仝小林，男，1956年1月5日出生，國家重大基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（“973”計(jì)劃）首席科學(xué)家，國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)獲得者，全國優(yōu)秀科技工作者，享受國務(wù)院特殊津貼。現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院科研副院長(zhǎng)，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)量效分會(huì)主任委員，國家中醫(yī)臨床研究基地糖尿病研究聯(lián)盟主任委員，國家藥典委員會(huì)委員。
先后承擔(dān)國家及省市級(jí)課題30余項(xiàng)。其中，承擔(dān)國家973重大基礎(chǔ)研究項(xiàng)目，任首席科學(xué)家；作為第一負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)科研行業(yè)專項(xiàng)“基于社區(qū)的糖尿病中醫(yī)藥干預(yù)及推廣應(yīng)用研究”課題；承擔(dān)國家“十一五”攻關(guān)課題，為課題負(fù)責(zé)人；以及WHO課題1項(xiàng)、國家自然科學(xué)基金面上、重點(diǎn)項(xiàng)目共6項(xiàng)、科技部課題2項(xiàng)、衛(wèi)生部課題3項(xiàng)、國家中醫(yī)藥管理局面上、重大課題共2項(xiàng)、北京市中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目2項(xiàng)、院級(jí)課題7項(xiàng)、國際合作及橫向課題11項(xiàng)。
驗(yàn)案賞析
運(yùn)用大劑量酸棗仁治療失眠經(jīng)驗(yàn)舉隅
1酸棗仁主要功效及臨床應(yīng)用
酸棗仁，始載于《本經(jīng)》，具有養(yǎng)血寧神安五臟之功，乃治療失眠之要藥，歷代本草著作皆有論述，如《藥品化義》言：“棗仁，仁主補(bǔ)，皮益心血，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神。凡志苦傷血，用智損神，致心虛不足，精神失守，驚悸怔忡，恍惚多忘，虛汗煩渴，所當(dāng)必用。又取香溫以溫肝、膽，若膽虛血少，心煩不寐， 用此使肝、 膽血足，則五臟安和，睡臥得寧”；《別錄》言： “主煩心不得眠”。 張仲景以酸棗仁為主藥創(chuàng)立酸棗仁湯，為治療“虛勞煩不得眠”之要方，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，又有發(fā)揮，如《濟(jì)生方》中治療心脾氣虛之心悸失眠的歸脾湯，《太平圣惠方》 中治療心虛驚悸失眠的酸棗仁丸，《攝生秘剖》中治療陰虛陽亢之心悸失眠健忘的天王補(bǔ)心丹等，更進(jìn)一步明確了酸棗仁養(yǎng)心安神的主要功效。
酸棗仁屬《本經(jīng)》 上品藥，“上藥…… 主養(yǎng)命以應(yīng)天，無毒。 多服、 久服不傷人”故臨床可大劑量應(yīng)用，仲景酸棗仁湯中酸棗仁用量達(dá) 2L，折合為現(xiàn)代度量衡〔2 〕約為400mL，我們對(duì)其進(jìn)行實(shí)際測(cè)量，結(jié)果顯示原書中 2L 酸棗仁重量約為 180g〔5〕，足見其用量之大。臨證應(yīng)用大劑量酸棗仁治療一些長(zhǎng)期頑固性失眠或重癥失眠常常能速獲奇效，陳年痼疾竟能在短時(shí)間內(nèi)幾收全功。蓋頑固性失眠者，神志極度不安，長(zhǎng)期消耗，氣血已虧，五臟不和，即使有實(shí)邪存在， 治療首務(wù)亦當(dāng)·343·遼寧中醫(yī)雜志 2012 年第 39 卷第 2 期迅速安神寧心，而此時(shí)一般用藥已是杯水車薪，藥不勝病，短期內(nèi)難以收效，恐唯有突破常規(guī)劑量， 重劑專攻，或可速安心神，力挽沉疴。 每遇此類，酸棗仁用量一般120 ～ 180g，其量宏力專卻無不良反應(yīng)， 堪為治療失眠之特效藥。
2病案舉例
南某，女，62 歲。主訴：失眠 10 余年?，F(xiàn)病史：患者 10 年前患糖尿病后因精神壓力過大，出現(xiàn)入睡困難，早醒，并逐漸加重，常需服艾司唑侖片，有時(shí)需服用3 片安定方可入睡 3 ～ 4h。
刻下癥：入睡困難，每晚僅睡 1 ～ 2h，醒后難以復(fù)睡。常因夜不能寐致心情急躁，痛苦不堪，幾欲輕生。汗出多，心悸氣短，雙目 干澀，口干口苦，鼻干，頭痛，陰雨天加重，常需服用止痛片，雙下肢午后浮腫，晨起消失。舌黯，苔少，脈沉細(xì)。既往：左肺切除術(shù)后 2 年，頸椎病 20 年。左心功能低下，ST － T 段改變。辨證：陰血虧虛。 處方：酸棗仁湯加減，藥用：炒酸棗仁 120g，知母 45g， 川 芎15g， 煅龍骨 60g， 煅牡蠣 60g， 全蝎 6g，晚飯前及睡前服用服藥 7 劑， 睡眠好轉(zhuǎn) 70%，入睡較易，每日 可睡 5h，情緒好轉(zhuǎn)， 對(duì)生活充滿信心。
王某，女，76 歲。 主訴：失眠 5 年，加重 1 個(gè)月。現(xiàn)病史： 患者平素神經(jīng)敏感，情緒易抑郁，5 年前由甲亢轉(zhuǎn)為甲減后，出現(xiàn)失眠，夜寐不安，需服安定維持正常睡眠。1個(gè)月前，患者遵醫(yī)囑逐漸將優(yōu)甲樂減量后，失眠加重?？滔掳Y：徹夜不眠，已連續(xù) 7日未眠睡，服安定無效，精神興奮，無疲憊感，神經(jīng)敏感，時(shí)心悸不安。上半身汗出，下肢涼。小便頻，夜尿3 次。舌紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。 既往：甲亢 12 年，甲減 5 年，糖尿病1年。辨證：心腎不交。處方： 交泰丸加減，藥用： 黃連30g， 肉桂 6g，炒棗仁 120g，山萸肉 30g， 五味子 15g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，晚飯前及睡前服用患者服藥 7劑，睡眠改善，原晝夜不寐，現(xiàn)夜間可睡3h，仍入睡困難，多夢(mèng)， 易醒。上半身汗出減少，夜尿減少。大便不成形，日 1 ～ 2 次，畏寒。 上方中加黃芪 30g， 炒棗仁增至 150g。 患者訴繼服至第 4 劑時(shí)，失眠改善明顯，入睡較前輕松， 每晚可睡 4 ～ 5h。仍多夢(mèng)， 似睡非睡，早醒。耳鳴，雙目干澀，心悸甚。時(shí)有心煩，全身乏力，疲倦， 大便不成形。 調(diào)整處方： 黃連 6g， 肉桂 1g， 炒棗仁150g，遠(yuǎn)志 30g，黃芪 45g，山萸肉 30g，患者服藥 14 劑，睡眠改善約80% ，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至 6h，睡眠質(zhì)量提高，晨起精神較好，體力較前恢復(fù)， 耳鳴、 兩目 干澀等癥狀明顯減輕。未見任何不適。
患者雖表現(xiàn)為水虧火旺，心腎不交，但已連續(xù)7日未眠，神志極度躁動(dòng)，故急則治標(biāo)， 以大劑量酸棗仁安神定志寧心為主。
婁某，女，58 歲。主訴：失眠 20 余年。現(xiàn)病史：患者 20 多年前出現(xiàn)失眠，逐漸加重，曾服棗仁安神口服液、溫膽寧心顆粒等效果不佳，多方求診無效。刻下癥：入睡困難，寐淺易醒，多夢(mèng)，夢(mèng)中緊張，睡眠中斷，復(fù)睡困難，早醒，需服半片安定方能再入睡，白天困倦，頭昏沉，疲乏困倦。精神緊張，易發(fā)脾氣，情緒波動(dòng)大。烘熱汗出，口干口渴，盜汗心煩。舌瘦小，少苔，脈弦細(xì)。辨證：血虛火旺。
按處方：酸棗仁湯合當(dāng)歸六黃湯加減。藥用： 炒棗仁120g，知母 30g，當(dāng)歸 15g，黃芪 30g， 黃連 30g， 煅龍骨30g，煅牡蠣 30g， 石斛 30g，晚飯前及睡前服用 服藥 1個(gè)月，失眠改善約 40% ，入睡較前容易， 睡眠質(zhì)量提高，體力明顯好轉(zhuǎn)，口渴明 顯減輕，烘熱汗出，心煩盜汗，精神緊張等癥均有改善。調(diào)整處方：炒棗仁 180g，知母 30g，當(dāng)歸 15g，黃連 30g，黃柏 15g，五味子 9g， 煅龍骨 60g， 煅牡蠣 60g，生姜 3 片，晚飯前及睡前服用繼服藥 1個(gè)月，睡眠改善約 80%，入睡較易，睡眠時(shí)間可達(dá) 6h 左右，較前安穩(wěn)，偶有多夢(mèng)、 早醒。 烘熱盜汗、 口干口渴消失， 急躁易怒、心煩等癥狀減輕。 服藥 2 個(gè)月未見任何不適。
按 此患者雖有明顯的火象，但失眠多年，心神勢(shì)必耗傷，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)安神寧心，穩(wěn)定情緒，故以大劑量酸棗仁為主，功專養(yǎng)血安神，兼顧清火滋陰，是標(biāo)本同治之意。
3總結(jié)
（ 1） 藥理回歸，專病專藥 酸棗仁治療失眠之功用，古已有之，現(xiàn)代藥理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)酸棗仁具有顯著的鎮(zhèn)靜催眠作用，其中樞抑制作用呈劑量依賴性。這提示，酸棗仁可作為治療失眠之專藥，不必拘于是否為心肝血虛證，即使有實(shí)邪存在，在辨證論治基礎(chǔ)上，但取其鎮(zhèn)靜催眠之功，亦常收佳效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了許多中藥的靶點(diǎn)治療作用，如五味子降酶、威靈仙降尿酸、肉桂降糖等，這為我們提供了 治療疾病的靶點(diǎn)藥、特效藥，但是這些研究成果只有回歸于臨床，結(jié)合于辨證，才能真正成為治療疾病的利器，從而提高疾病辨治的療效。
（ 2）劑量回歸，量宏功著。王清任言：“藥味要緊，分量更要緊?！敝嗅t(yī)不傳之秘在于量，劑量是臨床獲效的關(guān)鍵之一。 然而， 由于古今度量衡值差異，今人常規(guī)用量遠(yuǎn)低于古人， 朱晟〔1〕曾考證唐秤較漢秤增重 3 倍，而今秤則較漢秤增重 5 倍，首版《中國度量衡史》〔2 〕亦有類似記載?？梢哉f，現(xiàn)代的大劑量只相當(dāng)古人的常用量，若遵古人之方而不按古人之量，療效恐受影響。上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆教授歷經(jīng) 10 余年考證，明確東漢時(shí)的一兩約合現(xiàn)在的 15. 96g，1L 約合 200mL， 一方寸匕約合6g〔5〕， 仝小林教授潛心研究經(jīng)方多年，也得到相同結(jié)論之驗(yàn)案不勝枚舉，如郭欽貸〔3〕用柴胡 30 ～ 80g 治療少陽病發(fā)熱者，退熱效果極佳；周康〔4 〕治療一精神分裂癥患者，附子用至 60g 時(shí)仍療效不著， 增至 120g 則病情立見轉(zhuǎn)機(jī)，僅連服 1 個(gè)月，頑疾即愈， 且未見任何毒副作用。可見，大劑量用藥并非盲目之舉，而是常規(guī)用量效果不顯，故而溯本求源于古人，回歸古代之用量，以提高臨床療效。〔6〕。 實(shí)際臨床中，以大劑量用藥提高療效
參考文獻(xiàn)〔1〕朱晟．古今湯方劑量異同的考證〔J〕．中醫(yī)雜志，1956，10：531．
〔2〕吳承洛．中國度量衡史〔M〕．北京：商務(wù)印書館，1957：57．
〔3〕郭欽岱．中藥內(nèi)服有效量和極量探討〔J〕．中醫(yī)藥信息，1986，4：23．
〔4〕周康． 應(yīng)用大劑量附子的臨床觀察〔J〕．中成藥，1980，3：31 － 32．
〔5〕柯雪帆．趙章忠 張玉萍． 傷寒論和金匱要略中的藥物劑量問題〔J〕． 上海中醫(yī)藥雜志，1983（12）：36
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