遲脈是中醫(yī)臨床較為常見的脈象，體象脈來遲慢，一息不足四至，每分鐘脈搏60次以下。對(duì)此類患者進(jìn)行心電圖檢查，多提示心動(dòng)過緩，可為竇性、房室交界性，或?yàn)槭倚?，或伴有傳?dǎo)阻滯。除少數(shù)竇性心動(dòng)過緩者可為運(yùn)動(dòng)員和經(jīng)過體力鍛煉的正常人外，每多見于各種心臟疾患。
一、臨床癥狀 頭暈、眼昏、胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、肢冷、肢腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間熟睡后時(shí)常憋醒、起臥轉(zhuǎn)體過猛發(fā)生暈厥。遲脈癥可見于中醫(yī)所論述的胸痹、心痛、心悸、眩暈、厥證等病證中。故臨床對(duì)遲脈癥以脈為主結(jié)合臨床癥狀從心論治。心屬火，主血脈，有推動(dòng)血液在脈道中正常運(yùn)行的功能。陰血為材料，陽(yáng)氣為動(dòng)力，陰血依賴心陽(yáng)的推動(dòng)而運(yùn)行于全身，從而發(fā)揮濡養(yǎng)包括心臟在內(nèi)的五臟六腑，四肢百骸。心氣的運(yùn)行有賴于心陽(yáng)的鼓舞，因?yàn)殛?yáng)氣是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。若心陽(yáng)不足，心氣必然疲憊，無(wú)力鼓動(dòng)；或心陽(yáng)由于濕阻、痰濁、血瘀、氣滯等遏閉阻滯心陽(yáng)不能宣展，心氣不能運(yùn)行，故脈來遲緩。脈來遲緩，心失所養(yǎng)，心動(dòng)失常，則心悸；心陽(yáng)虛弱，宗氣衰少，或心陽(yáng)遏閉，胸陽(yáng)不展，故見胸悶、氣短，尤其夜間陰氣更盛，陽(yáng)氣式微，心氣運(yùn)行更緩，故夜間常常憋醒。心陽(yáng)不足，心氣運(yùn)遲不能推動(dòng)血行于四末，失于溫煦，則見肢冷、乏力；心陽(yáng)不足，心氣乏力，清竅失養(yǎng)，血不充腦，則見頭暈、眼黑等癥，甚至發(fā)生暈厥。
二、病因病機(jī) 以心陽(yáng)虛損為其本，以濕阻、痰濁、血瘀、氣滯等為其標(biāo)，影響到心陽(yáng)的宣展，心氣的運(yùn)行而形成。血屬陰，既須心氣的推動(dòng)而不滯，又須心陽(yáng)的溫煦而不凝，才能在脈中正常運(yùn)行。如心陽(yáng)虛衰，則陰寒內(nèi)生，寒凝血脈，加之心氣推動(dòng)乏力，則血行緩慢，又可形成瘀血。瘀停濕滯，易生痰濁，痰瘀交阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)壅遏不暢，可使心陽(yáng)遏閉，心氣受阻，失于心血的濡養(yǎng)，反過來又耗損心陽(yáng)，阻遏心氣，使血行更為澀滯。
三、治療原則 通過扶持心陽(yáng)的根本，鏟除痰濁、血瘀、氣滯等致病之標(biāo)，使心陽(yáng)恢復(fù)、遲脈得愈，心陽(yáng)宣展、心氣運(yùn)行。溫通心陽(yáng)為治療遲脈癥的基本方法，通過臨床審證求因，審因論治。無(wú)論因心陽(yáng)不足而振奮心陽(yáng)，因以濕阻、痰濁、血瘀、氣滯等而宣濕通阻、滌痰化濁、行血化瘀、理氣暢滯等以達(dá)到心陽(yáng)鼓舞心氣暢通心血濡養(yǎng)而心脈復(fù)暢的目的。以此病因病機(jī)為主線，以振奮心陽(yáng)為其治療之本，以宣濕、化痰、活血、舒郁等為治療之標(biāo)，以心陽(yáng)復(fù)常，心氣運(yùn)行，心血充養(yǎng)為其治愈的目的。把握此原則，并結(jié)合辨證論治，將各證型的典型病例列舉如下。
病例一：遲脈癥（病態(tài)竇房結(jié)綜合征） 楊某，男，65歲，干部，1988年5月25日初診。 初診：患者去年9月份因勞累后自覺胸悶、心悸不適，測(cè)心率48次/分，以“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”在運(yùn)城地區(qū)某醫(yī)院先后住院兩次，經(jīng)服丹參片、心寶丸、阿托品、維生素C片等藥（劑量不詳），病情有所好轉(zhuǎn)，心率最快時(shí)達(dá)60次/分。出院后病情時(shí)有反復(fù)，近月胸前憋悶、心悸加重，伴有頭暈氣短，疲乏無(wú)力，畏寒肢冷，大便秘結(jié)，2～3日一次，心率低于60次/分，時(shí)頭暈、氣短、心悸加重。今日來診時(shí)癥狀如故，心率48次/分，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈象遲緩無(wú)力。診為遲脈癥。證屬心陽(yáng)不足，心陰虛弱，致氣血陰陽(yáng)兩虛。治法：溫經(jīng)散寒回陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯、生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯。處方：炙麻黃6g，熟附子9g（開水先煎1小時(shí)），細(xì)辛3g，麥冬15g，東北參6g，五味子6g，炙黃芪20g，當(dāng)歸6g。5劑，水煎服，日1劑。 5月30日二診：藥后上癥悉減，心率60次/分，效不更方，守方再服5劑，水煎服，日1劑。 6月5日三診：藥后諸癥悉除，心率75次/分，守方加減調(diào)理1周，病得痊愈，回訪2年，未有復(fù)發(fā)。 【按語(yǔ)】本案西醫(yī)診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，中醫(yī)診斷為遲脈癥。脈遲，每分鐘48次。遲脈多主寒，且患者年事已高，結(jié)合臨床頭暈氣短，疲乏無(wú)力，畏寒肢冷等，當(dāng)屬心陽(yáng)不足，然病程日久，久則陽(yáng)損及陰，致心陰虛弱，陰陽(yáng)兩虛，氣血雙虧，故遵《傷寒論》少陰病脈證并治法315條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！甭辄S附子細(xì)辛湯原為少陰里虛寒兼表寒的證治，此案雖有陽(yáng)虛，卻無(wú)表證，故以麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒回陽(yáng)；生脈飲益氣養(yǎng)陰復(fù)脈；當(dāng)歸補(bǔ)血湯氣血雙扶。三方合用而獲痊愈。方中制附子補(bǔ)火而回陽(yáng)，生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)陰而補(bǔ)血，小量麻黃，且用蜜制，去其發(fā)汗之性，而用其辛溫走表之功，配細(xì)辛之辛溫，通達(dá)內(nèi)外，以助陰陽(yáng)氣血之運(yùn)行，更適合年高體弱的患者。諸藥合用，陽(yáng)回陰復(fù)，其脈自和?？梢娕R證應(yīng)用經(jīng)方，知常達(dá)變，抓住病機(jī)，即有捷效。
病例二：脾虛不運(yùn)，痰濁阻滯，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀致遲脈案董某，男，37歲，農(nóng)民，1989年2月22日初診。 初診：患者1987年11月因情志不悅，逐漸出現(xiàn)胸悶氣短，心憋不適，連及左上肢抽痛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)脈象遲緩（脈搏每分鐘50次左右），期間雖經(jīng)中西醫(yī)調(diào)治，但脈搏并無(wú)大的提升。來診時(shí)：胸悶氣短，不時(shí)心憋，胸悶、心憋時(shí)自覺抽痛由心區(qū)向左上肢放散，面色萎黃，經(jīng)常頭暈，咳吐白痰，平素納少，疲倦乏力，大便溏薄，便前腸鳴，但腸鳴矢氣后心憋、胸悶、抽痛減輕，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈弦遲弱（脈搏52次/分）。1989年2月21日心電圖示：竇性心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷：遲脈癥。證屬：脾虛不運(yùn)，痰濁阻滯，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脈來遲緩。治法：健脾復(fù)運(yùn)，祛濕化痰，行氣化瘀，通心止痛。方藥：香砂六君子湯合丹參飲加減。處方：廣木香9g，砂仁6g（后入），清半夏9g，陳皮9g，黨參12g，炒白術(shù)12g，云茯苓12g，炙甘草6g，桂枝9g，血丹參15g，炒谷芽18g，節(jié)菖蒲6g（后入），生姜6g。5劑，水煎服，日1劑。 3月7日二診：藥后氣短好轉(zhuǎn)，納食增多，頭暈顯減，胸悶、心區(qū)疼痛及左上肢抽痛均減輕，余癥如故，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈象弦微緩（脈搏56次/分）。因病情初見好轉(zhuǎn)，故原方再續(xù)5劑，水煎服，日1劑。 3月17日三診：藥后諸癥明顯減輕，但因飲食過量，增有食后脘痞、短氣，故更以枳術(shù)丸合桂枝甘草湯加味健脾和胃，行氣消痞，溫復(fù)心陽(yáng)，以通心氣。處方：枳實(shí)6g，炒白術(shù)12g，桂枝6g，炙甘草9g，黨參15g，廣木香6g，砂仁3g（后入），炒谷芽18g，菖蒲6g（后入）。5劑，水煎服，日1劑。
【按語(yǔ)】本案中醫(yī)診斷為遲脈癥。初因情志不悅，肝氣郁結(jié)，繼而氣滯血瘀，心脈痹阻，影響心氣運(yùn)行，從胸悶、心憋、抽痛由心區(qū)向左上肢放散可知；再由肝氣郁結(jié)，橫逆克土，脾虛不運(yùn)，化生痰濁，痰濁亦阻滯心氣運(yùn)行，從面萎、頭暈、氣短、白痰、納少、疲乏、腸鳴便溏、舌嫩紅苔薄白可知；尤其是腸鳴矢氣后心前憋悶疼痛減輕，更佐證了氣逆不運(yùn)、氣機(jī)不暢，通過矢氣排泄而使氣機(jī)宣暢，濁氣下行，不再上逆影響心氣運(yùn)行。隨著病程日久，脾虛痰濕已成主證，氣滯血瘀漸成兼證，因此病機(jī)當(dāng)為脾虛不運(yùn)，痰濁阻滯，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脈來遲緩。故方用香砂六君子湯健脾復(fù)運(yùn)，行氣化痰；丹參飲加石菖蒲以行氣化瘀，通心止痛。諸藥合用使脾氣健運(yùn)，痰濁得化，肝氣舒悅，心氣運(yùn)行，脈象遲緩漸復(fù)正常。
病例三：營(yíng)衛(wèi)不和，血脈痹阻，陽(yáng)氣衰微，痰濕壅盛致遲脈（血痹）案 馬某，男，41歲，農(nóng)民，1990年5月1日初診。 初診：患者平素身體偏胖，動(dòng)輒汗出，惡風(fēng)怕冷，經(jīng)常自覺肌膚麻木、關(guān)節(jié)疼痛。近1年來出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、黎明時(shí)冷汗，痰多，上腹不適、憋脹，大便微溏。1990年1月10日于運(yùn)城地區(qū)某醫(yī)院查體：一般情況良好，心率40次/分，各瓣膜聽診區(qū)心音正常，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，心率40次/分。建議轉(zhuǎn)心腎科治療?；颊哂?990年3月20日又出現(xiàn)陣發(fā)性心悸氣短，到西安市某醫(yī)院行心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過緩，心率46次/分。食道調(diào)搏示：①竇房結(jié)起搏功能正常。②竇房結(jié)傳導(dǎo)功能正常。③迷走神經(jīng)張力過高。給予口服肌苷片0.2g/次，1日3次；復(fù)方丹參片3片/次，1日3次；阿托品0.03mg/次，必要時(shí)口服。因關(guān)節(jié)疼痛和心動(dòng)過緩終未明顯改善，今日特來我院請(qǐng)中醫(yī)治療。來診時(shí)：身體偏胖，動(dòng)輒汗出，惡風(fēng)怕冷，肌膚麻木，全身關(guān)節(jié)疼痛、冰涼，近又新增胸悶閉塞，心區(qū)不適，憋脹疼痛，輕咳白痰，黎明冷汗，大便微溏，舌淡苔滑，脈微遲澀（脈搏40次/分）。中醫(yī)診斷：血痹、遲脈癥。證屬：營(yíng)衛(wèi)不和，血脈痹阻，陽(yáng)氣衰微，痰濕壅盛。治法：益氣和營(yíng)，通陽(yáng)行痹，除濕散寒，溫運(yùn)心陽(yáng)。方藥：《金匱要略》黃芪桂枝五物湯合薏苡附子散。處方：生黃芪30g，桂枝10g，炒白芍15g，獨(dú)活10g，雞血藤30g，生姜15g，大棗8枚（擘），炒薏苡仁30g，熟附子15g（開水先煎1小時(shí)）。5劑，水煎服，日1劑。 5月6日二診：藥后胸悶閉塞、心區(qū)不適、憋脹疼痛、惡風(fēng)怕冷、關(guān)節(jié)疼痛、自覺冰涼減輕；輕咳白痰，黎明冷汗痊愈，大便逐漸成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄滑，脈轉(zhuǎn)遲緩（脈搏48次/分）。鑒于營(yíng)衛(wèi)漸和，血痹宣通，陽(yáng)氣漸復(fù)，寒痰逐化，故繼用原方減熟附子為10g。5劑，水煎服，日1劑。 5月11日三診：藥后血痹諸癥皆除，遲脈復(fù)常。繼以黃芪桂枝五物湯合薏苡附子散減其味，削其制，以善其后。處方：生黃芪30g，桂枝 10g，炒白芍15g，鮮生姜15g，大棗6枚（擘），炒薏苡仁30g，熟附子10g（開水先煎小時(shí)）。劑，水煎服，隔日劑。 【按語(yǔ)】本案中醫(yī)診斷為血痹和遲脈癥。從身體偏胖，動(dòng)輒汗出，惡風(fēng)怕冷，肌膚麻木，關(guān)節(jié)疼痛，自覺冰涼來看，頗似氣虛營(yíng)弱，陽(yáng)氣不行的血痹。再?gòu)慕?jīng)常胸悶，黎明冷汗，舌淡苔滑，脈微遲澀（脈搏40次/分）來看，又是心陽(yáng)虛弱，推動(dòng)無(wú)力的遲脈癥。雖然由氣虛營(yíng)弱，陽(yáng)氣不行而致血痹，心陽(yáng)虛弱，推動(dòng)無(wú)力而成遲脈，但兩者的病機(jī)基本一致，血痹的氣虛陽(yáng)弱，營(yíng)血痹阻，既可以導(dǎo)致肌膚麻木不仁，又可使陽(yáng)氣不能溫煦，心陽(yáng)推動(dòng)無(wú)力形成遲脈；亦可因脈遲的陽(yáng)氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力使陽(yáng)氣不能溫煦，營(yíng)陰痹阻形成血痹。因此選用《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》治血痹的黃芪桂枝五物湯加獨(dú)活、雞血藤益氣和營(yíng)，除濕散寒，通陽(yáng)行痹，以治血痹。重用《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》薏苡附子散配黃芪桂枝五物湯中的桂枝溫陽(yáng)化濕，辛溫通陽(yáng)，溫運(yùn)心陽(yáng)，以治遲脈。使血痹、遲脈合而同治，并行不悖，共獲痊愈。
病例四：痰濁壅盛，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻致遲脈（胸痹）案 任某，女，69歲，農(nóng)民，2010年9月11日就診。 初診：患者有高血壓病史10余年，去年6月因情緒過于悲傷突發(fā)胸悶、頭暈、氣短，運(yùn)城市芮城縣某醫(yī)院以冠心病收住院，測(cè)血壓：200/100mmHg，心電圖示：心率46次/分，偶發(fā)室性期前收縮，心肌供血不足。治療23日后好轉(zhuǎn)出院。出院后胸悶、心憋、氣短、痰多，時(shí)有發(fā)作，并伴有頭暈，以勞累后加重。來診時(shí)：胸悶氣短，咳痰量多，時(shí)有心區(qū)絞痛，胸背徹痛，伴頭暈疲乏，納可，便正，夜尿頻多（約3～4次）。舌質(zhì)紅偏暗，苔白薄膩，脈弦遲。中醫(yī)診斷為胸痹、遲脈癥。證屬：痰濁壅盛，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻。治法：豁痰泄?jié)?，宣痹通?yáng)，宣暢氣機(jī)，運(yùn)行心氣。方藥：《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯合橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯。處方：全瓜蔞24g，薤白12g，清半夏12g，桂枝10g，炒枳殼10g，陳皮10g，茯苓24g，炒杏仁12g（搗），炙甘草8g，生姜12g，白酒少許。14劑，水煎服，日1劑。 【按語(yǔ)】本案中醫(yī)診斷為胸痹和遲脈癥。胸痹臨證有虛實(shí)之分，其證易辨。遲脈一癥，醫(yī)書多以主寒為說，亦有邪熱內(nèi)結(jié)之里實(shí)證見之，然綜合分析，本案患者之遲脈，既非寒證，亦無(wú)實(shí)熱之象，而系痰濁壅盛，胸陽(yáng)不展，心脈痹阻所致，故選用《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)散結(jié)，下氣豁痰，宣展胸陽(yáng)以通心氣；用橘枳姜湯溫通降逆，散水行氣，宣暢胃陽(yáng)以復(fù)升降；用茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲以暢氣機(jī)。如此痰濁得化，胸陽(yáng)得展，胃氣通降，氣機(jī)宣暢，心氣得通，而心運(yùn)自然恢復(fù)正常，心率增快，遲脈復(fù)常。體現(xiàn)了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之的觀點(diǎn)”。
病例五：心陽(yáng)虛損，水飲痞結(jié)，肺脾陽(yáng)虛，寒飲內(nèi)結(jié)致遲脈（痰飲）案 王某，女，70歲，農(nóng)民，1992年5月21日初診。 初診：患者自覺發(fā)作性頭暈、心悸、納少、乏力15年，多方醫(yī)治效果欠佳。近3月癥狀加重，于1992年5月21日在運(yùn)城地區(qū)某醫(yī)院做心電圖檢查示：①室性逸搏性心律；②肢導(dǎo)低電壓；③Q–T間期延長(zhǎng)；④病竇綜合征；⑤竇性停搏。遂請(qǐng)中醫(yī)診治，癥見胸部憋悶、心悸、氣短、頭暈，無(wú)咳，吐痰清稀，伴雙下肢浮腫，壓之凹陷，納少乏力，胃脘痞滿，大便干結(jié)，1～2日1行。舌紅偏暗，苔薄中心微膩，脈遲（脈搏40次/分）。證屬：心陽(yáng)虛損，水飲痞結(jié)，肺脾陽(yáng)虛，寒飲內(nèi)結(jié)。治法：溫陽(yáng)化飲，利水散結(jié)，健脾益肺，降氣化痰。方藥：《金匱要略》木防己湯合苓桂術(shù)甘湯加味。處方：木防己12g，桂枝9g，生石膏18g（搗，先煎），人參9g，云茯苓18g，炒白術(shù)12g，炙甘草6g，雞內(nèi)金9g（搗細(xì)）。3劑，水煎服，日1劑。 5月24日二診：藥后胸悶、氣短、吐痰好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫消失，心悸、頭暈、胃脘痞滿亦見輕減，納食增多，大便每日1行，但仍偏干結(jié)，精神稍有恢復(fù)。舌質(zhì)紅偏暗，苔轉(zhuǎn)薄白，脈象仍遲（脈搏48次/分），但稍有提高。至此，水飲痞結(jié)漸化，心陽(yáng)虛損漸復(fù)，脾肺陽(yáng)虛漸溫，寒飲內(nèi)結(jié)漸散，故以原方再進(jìn)3劑，水煎服，日1劑。 5月27日三診：藥后胃脘痞滿消散，飲食、二便正常，除偶有頭暈，稍有倦怠外，余無(wú)不適。舌紅苔薄，脈象緩弱。繼當(dāng)健脾化痰，溫復(fù)心陽(yáng)，方用苓桂術(shù)甘湯加味。處方：茯苓18g，桂枝9g，白術(shù)12g，炙甘草6g，人參6g。10劑，水煎服，日1劑。
【按語(yǔ)】本案中醫(yī)診斷為痰飲遲脈癥。從病史分析，素有心脾陽(yáng)虛，因心脾陽(yáng)虛導(dǎo)致心陽(yáng)虛損，脾虛致飲；再由心陽(yáng)不能溫煦，飲邪痞結(jié)心下，形成水飲及遲脈的一系列癥狀。分析刻診癥狀，其病理機(jī)制是中焦陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，生化不足，則納少乏力，心悸頭暈，胃脘至臍下痞滿，大便干結(jié)，量少困難；陽(yáng)虛水濕不化，聚而成飲，水氣凌心，故心悸胸悶，心憋氣短；水為陰邪，其性趨下，水濕下注，則下肢浮腫。方用木防己湯合苓桂術(shù)甘湯加味，溫化水飲，利水散結(jié)，加用雞內(nèi)金一可運(yùn)脾以化濕，二可散結(jié)以消痞。俾脾運(yùn)則濕化，結(jié)散而痞消，心陽(yáng)得復(fù)，心氣得通，血行正常，遲脈遂愈。柴瑞靄
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