程門雪(1902年生，卒于1972年)，名振輝，號(hào)壺公，江西婺源人，是我國(guó)近代著名中醫(yī)學(xué)家。程老學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)博大精深，醫(yī)名遠(yuǎn)播，桃李滿天下。臨診博采眾長(zhǎng)，取精用簡(jiǎn)，理論與實(shí)踐并重，多有獨(dú)特的見(jiàn)解。現(xiàn)將程老治療咳喘的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合筆者的學(xué)習(xí)體會(huì)介紹如下：
1 治咳不離乎肺，又不限于肺
咳，是咳嗽；喘，是喘證。都是肺系疾患的主要證候之一。程老認(rèn)為咳喘雖是二證，但咳久可以致喘，喘亦可由咳引起，所以二證常難以截然劃分。在程老醫(yī)案中，每將咳喘列為一門，這是頗有見(jiàn)地的。《素問(wèn)。宣明五氣論篇》說(shuō)：“五氣所病……肺為咳?！薄鹅`樞。五閱五使篇》：“肺病者喘息鼻張?！闭f(shuō)明咳喘的病變主要在于肺臟，但《素問(wèn)。咳論篇》又指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄侗九K篇》在論及喘證的病因病機(jī)時(shí)，以肺為主，兼及心、肝、脾、腎等臟，強(qiáng)調(diào)了除肺以外，臟腑功能的失調(diào)均能導(dǎo)致咳喘的發(fā)生。程老贊賞先人“治咳不離乎肺，不限于肺”的說(shuō)法乃是至理名言。在臨床中咳喘以咳嗽咯痰或伴有氣急為主要特征，而
畏寒、肢冷、腰腿酸痛、耳鳴和動(dòng)則氣急等癥狀與腎虛有關(guān)，
胸腹氣悶、食欲不振、腹脹便溏等與脾虛有關(guān)。程老認(rèn)為咳喘常見(jiàn)于老年患者，老年咳喘，體質(zhì)總是虛的。其中尤以脾腎陽(yáng)虛居多。脾虛生痰，痰阻氣機(jī)；腎不納氣，氣不歸元，因而咳嗽頻作，或見(jiàn)短氣。因此咳喘其標(biāo)在肺，其本在脾腎。
2 實(shí)喘治肺 虛喘治腎
程老指出，中醫(yī)治療各種疾病，都應(yīng)有一個(gè)綱領(lǐng)。葉天士之“在肺為實(shí)，在腎為虛”，對(duì)咳喘的治療有提綱挈領(lǐng)的意義。臨床辨證，實(shí)喘呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，脈數(shù)有力，起病急驟，其治主要在肺，當(dāng)予祛邪利氣。又因初發(fā)以屬寒為多，治用溫化法(有熱的可兼用清涼)。久發(fā)的常屬寒郁化熱，治法當(dāng)溫清并用。從季節(jié)上來(lái)說(shuō)，此病大多
發(fā)于秋冬季節(jié)，遇寒增劇，亦當(dāng)以溫化為主。至于在
春夏季節(jié)也發(fā)病，則以寒郁化熱為多，可在溫化中兼用清涼的治法。程老認(rèn)為，咳喘在臨床上純寒宜溫的有，溫而兼清的也有，純熱宜清的則很少見(jiàn)。
有表邪者用“小青龍湯”，
有表邪而又挾熱者加石膏，或用厚樸麻黃湯(厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、細(xì)辛、干姜、五味子、小麥)，輕則用瀉白散、黛蛤散(兼見(jiàn)痰紅)加味。對(duì)寒邪化熱的，用“定喘湯”最為應(yīng)手(麻黃、款冬花、桑皮、黃芩、蘇子、杏仁、甘草、銀杏肉、半夏等)；至于單純偏濕的，當(dāng)推“射干麻黃湯”為最好(麻黃、射干、紫苑、款冬花、細(xì)辛、五味子、半夏、干姜、大棗)。
例1：卜某，女，20歲。
風(fēng)寒外襲，痰飲戀肺，氣喘咯痰不爽，喉中有聲，脈弦苔薄。擬方溫表散寒，宣肺化飲。處方：炙麻黃3g，川桂枝、北細(xì)辛各1.5g，淡干姜、五味子各1.2g，制半夏6g，制川樸、射干各2.4g，炙紫苑、炙款冬各6g、煅鵝管石3g。7劑后氣喘已減，但喉中痰聲未清。前方去干姜、半夏，加白杏仁9g，炙白蘇子4.5g。三診：氣喘漸平，鼻塞涕清，咳嗽。再?gòu)脑皆鰷p，6劑后告愈。 按：程老臨床善用仲景小青龍湯法，他常以麻黃為宣肺達(dá)邪的主藥，桂枝或用或不用，視寒邪的多少而定，五味、細(xì)辛、或干姜是必用的。他認(rèn)為細(xì)辛、五味二藥配用很有意義。肺主呼吸，肺斂則呼出，肺張則吸入，是開(kāi)合的樞機(jī)。五味子酸以斂其肺體，細(xì)辛辛以助其肺用，一張一斂，利其開(kāi)合，而吸入之氣充分，還可以助其驅(qū)邪之力，是相得益彰的。程老還用干姜和五味子同搗，溫化痰飲，對(duì)咳喘的排痰很起作用。程老用細(xì)辛、五味、干姜的劑量極輕，他認(rèn)為“上焦如羽，非輕不舉”，所以治肺部疾患的藥物，尤以細(xì)辛、干姜、麻黃等質(zhì)輕力大者，有用量輕些的必要。
古人認(rèn)為虛喘之證，“根于腎，關(guān)于脾，發(fā)于肺”。其本在脾腎，病的本質(zhì)為陽(yáng)虛，特別在腎的陽(yáng)氣虛。所謂“久病不已，窮必及腎”。我們?cè)谂R床上看到久病咳喘，尤其是伴有肺氣腫甚至肺心病的老年患者，腎虛癥狀更為突出。由于具有年齡大，病程長(zhǎng)，體質(zhì)虛等特點(diǎn)，容易感受外邪，反復(fù)發(fā)病，因此腎虛又多數(shù)表現(xiàn)為腎陽(yáng)不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，以咳喘為主要表現(xiàn)的慢性氣管炎發(fā)病原理，當(dāng)與氣管、支氣管的纖毛上皮細(xì)胞損傷有關(guān)；而老年人腎上腺皮質(zhì)和性腺激素分泌減退，是使纖毛上皮損傷的一種主要原因。對(duì)于
腎虛咳喘，程老常以金匱腎氣丸為代表方，參以七味都?xì)馔?、黑錫丹、全鹿丸等進(jìn)行治療。又仿外科治療陰疽的陽(yáng)和湯法，用熟地、鹿角霜、甘草、麻黃、白芥子配合紫苑、款冬、白前、蘇子、杏仁等藥，治療陽(yáng)虛咳喘痰鳴的病例也頗見(jiàn)效。對(duì)虛喘痰多，舌苔光而痰有咸味的，程老特別推崇“金水六君煎”。痰有咸味，屬于腎虛，腎水不攝，津液上泛。此方以二陳湯健脾燥濕，歸、地滋補(bǔ)腎陰。脾運(yùn)健，則痰濁自然不生，腎氣充，則腎水不致上泛。
3 治實(shí)必顧虛 治虛必顧實(shí)
《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，同時(shí)又說(shuō)：“虛而受邪，其病則實(shí)?！碧摵蛯?shí)不能片面、孤立地來(lái)看。對(duì)葉天士提出“在肺為實(shí)，在腎為虛”的綱領(lǐng)，程老認(rèn)為當(dāng)與張景岳所言合看則更為全面。張氏說(shuō)：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?。在肺為?shí)，實(shí)者邪實(shí)；在腎為虛，虛者元虛。外感痰濁逗留肺經(jīng)者，固然屬實(shí)，即所謂虛喘之本在于肺腎，虛中仍有實(shí)在。臨床所見(jiàn)，肺虛則少氣而喘者少，肺虛而夾痰熱逗留肺絡(luò)者多。盡管肺腎兩虧，氣陰并傷，而見(jiàn)舌質(zhì)光紅，只要咯痰不爽，痰粘膩厚，表示肺中仍有邪在，補(bǔ)中仍當(dāng)佐以肅化痰熱之品。程老此說(shuō)乃經(jīng)驗(yàn)之談，非常值得重視。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)識(shí)到，“標(biāo)本兼治”對(duì)咳喘的治療甚為重要，當(dāng)病情處在急性發(fā)作階段伴有繼發(fā)感染，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地以攻邪為主，祛邪所以安正，減輕支氣管局部的炎癥反應(yīng)，有利于局部組織的修復(fù)。當(dāng)病情處在緩解階段應(yīng)著重扶正固本，提高整體抗病能力。因此，在咳喘的整個(gè)治療過(guò)程中扶正祛邪宜有所側(cè)重，但不應(yīng)偏廢。
例2：陳某，男，72歲。高年素有痰飲，咳嗽氣逆痰多，畏寒惡風(fēng)，苔薄，脈右弦滑，左濡滑?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”，仿《金匱》法加味。處方：炙白蘇子4.5g,白杏仁9g,竹瀝半夏6g，桔紅4.5g,云茯苓9g,遠(yuǎn)志3g,紫苑6g,炙款冬花6g，白前4.5g,浮海石12g，紫石英12g，煅鵝管石3g，金匱腎氣丸9g(包煎)。
二診：左脈弦象稍平，畏風(fēng)惡寒稍減，咳嗽痰多氣逆巳瘥。胃納不香，寐欠安寧，鼻塞多涕。再?gòu)脑皆鰷p。處方：桂枝1g、炒白芍4.5g、白杏仁9g、炙款冬6g、炙紫苑9g、紫石英12g、鵝管石3g、浮海石12g、遠(yuǎn)志3g、炒谷芽12g、金匱腎氣丸12g(包煎)。
按：此例年老腎虛、沖氣不納，故以金匱腎氣丸合紫石英、鵝管石以溫腎納沖。但以虛中夾實(shí)，又參以蘇杏二陳等肅肺化痰，虛實(shí)兼顧，上下同治，終獲顯效。
4 苔脈相參 脈為重要
程老嘗治一氣喘患者，但坐不得臥已十余日。舌苔厚膩滿布，脈則右尺動(dòng)滑，前醫(yī)所投皆“小青龍”、“三子養(yǎng)親”、“平胃散”、“二陳湯”之類，病家已備后事。程老根據(jù)脈象處以大劑“復(fù)脈法”治下，參以肅化治上，效如響應(yīng)，一劑能臥，明日膩苔退凈，轉(zhuǎn)為花剝，舌露光絳，始悟其人本質(zhì)原屬陰虛火旺，膩苔乃十余日張口呼吸，濁氣上逆之故。程老由此得出經(jīng)驗(yàn)，痰熱阻塞肺絡(luò)者，不一定表現(xiàn)在苔，尤應(yīng)注意脈象，右寸滑大，乃為的據(jù)。蓋肝司左升，肺主右降，升降失度，治節(jié)不行，所以發(fā)為咳喘。右寸滑大，知為肺實(shí)之外，還要按其兩尺，兩尺虛弱，乃為上實(shí)下虛之證；兩尺不虛，則是實(shí)證無(wú)疑。所以程老說(shuō)，大凡內(nèi)傷久病苔脈相參，當(dāng)以脈為重要，外感重苔，雜病重脈，很值得我們研究。
5 重視化痰 善用驗(yàn)方
程老治療咳喘十分重視化痰，他認(rèn)為治療咳喘不善化痰，其效果是不會(huì)理想的。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)分析，咳喘由于支氣管粘液的過(guò)度分泌，阻塞管腔，妨礙氣體交換，更有利于病邪的侵入和發(fā)展，使正氣更加虛弱。但是可以創(chuàng)造條件——祛痰化飲，使支氣管內(nèi)腔變“阻塞”為通暢，“寓補(bǔ)于攻”、“祛邪以安正”，使矛盾向有利的方面轉(zhuǎn)化，達(dá)到增強(qiáng)人體抗病能力和促進(jìn)組織修復(fù)的目的。外邪襲肺不論是寒是熱，必然聚濕釀痰，經(jīng)熱灼蒸，則更膠結(jié)，阻氣機(jī)之肅化，礙治節(jié)之下行，氣不得降，必然為咳為喘。至于腎陽(yáng)不振，中氣不續(xù)，陽(yáng)虛則不能化水，氣虛則不能布津，同樣為咳為喘，所以痰雖實(shí)邪，又須顧到這些虛的因素，臨床中應(yīng)該標(biāo)本并治，才能收到根治的效果。
程老將化痰作為咳喘治療的主要佐法，以二陳湯為通用方，
痰多者加白芥子、杏仁，即“六安煎”；
挾熱者加黃芩、貝母、浮海石、蛤殼等。消痰用白芥子、萊菔子、雪羹湯(海蜇頭、荸薺)；
豁痰用枳實(shí)、郁金、遠(yuǎn)志；
滑痰用竹瀝、竹茹；
滌痰用皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯等。但此法對(duì)虛、老人應(yīng)慎用。至于礞石滾痰丸，指迷茯苓丸、導(dǎo)痰湯等，一般不作止咳化痰之用，不在此例。
咳喘為常見(jiàn)病，歷代醫(yī)家及民間驗(yàn)方甚多，程老常結(jié)合辨證擇善而用之。如：以《證治準(zhǔn)繩》的“定喘湯”治療寒郁化熱；以宋代草醫(yī)單方“黛蛤散”拌麻油調(diào)服合“瀉白散”煎服，治療咳喘痰內(nèi)帶血，每獲佳效。體虛喘甚，用“生脈散”煎湯，化服“局方牛黃丸”一粒。陽(yáng)虛咳喘、痰鳴患者，借用陽(yáng)和湯方意，加紫苑、款冬花、蘇子、杏仁等肅肺化痰止咳之品，亦每能中的。
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