方，同病異治。異病同治主要是證候雖不同而總的病機卻一致，故治療可以相同。例如論中的桂枝湯，既可以用太陽中風(fēng)證，又可以用于衛(wèi)氣虛弱不能與營氣諧和的自汗出證，還可以用于太陽表證誤治和失治后營衛(wèi)已弱而表邪未解者。這三種病證雖各有不同，但棒營衛(wèi)失和則是其共有的病機特點，桂枝湯具有滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)的作用，故可以概治上述各證。

又如四逆湯是少陰溫經(jīng)回陽的首方，用以主治少陰寒化證，但論中又把它作為治太陰中焦虛寒的要方（參見277條），兩者病位不同，一屬于少陰心腎，一屬于太陰脾，但均屬于陽虛寒盛，四逆湯對少陰有直接作用，對太陰是通過溫心腎達到曖土的作用，當然干姜、炙甘草亦有溫中作用，所以可以異病同治。后世在此啟發(fā)下，從分析病機和效用入手，大大地擴大《傷寒論》經(jīng)方的應(yīng)用范圍。例如將桂枝湯應(yīng)用于虛瘧、虛利、虛損、蕁麻疹等；四逆湯應(yīng)用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、休克等。近代還把麻杏石甘湯用于治療支氣管炎、哮喘、百日咳、肺炎、副鼻竇炎、遺尿癥等屬于肺熱郁迫所致者。我們應(yīng)該根據(jù)這一理法原則，隅一反三，應(yīng)用《傷寒論》的經(jīng)方治療更多的病證。

同病異治是因為外在的證候雖相似，而其內(nèi)在的病機不一致，所以治療各異。本論這樣的例證也不少。例如同屬心下痞滿之證，因其形成的病因病機有里熱郁結(jié)、寒執(zhí)互結(jié)、水飲停蓄、胃虛氣逆、濁陰之氣凝結(jié)的不同，其相應(yīng)的其他脈證有別，故其所用方藥有大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、五苓散、旋復(fù)代赭石湯、桂枝人參湯之各異。其次如厥逆證、本來就有不同病因病機引起的蛔厥、臟厥、血虛寒郁經(jīng)脈、寒犯肝胃、陽為陰阻、熱厥等六種證型，再加上與冷結(jié)下焦、水飲內(nèi)停、痰實致厥、亡血厥逆等四種屬于雜病引起的厥逆作類證鑒別，共有十種證型之多，治療也各不相同。這說明《傷寒論》的辨證論治并非簡單地針對癥狀去治療法，而是非常注重透過臨床表現(xiàn)，探求疾病內(nèi)在本質(zhì)去處置的治病求本之法，對于臨床有很重要的指導(dǎo)意義。如在臨床上曾有兩例大葉性肺炎病人，在某醫(yī)院均經(jīng)X線片及有關(guān)檢驗確診，醫(yī)院給予青霉素、紅霉素等抗菌素治療數(shù)天效不顯。轉(zhuǎn)來我診所用中藥治療，通過診察辨證，其中一例男性病人發(fā)熱、汗出、不惡寒、咳嗽、痰粘稠不利、胸痛、氣短，脈細滑，舌紅，苔略腐膩。癥屬于痰熱阻肺，給予麻杏石甘湯合瀉白散化裁；另一例女性病人，發(fā)低熱、自感惡寒、背部尤甚、頭昏、身困、鼻塞清涕、咳嗽、咯稀白痰。脈浮弦，舌苔白潤。一派寒飲犯肺之象，毫無半點里熱，故給予小青龍湯原方。兩人均十日左右完全治愈。此兩例病人不論從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷或中醫(yī)診斷都屬同病，但其內(nèi)在病機寒熱各異，大相徑庭，針對病機采用不同的方藥施治都會收到良好療效。

師其法而不泥其法，用其方而不拘其方：

《傷寒論》所建立起來的六經(jīng)辨證大法、治療原則，以及方藥、針灸等的運用經(jīng)驗，在祖國醫(yī)學(xué)的歷史進程中，確實曾起到承先啟后的作用，值得后世和我們學(xué)習(xí)與遵循。但是也應(yīng)該看到中醫(yī)學(xué)術(shù)是不斷地通過客觀實踐去發(fā)展和提高的，后世及近代對《傷寒論》的理法方藥也曾有過不少的補充和發(fā)揮。例如明、清時期興起的溫病學(xué)說，創(chuàng)立三焦和衛(wèi)氣營血辨證，充了《傷寒論》在溫?zé)嵝酝飧胁”孀C論治方面的不足之處，同時在治法和方藥上都有較大的發(fā)展，實足以為《傷寒論》之羽翼。在一些具體的治療和方藥方面，后世及近代也有不少補充和改進。如對婦人熱血入室的證治僅提出刺期門和小柴胡湯二法，而后世及近代醫(yī)家均多主張加用活血化瘀之品及應(yīng)根據(jù)病人脈證表現(xiàn)的不同隨證選用主方，不宜局限于小柴胡湯一方。《沈氏女科箋正》還載有用白虎湯加味治愈經(jīng)小柴胡湯治療未效的熱血入室證。在方劑方面，后世醫(yī)家基于承氣湯只能攻邪不能顧正，對正虛不能運藥，無水難以行舟的邪實正虛的腑實證用之不宜，乃增補氣養(yǎng)備血及滋陰增液之品組成黃龍湯和增液承氣湯等?！稖夭l辨》將本論的炙甘草湯去參、桂、姜、棗，加白芍，改為加減復(fù)脈湯，并進而演變?yōu)橐患?、二甲、三甲?fù)脈湯及大定風(fēng)珠等方，用于溫病熱入少陰、厥陰及陰虛動風(fēng)之證而有顯效。近代將大陷胸湯加桃仁、赤芍、土牛膝、川樸、木香、去芒硝，名甘遂通結(jié)湯，用于腸腔積水較多的重型腸梗阻的治療；仿效三物白散及備急丸用巴豆為散治療腸腑寒凝，正氣較盛的腸梗阻；取四逆加人參的人參、附子兩味主藥制成針劑；由上海中藥二廠制成針劑（參附注射液、人參、附子各等量，每毫升含生藥0.5克），用于治療休克等，都給我們以很好的啟示。說明我們應(yīng)師古而不泥古，對于《傷寒論》既要師承其法，應(yīng)用其方，只有這樣才能發(fā)揮其古為今用的作用，提示在臨床療效上具有甚為重要的意義。

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