高血壓：落實(shí)指南和品質(zhì)改善 
作者：棒棒醫(yī)生 (2014-08-03 09:53:55)
分類： 純凈的醫(yī)學(xué)
《2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）》是最新版的高血壓指南，相比之下，中國(guó)2010版指南已經(jīng)落后了。較之舊指南，JNC8被認(rèn)為證據(jù)級(jí)別更高，也更實(shí)用。這從指南的制定方法可以看出，JNC7版由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，推薦意見基于共識(shí)；而JNC8在專家小組背后有強(qiáng)大的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持，瞄準(zhǔn)三個(gè)關(guān)鍵問題，內(nèi)容限定為高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。因此，更可靠，更實(shí)用。
問題一、 何時(shí)開始藥物治療？
這個(gè)問題是病人最關(guān)心的，尤其中國(guó)病人，不吃藥簡(jiǎn)直就不算治療。血壓大于140/90就是高血壓，但并不一定立即需要藥物治療，可以先進(jìn)行生活方式干預(yù)（運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙限酒等）并持續(xù)終身。在下列情況下需要啟動(dòng)藥物治療：1、≥60 歲的一般人群中，收縮壓（SBP）≥150mmHg 或舒張壓（DBP）≥90mmHg；2、在 <60 歲的一般人群中，DBP≥90mmHg，或SBP≥140mmHg；3、伴有慢性腎臟?。–KD）或糖尿病時(shí)，SBP≥140mmHg 或 DBP≥90mmHg。簡(jiǎn)單理解，大于60歲但不合并糖尿病或慢性腎病的，150/90起始治療；其余情況一律140/90起始治療。病人需要的就是這樣清晰的規(guī)定，委員會(huì)把這一問題作為關(guān)鍵提出，正是基于“以患者為中心”的考慮。
問題二、藥物治療應(yīng)該達(dá)到怎樣的目標(biāo)？
吃藥在高血壓病人而言兩件事最難，難于監(jiān)測(cè)血壓，難于堅(jiān)持。然而，必須了解目標(biāo)值才能克服這些困難。新指南的目標(biāo)值就是把上述啟動(dòng)藥物治療值的≥改成<就可以了。簡(jiǎn)單之至。
問題三、用什么藥，如何用？
起始治療可選四種藥物中任一種：ACEI 類、ARB 類、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑。較舊指南去掉了β阻滯劑（βB）。其中如果合并慢性腎?。–KD），應(yīng)選ACEI或ARB。用藥1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)值，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用另一種藥物。2種藥物不行加第3種，注意ACEI和ARB不能同時(shí)應(yīng)用就可以了。
這四種藥物哪一個(gè)更好呢？ 是不是越貴越好呢？這也是病人最關(guān)心的。臨床實(shí)際比指南的分類要復(fù)雜得多，不僅有不同的合并癥，也有完全不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。在這兩方面，指南給醫(yī)生和患者都留有個(gè)性化處置的空間。就大多數(shù)情況而言，這四種藥并無效果的顯著不同，都是可以作為起始用藥選擇的。因此，我以前所介紹的“情侶卡”方案對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不好的病人，仍然是不錯(cuò)的選擇，以此方案治療高血壓，單藥能達(dá)標(biāo)的話，一年藥費(fèi)不超過10元，三種聯(lián)用也只需要30元左右。當(dāng)然，對(duì)于復(fù)雜病情的高血壓，是需要醫(yī)生個(gè)體化考慮的，比如合并心衰，高尿酸血癥、冠心病、腦卒中等等，臨床醫(yī)生需要指南之外的進(jìn)一步的循證。
高深莫測(cè)的高血壓指南，可以簡(jiǎn)化成三個(gè)問題，即便病人也一目了然，這就是“簡(jiǎn)單”的醫(yī)學(xué)。
作為醫(yī)生，自己掌握指南并落實(shí)就可以了。作為病人，最大的困擾卻在于，到哪里去找這樣的醫(yī)生？理解了病人的困擾，作為管理者，就應(yīng)該很清楚努力的方向。提升醫(yī)院的品質(zhì)，必須使醫(yī)院所有的醫(yī)生都遵循指南，任何病人在任何一個(gè)科室，無論住院還是門診，都能得到基于最佳證據(jù)的同質(zhì)化的診療。這是比個(gè)人遵循指南更難也更有功德的一件事。做這一件事，就要應(yīng)用現(xiàn)代管理工具，比如PDCA。首先要進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，目前高血壓的用藥情況如何？不用說，是極其混亂的，除了五大類外，還有連中國(guó)指南都不推薦的無數(shù)的中成藥。對(duì)這些藥物的種類、使用頻度、價(jià)格、使用者等等都可以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。針對(duì)現(xiàn)況，利用魚骨圖等工具進(jìn)行要因分析，找出最關(guān)鍵的原因，確定改善目標(biāo)，定義分子分母。比如，可以把藥物治療時(shí)機(jī)遵從率、健康教育落實(shí)率等列為指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，這些是很容易達(dá)成的指標(biāo)，最后可以形成很漂亮的項(xiàng)目報(bào)告。但是，這樣的改善并不是真正的“品質(zhì)”的含義，是做給JCI評(píng)審專家看的（還不能感動(dòng)他們）。品質(zhì)改善如果離開“以患者為中心”的根本原則就毫無意義。從患者的角度思考，他希望的是醫(yī)生全面遵循指南的最佳證據(jù)，以得到整體的最佳效果；僅僅從醫(yī)生或醫(yī)院角度去改善一兩個(gè)最容易達(dá)成的指標(biāo)來取悅于評(píng)審專家，患者是不會(huì)滿意的。因此，選擇改善指標(biāo)時(shí)，應(yīng)該從指南的整體去考慮，在所有的指標(biāo)中，哪一個(gè)是最重要、最關(guān)鍵、最困難的，改善了這一個(gè)指標(biāo)，就可以解決大部分的問題，應(yīng)該選擇這樣的指標(biāo)。最難、最關(guān)鍵的，難道不是藥物的選擇嗎？不使用無證據(jù)藥物，不超四類藥物范圍，高血壓治療的品質(zhì)就是世界一流。因此，基于“以患者為中心”的高血壓指南的品質(zhì)改善指標(biāo)，我的選擇是：高血壓治療藥物選擇遵從率。其分母是高血壓總例數(shù)，其分子是選用四類藥物的例數(shù)。不斷改善這一個(gè)指標(biāo)，使它接近100%，就是醫(yī)院高血壓品質(zhì)改善的終極目標(biāo)。
落實(shí)指南已經(jīng)很不容易，品質(zhì)改善則更難。難的不是指南，而是“以患者為中心”。
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