咳者有聲而無痰,肺氣逆而不降也;嗽者有痰而無聲,脾不運濕生痰也。臨床上將無痰有聲的咳叫“嗆咳”或“干咳”;有痰有聲的咳叫“咳嗽”。本為二證,然嗽必兼咳,而咳未必兼嗽,臨床很難截然分開,故統(tǒng)稱咳嗽。咳嗽的病因雖多,但其基本病機總和肺失宣肅有關(guān)。故《內(nèi)經(jīng)》云:“咳證雖多,無非肺病?！倍迮K六腑功能失調(diào),也可影響肺的宣肅功能而引起咳嗽。古人根據(jù)咳嗽的病因和兼證不同,分為心咳、肺咳、膀胱咳……故《內(nèi)經(jīng)》又云:“五臟六腑皆可令人咳,非獨肺也?！?br>
咳嗽的辨證,首當(dāng)分辨外感與內(nèi)傷。凡發(fā)病急驟,病程較短,白晝重于夜間,咳聲粗濁急劇,伴見喉癢、發(fā)熱、頭痛、身熱、舌苔薄白或薄黃,脈浮者多屬外感咳嗽;凡反復(fù)發(fā)作,病程較長,咳嗽夜間重于白晝,咳聲低怯,伴見氣虛、陰虛或其他臟腑證形者多屬內(nèi)傷咳嗽。
咳嗽的治療大法:外感咳嗽當(dāng)以宣降肺氣為主;內(nèi)傷咳嗽當(dāng)根據(jù)辨證的結(jié)果,分清虛實主次,或祛邪止咳,或扶正補虛,或攻補兼施。
風(fēng)寒咳嗽者多見咳聲響亮,咳痰稀薄色白,發(fā)熱惡寒,頭身疼痛,舌苔薄白,脈浮緊。治宜溫肺散寒,宣肺止咳。以三拗湯加桔梗、枳殼、前胡、款冬花等品。
風(fēng)熱犯肺者多見咳聲重濁,咳痰黏稠或色黃,喉燥咽痛,鼻流濁涕,頭痛,發(fā)熱,惡風(fēng),舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑而數(shù)。辨證要點為咳痰黃稠,發(fā)熱惡風(fēng),脈浮數(shù)。治宜辛涼解表,宣肺止咳。桑菊飲加前胡、白前、黃芩、枳殼等品。若咳嗽日久,表邪未盡,且寒熱之象不明顯者,可用止嗽散。
風(fēng)燥傷肺可見干咳無痰或痰少而黏,鼻唇干燥,甚則痰中帶有血絲,初期可兼見頭痛、發(fā)熱、鼻塞、舌苔薄白或薄黃,干而少津,脈浮數(shù)或小數(shù)。辨證要點為干咳無痰,鼻唇干燥。治宜潤肺清燥止咳。以清燥救肺湯加沙參、桔梗、梨皮、枳殼。涼燥還可酌加紫菀、百部、冬花、防風(fēng)等品;溫燥可酌加知母、生石膏等品。
痰濕阻肺者多因痰而咳,痰出咳平。常反復(fù)發(fā)作,兼見胸脘痞悶、嘔惡納呆、大便溏薄等癥,舌苔白膩,脈滑。辨證要點為因痰而咳,痰出咳平,苔膩脈滑。治宜化痰宣肺止咳。以二陳湯加川貝母、麻黃、桔梗、枳殼等品。若痰多泡沫而色白者可加防風(fēng)、荊芥;痰黏白如沫,怕冷者可加干姜、細(xì)辛;痰色發(fā)黃或發(fā)黑者可加黃芩、生石膏;痰色發(fā)綠者可加蒼術(shù);痰膠滯難出,久咳不愈者可加海浮石;咳而胸膈滿悶者可加三子養(yǎng)親湯。
痰熱壅肺者可見咳聲粗壯,咳嗽痰多,咳痰黃稠,氣喘,高熱,胸痛,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證要點為咳聲粗壯,咳痰黃稠,苔黃膩,脈滑數(shù)。治宜清熱化痰,止咳平喘。以麻杏石甘湯加魚腥草、瓜蔞、黃芩、川貝母、連翹、枳殼等品。在此基礎(chǔ)上若兼見高熱不退,氣喘鼻扇,咳鐵銹樣痰者多為肺癰已成,宜《千金》葦莖湯加魚腥草、金銀花、連翹、板藍(lán)根、葶藶子等品。
脾肺氣虛者多見咳聲低怯,咳嗽痰多,五更加重,氣短乏力,食少便溏,面色白,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。辨證要點為咳聲低怯,氣短乏力,苔薄白,脈弱。治宜健脾益氣,養(yǎng)肺止咳。以參苓白術(shù)散加半夏、杏仁、麻黃、五味子、米殼等品。
肺腎陰虛者多見干咳無痰或痰少而黏,不易咳出,夜間加重,午后低熱,顴紅盜汗,舌質(zhì)紅,少苔或無苔,脈細(xì)數(shù)。辨證要點為干咳無痰或少痰,低熱顴紅,舌紅無苔,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰補腎,潤肺止咳。以百合固金湯去當(dāng)歸加阿膠、五味子、紫菀、百部等品。
肝火犯肺者常見氣逆作咳,咳時面赤,咳引脅痛,胸脅脹滿,常隨情緒波動而咳勢增減,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。辨證要點為氣逆作咳,咳引脅痛,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治宜清肝火,泄肺熱,止咳嗽。以黛蛤散和瀉白散加柴胡、白芍、延胡索、枳殼、桔梗、梔子等品。
各型辨證施治歌訣如下: 風(fēng)寒襲肺痰稀白,發(fā)熱惡寒兼鼻塞,頭痛喉癢流清涕,脈象浮緊苔薄白。溫肺散寒用三拗(湯),枳(殼)桔(梗)前(胡)冬(花)皆可來。 風(fēng)熱犯肺痰黃稠,咽痛喉燥涕如粥,頭痛發(fā)熱微惡風(fēng),舌苔薄黃脈浮數(shù)。辛涼宣肺桑菊飲,二前(前胡、白前)黃芩枳殼悠。 風(fēng)燥傷肺痰少黏,痰帶血絲鼻唇干,頭痛鼻塞脈浮數(shù),舌苔薄黃少津干。潤肺清燥救肺湯,酌加沙(參)梨(皮)枳(殼)紫菀。 痰濕阻肺因痰咳,痰出咳平常發(fā)作,舌苔白膩脈象滑,胸悶便溏加嘔惡。宣肺化痰二陳湯,再加(川)貝桔(梗)杏(仁)枳(殼)(麻)黃。 痰熱壅肺黃痰多,胸痛氣短加高熱,舌苔黃膩脈滑數(shù),甚則鼻扇痰銹色。麻杏石甘清肺熱,《千金》葦莖也可酌。 脾肺氣虛痰聲怯,五更加重痰量多,舌淡苔白脈象弱,氣短乏力便溏薄。治宜參苓白術(shù)散,麻(黃)杏(仁)半夏五味(子)參。 肺腎陰虛咳無痰,或許痰少非常黏,舌紅無苔脈細(xì)數(shù),低熱顴紅加盜汗。滋陰潤肺固金湯,除卻當(dāng)歸(阿)膠(五)味(子)還。 氣逆作咳肝火犯,咳引胸痛脅肋滿,舌紅苔黃脈弦數(shù),常隨情緒咳增減。清肝瀉肺咳即平,瀉白散并黛蛤散。
總之,咳嗽既是一個獨立的病證,又是肺系多種疾病的臨床證候。外感咳嗽應(yīng)以宣肺為主,忌斂肺留邪;內(nèi)傷咳嗽應(yīng)宣肺扶正并舉,謹(jǐn)防宣散傷正。除直接治肺外,還應(yīng)當(dāng)應(yīng)用治肝、治脾、治腎等整體療法。麻黃、杏仁能宣通肺氣,為止咳要藥。各型咳嗽都可在辨證的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用。但心功能不全者禁用麻黃,夏季也應(yīng)盡量避免應(yīng)用,即使非用不可,也要減少劑量。凡外感咳嗽皆應(yīng)加入枳殼、桔梗以加強宣肺止咳之功;咳嗽日久,咳聲低怯,正虛邪不盛者應(yīng)酌加五味子、米殼以斂肺止咳;老年人腎氣虛弱,咳而遺尿者多屬膀胱咳,宜加熟地、山藥、桑螵蛸以固腎,加羌活引藥入膀胱經(jīng);凡咳而便秘,脘腹脹滿,苔黃脈數(shù)者屬腸熱迫肺,宜加大黃、厚樸等品以通腑泄熱;外感咳嗽日久不愈,寒熱之象均不明顯者可用止嗽散加減調(diào)治;凡咳痰量多者還應(yīng)根據(jù)痰色、痰質(zhì)加減用藥,咳痰色白而泡沫多者宜加防風(fēng)、荊芥以祛風(fēng)化痰;痰色白而質(zhì)黏如沫者宜加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰;痰色發(fā)黑或發(fā)黃者宜加黃芩、生石膏以清肺化痰;痰色發(fā)綠者宜加蒼術(shù)以燥濕化痰;痰多且膠滯難咳出者宜加海浮石以化頑痰。凡咳嗽痰多、胸膈滿悶者宜加三子養(yǎng)親湯。
附方: (1)三拗湯:麻黃、杏仁、甘草。 (2)桑菊飲:桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、薄荷、蘆根、甘草。 (3)清燥救肺湯:人參、枇杷葉、石膏、阿膠、杏仁、黑芝麻、霜桑葉、甘草。 (4)二陳湯:半夏、陳皮、茯苓、甘草。 (5)麻杏石甘湯:麻黃、杏仁、石膏、甘草。 (6)《千金》葦莖湯:葦莖、生薏苡仁、桃仁、冬瓜仁。 (7)參苓白術(shù)散:人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、山藥、蓮子肉、砂仁、薏苡仁、桔梗、甘草、大棗。 (8)百合固金湯:百合、生地、熟地、玄參、川貝母、桔梗、麥門冬、白芍、當(dāng)歸、甘草。 (9)瀉白散:桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。 (10)黛蛤散:青黛、蛤粉。 (11)止嗽散:白前、陳皮、桔梗、荊芥、紫菀、百部、甘草。 (12)三子養(yǎng)親湯:蘇子、萊菔子、白芥子。楊承岐
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