特約專家、湖北省荊州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 羅 紅
病案舉例
一天晚上，老王在家看電視，突然感到一陣惡心，并嘔吐起來。起初，家人以為他是吃壞了肚子，誰知過了幾分鐘，老王突然說不出話來，右側(cè)手腳也不聽使喚了。家人懷疑老王“中風(fēng)”了，立即呼叫救護車，將老王送到了醫(yī)院。到達醫(yī)院時，老王已經(jīng)出現(xiàn)昏迷和呼吸困難，情況十分危急。接診的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師判斷他可能發(fā)生了腦血管意外。果然經(jīng)檢查提示為基底動脈主干閉塞。
在獲得家屬知情同意后，醫(yī)生為老王實施了阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療。之后，老王的意識和肢體活動雖有恢復(fù)跡象，但反應(yīng)仍較差，且不穩(wěn)定。為挽救老王的生命，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生果斷地通知神經(jīng)外科介入團隊，啟動血管內(nèi)介入治療。經(jīng)家屬同意后，神經(jīng)外科醫(yī)生為老王實施了基底動脈取栓術(shù)。術(shù)后第二天，老王的手腳活動度有了明顯好轉(zhuǎn)，十天后便康復(fù)出院了。
點 評
基底動脈負(fù)責(zé)腦干等重要腦區(qū)的供血，而腦干是負(fù)責(zé)人體心跳、呼吸的生命中樞。急性基底動脈閉塞是最嚴(yán)重的缺血性卒中類型，病情進展迅速，可導(dǎo)致延髓麻痹、四肢癱瘓、昏迷等?；颊呷粑茨艿玫郊皶r救治，死亡率高達90%。老王這次的基底動脈主干閉塞，病變累及生命中樞，治療及時，猶如“虎口逃生”。
腦血管閉塞后，只需短短幾分鐘，就會造成不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損傷，每分鐘大約有150萬個腦細(xì)胞死亡。因此，必須在最短時間內(nèi)開通閉塞血管，恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救瀕死的缺血腦組織。目前，腦梗死的有效治療方法有兩種：靜脈溶栓和動脈取栓。
急性腦梗死患者在發(fā)病后4.5小時內(nèi)接受靜脈溶栓治療的有效性和安全性已被大量研究證實。重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前常用的溶栓藥物。不過，靜脈溶栓存在一定的局限性，如溶栓時間窗窄（4.5小時）、有出血風(fēng)險、血管開通率低等。尤其是顱內(nèi)大血管閉塞，靜脈溶栓的再通率較低，平均僅為21.3%，超過8毫米的血栓幾乎不可能被溶解（小于1%）?；颊邔㈠e過救治的最佳時機，造成不可彌補的遺憾。且還有部分患者會在血管溶通后發(fā)生再閉塞。
支架動脈取栓手術(shù)簡單快速，醫(yī)生將一條直徑0.3毫米左右的導(dǎo)絲從患者股動脈穿入體內(nèi)，在透視監(jiān)測下穿過腦內(nèi)大血管對血栓進行定位，隨后用微導(dǎo)管作為輸送管道，將取栓支架送到血栓部位。擰成麻花狀的取栓支架釋放后，會自動彈開，形成圓柱形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)支架，與血管壁貼合，嵌入血栓。術(shù)者緩慢地將取栓裝置抽離，栓子同時被拽出體外。被堵塞的血管能夠迅速恢復(fù)血流，挽救瀕臨壞死的腦組織。
與傳統(tǒng)靜脈溶栓相比，支架動脈取栓將治療的黃金時間由4.5小時延長至8小時。在經(jīng)過專業(yè)評估后，可以將血管再通的時間窗擴大至24小時。通過動脈取栓，約89%的閉塞血管可開通。近年來得到了國際大量臨床研究的證實后，現(xiàn)在全國已經(jīng)在如火如荼地開展。
支架動脈取栓其風(fēng)險主要與患者年齡、身體狀況、血管徑路與血栓部位等有關(guān)。18歲以上的急性期患者首先考慮靜脈溶栓，如已超過靜脈溶栓的時間窗可考慮支架取栓。
支架動脈取栓并非適用所有發(fā)生缺血性腦中風(fēng)的患者，主要適用顱內(nèi)一些粗大的動脈血管阻塞，比如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及椎基底動脈等。對于一些細(xì)的毛細(xì)血管，比較細(xì)的血管，沒有辦法取栓。因為支架過不去，取栓的材料過不去，取栓的風(fēng)險特別大。另外，動脈取栓，還有一定的時間限制，一般來說，8小時之內(nèi)都可以取栓。如果在發(fā)病24個小時內(nèi)，那要看病人的情況，以及腦梗死的面積大小。但是，一般超過24小時則不建議取栓。因為，24小時以后，梗死面積比較大，可能是大腦半球梗死，或者腦干梗死、小腦梗死。梗死面積比較大，盡管血管疏通了，恢復(fù)效果仍不好。并且，這種情況取栓出血的概率大，風(fēng)險比較高。對于這樣的病人，都不建議取栓。
目前，動脈取栓已是顱內(nèi)大血管閉塞的首選治療方法，且是最高級別的推薦治療手段。中國、美國及歐洲發(fā)布的最新指南，提出以支架取栓為主的血管內(nèi)治療，為急性大血管閉塞臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)。
文字來源：醫(yī)藥星期三
圖片來源：網(wǎng)絡(luò)
編輯：彭海波 曾旻 曹琤媛
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