糖 尿病 動(dòng) 眼神經(jīng) 麻痹 是糖尿 病 主要 的眼部并 發(fā)癥之一 ， 是糖尿病引起顱神經(jīng)病變所致， 臨床上發(fā)病率不高， 主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、 眼干、 眼澀等 。其發(fā)病機(jī)制 尚不明確 ， 一般認(rèn) 為與糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的微小血管阻塞有關(guān) 。眼肌麻痹與糖尿病病程 及嚴(yán) 重程 度無(wú) 明顯 相關(guān) ， 但 隨著年齡 的增 長(zhǎng) ，其發(fā)生率明顯增加 ， 最常累及的是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng) ， 糖尿病引起 的眼肌麻痹 可反復(fù)發(fā)作 。本病可發(fā) 生在 糖尿病 前 或 與糖 尿 病 同時(shí) 發(fā) 生 ， 其 與糖 尿
病病程長(zhǎng)短以及血糖水平無(wú) 明顯聯(lián)系 ， 多見(jiàn)單側(cè)受累。主要表現(xiàn)為突發(fā)復(fù)視現(xiàn)象 、 單側(cè)眼外肌麻痹、 眼
瞼下 垂 ， 但 瞳孔 直接 或 間接對(duì)光 反應(yīng) 正 常 ， 有 時(shí)伴有同側(cè)額部疼 痛， 但程度 較輕 ， MR I 檢查 未見(jiàn)異常 。
當(dāng)前西醫(yī)治療糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 的方法主要是控制血糖、 改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 。中醫(yī)認(rèn)為此病是 由于肝脾腎不足 ， 或?yàn)橹袣獠蛔?， 或?yàn)楦螝庥魷?，心肝火旺， 夾瘀夾痰引起， 治療上多用溫補(bǔ)脾 腎、 補(bǔ)中益氣 ， 針 藥并舉 。仝 小林認(rèn) 為 此病屬 于 糖尿 病“ 損” 的范疇 ， 主要是 由于脾癉病 程 日久 ， 肝 腎虧虛 ， 氣 血不 足 ， 風(fēng) 邪 夾痰 乘 虛 上 泛 ， 痰 濁瘀 血 痹 阻 血脈 ， 瘀 血 阻 絡(luò) ， 絡(luò)脈 不 通 ， 胞 瞼失 養(yǎng) 而 引起 ?，F(xiàn) 以一
則病案為例詳釋其辨證思路。
張某 ， 男 ， 64 歲 ， 2013 年 2 月 25 日初 診 。患者因血糖升高伴眼底病變 7 年余 ， 眼瞼下垂加重 1 個(gè)月余來(lái)診 ?，F(xiàn)病史 ： 患者于 2006 年 因視物模糊、 復(fù)視、 眼瞼下垂， 于 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖 9 mmol／ L ，檢查眼底示 雙眼糖 尿病視 網(wǎng)膜病 變 ， 曾服 格列
特 、 阿卡波糖治療 。近 1個(gè)月眼瞼下垂復(fù)發(fā)并加重。
刻 下癥 見(jiàn) ： 眼瞼 下垂 ， 復(fù)視 ， 視物 模糊 ， 眼干 ， 多飲 ， 易饑 ， 心煩， 胸 悶， 烘 熱盜 汗， 睡 眠差， 大便干 ， 每 日 1次 ， 夜尿 1 次。舌苔 白厚腐膩 ， 脈細(xì)弦數(shù) ， 尺弱。既
往史 ： 高血壓病 3O年 。檢查 ： 2013 年 1 月 30 日空腹 血 糖 9． 32 mmol／ L ， 餐 后 2 h 血糖 17． 2 mmol／ L 。心電圖示 ： 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。眼底檢查示 ： 左
眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 ， 雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變 ?，F(xiàn)用藥 ：格列 齊特 160 mg， 每 日 1 次 ； 阿 卡波 糖 50 mg， 每 日
3 次； 苯磺酸氨氯地平片 7 mg， 每 日 1 次； 雷尼替丁0． 15 g ， 每 日2 次 ； 維生素 B 10 mg， 每 日3 次 。西醫(yī)診斷 ： 2 型糖尿病 ； 糖尿病 動(dòng)眼神 經(jīng)麻痹 。中醫(yī)診斷 ： 脾 癉 ( 肝 腎陰虛證 ) ； 上胞 下垂 ( 風(fēng)痰 阻絡(luò)證 ) 。中藥處方 ： 雞 血藤、 夜交藤 、 J II芎、 半 夏各 30 g ， 羌 活15 g ， 桂枝 9 g， 黃連 6 g ， 全蝎粉( 沖) 、 蟬蛻粉( 沖) 各1． 5 g 。水 煎服 ， 每 日 1 劑 。
2013 年 3 月 26 日二 診 ， 患 者 服 上 方 28 劑 ， 雙眼瞼下 垂基 本消 失 ， 視 物模 糊 、 眼干均 明顯 好轉(zhuǎn) 。雙
眼迎風(fēng)流淚 ， 心煩 ， 胸悶， 盜汗， 飲食尚可， 睡眠欠佳 ，大小便正常 。舌苔 白膩 ， 脈細(xì)弦偏數(shù) 。2013 年 3 月21 日空腹 血糖 8． 84 mmol／ L ?，F(xiàn) 用藥 ： 自服 用 中藥起停用雷尼替丁 ， 其余藥物種類及劑量不變 。處方 ：知母 45 g ， 黃柏 、 生地黃、 煅龍骨( 先煎) 、 煅牡蠣( 先煎) 、 川芎各 30 g， 全蝎粉( 沖) 、 蟬蛻粉( 沖) 各 1． 5 g 。患者 服用 上方 28 劑 后 ， 雙眼 瞼下垂 消失 ， 盜汗 、睡 眠差 、 心煩均 明 顯好轉(zhuǎn) 。
歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí) 糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是眼瞼下垂， 眼瞼下垂在古代又被稱為“睢目候”“胞垂”“胞合”“ 睥倦” “ 瞼廢” 等。余氏對(duì)眼瞼下垂病 因、 病機(jī)及證治 的歷史沿革做 了詳細(xì)
梳理 ， 認(rèn)為歷代醫(yī)家對(duì)眼瞼下垂 的病機(jī)認(rèn) 識(shí)主要有3種 。一為筋 熱馳緩 ， 目綱失司。其理論基礎(chǔ)形成 于《 內(nèi)經(jīng) 》 時(shí)代 ， 《 靈 樞 · 經(jīng)筋 》 中記 載： “ 足 陽(yáng)明之
筋 上合于太 陽(yáng)為 目上綱 ， 陽(yáng)明則為 目下綱
急者 目不合， 熱則筋馳縱 ， 目不開(kāi)。 ” 二是脾 胃氣虛 ，升陽(yáng)無(wú)力 。金代李杲根據(jù)《 黃帝內(nèi)經(jīng)》 “清陽(yáng)出上竅”的機(jī)制進(jìn)一步闡發(fā)為“脾 胃既為陰火所乘 ， 谷氣閉塞而下流， 即清氣不升 ， 九竅為之不利” 。后世 醫(yī)家在此基礎(chǔ)上豐富和發(fā)展 ， 選用補(bǔ) 中益氣湯治療 眼瞼下垂 ， 效 果 顯著 。三 是氣 血 虧 虛 ， 風(fēng) 邪 乘 客 ?！?諸 病 源
候論》 記載： “ 目， 是腑臟血?dú)庵A …… 然則五臟六腑之血?dú)?， 皆上榮于 目也 。若血?dú)馓?， 則膚腠開(kāi)而受
風(fēng) ， 風(fēng)客 于 瞼膚之 間 ， 所 以其 皮緩 縱 ， 垂覆 于 目， 則不能開(kāi) ， 世呼為睢 目， 亦名侵風(fēng) 。 ”認(rèn)為眼瞼下垂是 由氣血虧虛、 風(fēng)邪乘虛而客所致 。
癥 、 證 、 病結(jié)合 案中患者 以眼瞼下垂為主訴就診 ， 改善眼瞼下垂是治療的主要 目標(biāo) 。仝小林結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) ， 認(rèn) 為該患者 眼瞼下垂 是糖尿病動(dòng) 眼神 經(jīng)麻痹 引 起 ， 是 糖 尿病 的微 血 管 并 發(fā) 癥 的一種表現(xiàn) ， 需要和單純性或其他疾病引起 的眼瞼下垂相鑒別。結(jié)合糖尿病 的病理生理學(xué)特點(diǎn)．， 該患者 以眼瞼下垂為誘 因并伴有血糖升高 ， 說(shuō) 明患者在診 斷
為糖尿病之前就已經(jīng)有血糖升高 ， 長(zhǎng)期血糖升高狀態(tài)必 然造 成血 液 黏稠度 增 高 。考 慮 到患者 的基 礎(chǔ)疾
病是 糖 尿病 引起 的糖 尿 病 性 動(dòng) 眼 神 經(jīng)麻 痹 ， 加 之具有高血壓病史 3O年 ， 其病理機(jī)制可能和微小血管的
阻 塞不 能營(yíng) 養(yǎng)神 經(jīng)有關(guān) 。故辨證 該 患者屬 于糖 尿病“損 ”階段 ， 脾癉 日久 ， 久 病人 絡(luò) ， 病 位 在絡(luò)損 ， 病 理基礎(chǔ) 為絡(luò)瘀 。
辨證論治思路患者過(guò)食肥甘 ， 致 中滿內(nèi)熱 ，脾 胃壅滯 ， 而成脾癉 ， 中焦不能升清降濁 ， 故營(yíng)氣不清 ， 清化為濁 ， 所泌津液 ， 注于脈中， 化為血濁。脾失運(yùn)化而致清陽(yáng)不升、 濁 陰不降、 清濁難分 ， 故濕濁內(nèi)困、 痰濁 內(nèi)生 。脾癉 日久 ， 痰濁瘀血凝聚脈絡(luò) ： 聚于脈 ， 則為大血管病變 ； 聚于絡(luò) ， 則為微血管病變， 屬于“ 絡(luò)瘀” 的范疇 ?；颊吣赀^(guò)半百 ， 加之糖尿病病程日久 ， 自覺(jué)心煩、 睡眠差 、 盜汗、 眼干等均是肝腎虧虛的表 現(xiàn) 。肝 為 風(fēng) 木 之臟 ， 開(kāi)竅 于 目 ， 肝 腎 虧虛 ， 虛則生風(fēng) ， 加之患者舌苔 白厚腐膩 ， 風(fēng)邪夾痰 ， 痰濁瘀血阻絡(luò) ， 絡(luò)脈不通， 胞瞼失養(yǎng)。因此辨證屬于風(fēng)痰阻絡(luò)為本 ， 肝 腎虧虛為標(biāo)。
組方用藥特點(diǎn) 治療以“急則治其標(biāo)”“緩則治其本”為原則 ， 先給予祛風(fēng)化痰、 活血化瘀通絡(luò)為主 ，繼則培補(bǔ)肝腎。初診處方川芎、 全蝎、 蟬蛻 、 羌活祛風(fēng)通絡(luò)， 其 中川芎為血中氣藥 ， 具有 活血行氣 、 祛風(fēng)止痛之功 ， 王好古認(rèn)為其 “搜肝風(fēng) ， 補(bǔ)肝血 ， 潤(rùn)肝燥 ，補(bǔ)風(fēng)虛” 。全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙 、 通 絡(luò)止痛 ， 《 本草正》 記載其能“開(kāi)風(fēng)痰” 。蟬蛻 歸肝 、 肺經(jīng) ， 具有散風(fēng) 除熱 之功 。羌 活祛 風(fēng) 除濕 ， 《日華 子本 草 》 謂 其“ 治一 切風(fēng)并氣 …… 五勞七傷……通利五臟” ， 《 本 草備要 》 謂其“瀉肝氣 ， 搜肝風(fēng)， 治風(fēng)濕相博” 。川芎、 全蝎配伍善祛 內(nèi)風(fēng) ， 蟬 蛻 、 羌 活相 伍 善 祛外 風(fēng) 。夜 交 藤 、 雞 血藤補(bǔ)血活血通絡(luò) ， 夜交藤養(yǎng)心安神、 祛風(fēng)通絡(luò)， 《 本草再新》 謂其“ 補(bǔ)中氣 ， 行經(jīng)絡(luò) ， 通血脈 ， 治勞傷” 。雞血藤養(yǎng)心安神 、 祛風(fēng)通絡(luò)。兩者和川芎相配寄“治風(fēng)先治
血 ， 血 行風(fēng) 自滅 ”之 意 。桂 枝溫 經(jīng)通 絡(luò) ， “ 入肝 家而行血分 ， 走 經(jīng)絡(luò)而 達(dá)榮 郁 。最善解 風(fēng) 邪 ， 最 調(diào)木 氣 ……通經(jīng) 絡(luò)而 開(kāi)痹 澀 ， 甚 去寒 濕” (《 長(zhǎng)沙 藥解 》 ) 。黃連 用
量小 ， 配半夏辛開(kāi)苦降 ， 化痰散結(jié) ， 佐 以通絡(luò)。全方以祛風(fēng)化痰、 活血化瘀通絡(luò)為主， 藥專力宏?；颊叻?br>用 28 劑后眼瞼下垂消失 ， 視物模糊 、 眼干、 眼澀癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。眼瞼下垂改善后 ， 治以滋補(bǔ)肝腎 ， 處方
予以知柏地黃湯加 減， 兼顧活血化瘀通絡(luò)。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
