有時(shí)候患者并不會(huì)告訴醫(yī)生全部問(wèn)題。有的問(wèn)題可能存在太久，患者已經(jīng)習(xí)以為常，也就不會(huì)在意了。
比如本案例的患者，年齡才40出頭，但是閉經(jīng)已經(jīng)有1年之久了。患者起初看過(guò)但是沒(méi)有效果，自認(rèn)已經(jīng)到了更年期，也就認(rèn)命了。患者來(lái)看病的時(shí)候，因?yàn)榭雌饋?lái)年齡比較大，令我覺(jué)得也是應(yīng)該過(guò)了更年期的了，所以我也沒(méi)有想到要問(wèn)月經(jīng)情況。
肝郁日久的女性患者總是看起來(lái)比實(shí)際年齡衰老很多！
進(jìn)入正題。
首診：
患者后來(lái)告訴我，實(shí)際年齡是42歲。約1年前患者找我看過(guò)失眠，效果還好。這次是因?yàn)樽髠?cè)膝蓋痛來(lái)看的。
脈象是寸關(guān)弦，其中關(guān)弦略偏亢，尺脈沉細(xì)偏實(shí)而有澀手感。脈整體由寸向尺脈越走越沉，屬于上越脈像。脈搏動(dòng)之氣顯得力量不夠，脈氣緩弱。
寸弦為水飲，用苓桂術(shù)甘湯湯，尺沉細(xì)緊澀手為寒瘀，用當(dāng)歸四逆湯加膈下逐瘀湯。因?yàn)槊}氣緩弱，故加黃芪以及四逆湯。
為什么用膈下逐瘀湯而不用少腹逐瘀湯。因?yàn)榛颊唠跸滦孛{位置偏冷偏硬實(shí)。（有時(shí)候看病比較懶，有些檢查體征沒(méi)有寫(xiě)在病例上）。
二診：
二診患者訴膝蓋痛減輕?？赡苁秋嬍巢簧骰蛘咧鴽龀霈F(xiàn)頭暈口干，口黏，頭重如裹，大便爛。
脈象整體不變，寸脈浮取有澀手感。那么結(jié)合胸悶心煩，符合血府逐瘀湯證。
頭重如裹，口黏。為濕氣上沖，方用苓桂五味甘草。
口干大便爛，整體上符合柴胡桂枝干姜湯。
暫時(shí)去當(dāng)歸四逆湯。
三診：
三診，膝蓋不痛了。那么順便總結(jié)一下。這個(gè)患者膝蓋痛用的是苓桂術(shù)甘湯加當(dāng)歸四逆湯。脈象是寸關(guān)弦，尺沉細(xì)實(shí)。之前曾有膝蓋痛的案例，用的是甘草附子湯加當(dāng)歸四逆湯，脈象是雙關(guān)濡緊，余脈沉細(xì)實(shí)。
本次復(fù)診，患者大便不爛了。頭重減輕，沒(méi)有像裹住的感覺(jué)，但是仍有沉重感。仍有頭暈，頭暈沒(méi)有明顯改善，患者自己也說(shuō)不清楚是怎么個(gè)暈法。只是覺(jué)得頭部不舒服。
大便不爛，去柴胡桂枝干姜湯。頭暈緩解不明顯，綜合雙胸脅下冷硬，考慮可能胸脅寒痰存在影響。暫時(shí)去活血化瘀成分。加吳茱萸、柴胡、半夏去脅下寒痰。
四診：
患者復(fù)診，頭暈減輕。但是出現(xiàn)腰痛、咽痛以及眼睛脹痛。問(wèn)患者這幾天也有熬夜休息不好。但是總體的考慮，估計(jì)和三診的吳茱萸過(guò)于溫燥，導(dǎo)致肝熱上沖有關(guān)。吳茱萸雖然去肝寒甚速，但是過(guò)于燥烈，味太苦。用不好得不償失。
故本診仍用苓桂術(shù)甘湯去水飲，去當(dāng)歸四逆湯以免更助肝熱。仍用四逆散加半夏去脅下之痰。加麻黃石膏葛根去結(jié)熱。加烏梅以及六味地黃丸滋水涵木，收斂肝氣。
五診：
患者咽痛、眼脹、腰痛均好。頭暈還有少許。覺(jué)得胸悶。寸脈仍弦，但是按下去有軟的感覺(jué)。這是水飲開(kāi)始消退的表現(xiàn)，也提示頭頸部有濕氣的存在。胸悶是瘀血的表現(xiàn)。
用回原來(lái)思路。苓桂術(shù)甘湯加當(dāng)歸四逆湯加膈下逐瘀湯合少腹逐瘀湯。另外加烏梅五味子澤瀉牡蠣葛根去濕氣。
六診：
這次患者復(fù)診，頭暈基本好了。脈象上寸脈較前沒(méi)有那么弦，基本接近平脈。而右關(guān)脈由原來(lái)的弦變?yōu)槿趿?。這是土中水飲及木氣減退，而后顯露出脾虛的本質(zhì)。
臨床觀察，右寸關(guān)脈弦的患者，經(jīng)過(guò)治療一段時(shí)間后，都會(huì)出現(xiàn)這種右關(guān)脈由弦轉(zhuǎn)弱的變化。
心下氣頂為寒飲。
故本次加四逆湯加強(qiáng)驅(qū)寒。加理中湯健脾。
為何不一開(kāi)始就用理中湯呢？因?yàn)樵谄⑽父螝庖约八嬤^(guò)盛的時(shí)候，補(bǔ)益脾胃不但無(wú)效，還反而會(huì)導(dǎo)致胃脹滿不適。
這次處方，患者吃了兩幅以后打電話告訴我說(shuō)月經(jīng)來(lái)了，還能不能繼續(xù)吃。我一看處方，當(dāng)然繼續(xù)吃促進(jìn)寒瘀排出啊。并告訴患者月經(jīng)過(guò)后要復(fù)診。因?yàn)檫^(guò)后是補(bǔ)養(yǎng)的良好時(shí)機(jī)。
這時(shí)候患者才告訴我她已經(jīng)閉經(jīng)長(zhǎng)達(dá)一年之久了。所以這次感覺(jué)很意外，也很高興。
七診：
患者復(fù)診，訴月經(jīng)3天干凈?，F(xiàn)在睡眠差，夢(mèng)多。無(wú)頭暈。心下氣頂減輕，但是仍有。
脈象上右關(guān)脈弱，左關(guān)脈弦，重按顯得實(shí)而不通。這是肝郁日久，必有阻滯。
治療用理中湯健脾，當(dāng)歸茜草柏子仁桃仁養(yǎng)肝通肝之血絡(luò)。用阿膠養(yǎng)血。
八診：
患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夢(mèng)減少。心下仍有氣頂。
方去阿膠，改為六味地黃丸補(bǔ)肝之母。尺脈仍略有緊意，用肉桂細(xì)辛溫潤(rùn)之。
心下氣頂為寒飲，為何不加重桂枝，加重溫陽(yáng)驅(qū)寒藥？因?yàn)榛颊吒窝伲谓j(luò)不通，過(guò)于溫?zé)?，反而與養(yǎng)肝血有妨礙。
這次以后患者就暫停服藥了。大約9月下詢(xún)患者告訴我月經(jīng)提前4天左右來(lái)。也是3天干凈。跟患者交代飲食調(diào)理及注意事項(xiàng)。
總結(jié)這次用藥意外地達(dá)到治療長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)的效果。主要是根據(jù)寸脈弦而尺脈沉細(xì)實(shí)而澀手的特點(diǎn)。治療過(guò)程中始終著重使用苓桂術(shù)甘湯和當(dāng)歸四逆湯。這其中，沒(méi)有對(duì)脈象的正確把握，就不能始終貫徹這個(gè)治療思路，也就不可能會(huì)有效果。同時(shí)，如果沒(méi)有患者的信任和堅(jiān)持，也不可能達(dá)到治療效果。
聯(lián)系客服
