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中醫(yī)家推薦

在《傷寒論》治水調(diào)津液的方子當(dāng)中，有兩味非常重要的藥總是相伴出現(xiàn)，它們就是茯苓和白術(shù)。本文史欣德老師運(yùn)用生動(dòng)的語言，從茯苓、白術(shù)這對(duì)藥物入手，和大家一起探討了經(jīng)方中包含這兩味藥的一類方劑——苓術(shù)劑。并從藥物組成、病因病機(jī)、主治病證、作用部位等方面進(jìn)行了全方位對(duì)比，分享了自己對(duì)于苓桂術(shù)甘湯、甘姜苓術(shù)湯及五苓散等苓術(shù)劑的臨床運(yùn)用心得，為我們學(xué)習(xí)研究經(jīng)方開拓了嶄新的思路。

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講稿實(shí)錄：

今天非常高興，剛才杜新亮老師，因?yàn)樗矚g我，所以介紹有點(diǎn)夸張了，其實(shí)沒有那么有水平。首先要感謝我的恩師黃煌教授，又給我這次跟大家學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，感謝我們黃士沛老師還有前面幾位我們的前輩，還有同輩，像溫興韜老師跟我算是同輩，因?yàn)槲覀兌际菐煶悬S煌教授的，感謝他們的精彩報(bào)告，也感謝各位在百忙之中來參會(huì)。今天我想跟大家一起交流的題目大家已經(jīng)看到了，就是“經(jīng)方苓術(shù)劑的探討”，今天我們會(huì)議的主題就是經(jīng)方。這一報(bào)告是我最新準(zhǔn)備的，所以相對(duì)來說思考得還不夠深刻，請(qǐng)大家多多指正。

首先我這里講經(jīng)方的苓術(shù)劑，這里的經(jīng)方就是我們講的狹義的經(jīng)方，就是《傷寒》和《金匱要略》的方子。我今天要討論的也主要就是討論在《傷寒》和《金匱要略》當(dāng)中含有茯苓和白術(shù)的這一類方劑。

大家可能要問我你為什么要把苓術(shù)劑拿來討論呢？因?yàn)楦魑焕蠋熆赡茉谂R床見到的大家都知道，我們面對(duì)的都是病人，首先當(dāng)一個(gè)病人站到你面前的時(shí)候，你腦子里第一個(gè)想的是什么？經(jīng)過那么多年的臨床過來以后，其實(shí)我現(xiàn)在的看病思路是怎么樣的呢？就是當(dāng)病人往你面前一站的時(shí)候，首先第一個(gè)我腦子里面反應(yīng)過來的就是陰陽。以前我們學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的時(shí)候覺得陰陽太抽象、太籠統(tǒng)，沒有太大的用。但是經(jīng)過多年臨床以后發(fā)現(xiàn)，在《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中所講的一句話，叫“察色按脈，先別陰陽”，這句話的指導(dǎo)作用簡直太強(qiáng)了。也就是說別完陰陽以后我可以把這個(gè)病證，以及我腦子里最后要用的方證一分為二，就縮小了一半。所以中醫(yī)看病的最大的特點(diǎn)就叫執(zhí)簡御繁，也就是說把復(fù)雜的問題簡單化，你越能把它簡單化，你最后的準(zhǔn)確率會(huì)越高，所以我講先看陰陽?？赐觋庩栔竽X子里接下來想什么呢？我可能想的比較多的就是另外具體的三樣?xùn)|西——氣、血、水。其實(shí)我們再仔細(xì)翻翻《傷寒論》、翻翻《金匱要略》以后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在《傷寒論》、《金匱要略》當(dāng)中，治水、治津液的這類方劑是占了很大比例的。當(dāng)人生病以后，除了氣會(huì)亂，血會(huì)亂，水也會(huì)亂。所以我經(jīng)常講要么氣多了、少了，或者亂了；血也是如此，要么多了，要么少了，要么亂了；最后一個(gè)水也是如此，水要么多了，要么少了，要么亂了。所以我們就要調(diào)水，調(diào)水就是調(diào)人體的津液，在《傷寒論》、《金匱要略》里面教了我們很多方法。后來我發(fā)現(xiàn)調(diào)津液的方子當(dāng)中有兩味非常重要的藥總是相伴出現(xiàn)，就是茯苓和白術(shù)這兩味藥。

首先我們來復(fù)習(xí)一下茯苓和白術(shù)的功效。既然我們要研究經(jīng)方，研究漢代的方，我們首先要看看古代對(duì)這兩味藥的認(rèn)識(shí)。這里我列了《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》、《新修本草》、《本草衍義》、《藥性考》等等。我用紅顏色標(biāo)出來的不知道大家看得見紅色的嗎？紅色標(biāo)出來的就是指這個(gè)藥所作用的部位，比如說有“肌”、有“身面”、有“皮間”、有“心下”、有“腰臍”。另外用紫色標(biāo)注出來的是什么呢？你會(huì)發(fā)現(xiàn)它所治療的、針對(duì)的是中醫(yī)講的邪，比如說有風(fēng)寒濕、有痰水、有風(fēng)水、還有濕等等，這些都是古人認(rèn)為白術(shù)這味藥所具有的作用。接下來我們來看一下茯苓。茯苓所作用的部位一個(gè)是“胸脅”部位，還有“心下”、還有“心腹”、還有“腰臍”、還有“肉”，肉和肌基本上指的是同一個(gè)部位。另外它涉及到的邪包括“逆氣”、還有“痰”、“水”、“濕”。通過這兩味藥這樣一看，古代對(duì)它們作用的描述，我們再歸納一下，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)白術(shù)和茯苓在病位上有很多相通的地方。比如白術(shù)作用于肌，然后茯苓就有肉；白術(shù)有心下，茯苓也有心下；白術(shù)有腰臍，茯苓里面也有腰臍。在病邪上，白術(shù)指到了痰和水，還有濕，茯苓也是有痰、水、濕，這個(gè)是一類性質(zhì)的東西。所以中醫(yī)在治療里面大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)治濕是治濕的方，治痰是治痰的方，治水是治水的方，治飲是治飲的方，還是有明顯的區(qū)別的。這兩味藥大家發(fā)現(xiàn)它又能針對(duì)痰，也能針對(duì)水，也能針對(duì)濕，所以相通的地方很多。另外從功效上來看，這些我摘出來的都是原文。白術(shù)里面提到了它的作用，有除熱，還有消食，利腰臍間血，還有利津液，利小便，補(bǔ)氣血，止嘔逆。大家看茯苓里面有沒有？也有利小便，開胃，止嘔逆，利腰臍間血，還有補(bǔ)中益氣，除虛熱，生津液等等。所以這兩味藥把古代的各種本草文獻(xiàn)對(duì)它的描述拿來一看的話，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)這兩味藥的作用有很多相似之處，所以它們才能搭檔，在一起協(xié)同作戰(zhàn)，在方子里面經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)。所以我們把這類方子拿來做研究還是非常有意思的。

接下來大家可能會(huì)問我，經(jīng)方當(dāng)中含有苓術(shù)的方劑有幾首？大家可能沒做統(tǒng)計(jì)的話可能就不知道，我在做這場報(bào)告之前我也不知道到底有多少首。一首一首翻完以后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大家猜猜可能有多少首？感覺上有多少首？有人說嗎？覺得多還是少？我做了一個(gè)表，做了一個(gè)歸納，在《傷寒論》里面我找到了6首，在《金匱要略》里面有9首，然后除去重復(fù)的，也就是《傷寒論》、《金匱要略》里都有的，里面有3首，這3首就是苓桂術(shù)甘湯、五苓散、附子湯，這3首方子在《金匱要略》里面也有，棄重以后加起來還有12首，所以總的來說量還是可以的，值得我們合在一起去討論一下。

在《傷寒論》里面有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，當(dāng)時(shí)我在想做這個(gè)題目的時(shí)候就覺得這張方子很有意思，這張方子我現(xiàn)在用來治療什么病待會(huì)兒跟大家談?wù)勎业捏w會(huì)。除了剛剛提到的三張方子以外，還有一張麻黃升麻湯，這張方子是藥味比較多一點(diǎn)的，比較特殊的一張方子。另外還有一張?jiān)谶呥吔墙抢?，大家可能不太通識(shí)的，可能找不到它，就是理中湯下面有一個(gè)加味法，就是當(dāng)你用理中湯遇到“悸”的時(shí)候你是可以加茯苓的，相當(dāng)于我給它加了一個(gè)名字——理中加茯苓湯。

《金匱要略》里面，侯氏黑散里含有白術(shù)和茯苓，還有一個(gè)甘姜苓術(shù)湯，也就是我們通常說的腎著湯，另外還有五苓散，還有苓桂術(shù)甘湯，另外還有《外臺(tái)》茯苓飲，還有豬苓散，豬苓散這張方子可能大家關(guān)注得比較少一點(diǎn)，還有茯苓澤瀉湯，還有附子湯，附子湯在《金匱要略》里面它是沒有組成的，所以這條是空的，另外還有一個(gè)當(dāng)歸芍藥散，也用得非常多。

接下來我們先從藥的角度來看一下。除了苓術(shù)以外，其他加出來的藥，合并的藥我們從最少的開始看。其中豬苓散是最少的，也就是說茯苓、白術(shù)，再加一個(gè)豬苓，就叫豬苓散；另外苓桂術(shù)甘湯加了兩味，甘姜苓術(shù)湯也是兩味；理中加茯苓湯加了三味，五苓散加了三味，附子湯也是三味；還有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是四味，后面的《外臺(tái)》茯苓飲、茯苓澤瀉湯、當(dāng)歸芍藥散都是加了四味；加的最多是麻黃升麻湯和侯氏黑散，多了整整12味。所以后面討論的重點(diǎn)主要集中在前面幾首方子。最少的方是豬苓散，最大的方是麻黃升麻湯和侯氏黑散。

我們再看一下組成藥味的頻次與涉及的方子。其中跟哪味藥合并用的最多呢？就是甘草。有6首方子里面都用了甘草。接下來第二個(gè)多的就是桂枝，還有芍藥、人參、干姜、生姜、當(dāng)歸、澤瀉、豬苓，有2張方子是合并了豬苓的。另外川芎也有兩首方，黃芩2首方都在兩個(gè)大方里，另外有附子和大棗。大家明顯就看得出來跟甘草合得多，跟大棗合得少?？上攵?strong>當(dāng)你有痰、水、濕的時(shí)候，大棗這種甜膩的東西相對(duì)來說合并用的機(jī)率就會(huì)減少。

我從藥物功效的角度再來分一下類的話，把兩張大方去掉，就剩下的這幾個(gè)小方子看一下。主要是合并了哪類藥用得最多呢？就是溫?zé)嵝再|(zhì)的藥。溫?zé)崴幹饕褪枪鹬Α⒏阶?，還有干姜和生姜，這個(gè)合并的比較多，所以有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。可想而知，當(dāng)你是水飲的時(shí)候，確實(shí)需要用很多的溫藥。接下來就是比較多的，九個(gè)頻次的，合并的補(bǔ)氣藥，主要是人參和甘草，有一個(gè)方子是用了大棗的。所以中醫(yī)講的氣和水、氣和血的關(guān)系大家就能理解，也就是說氣行了，氣足了，水才能行。另外還有合并利水藥，也合并得多一點(diǎn)，有5個(gè)頻次，也就是加強(qiáng)茯苓、白術(shù)治水的作用，所以它要跟豬苓和澤瀉合并用。另外還會(huì)跟當(dāng)歸、芍藥、川芎合并，這三個(gè)藥都是血分的藥，也就是四物湯里面沒用地黃，這三味藥都有很好地養(yǎng)血和活血的作用。也就是說當(dāng)水停的時(shí)候有可能同時(shí)伴有血也瘀，我們簡單的說法叫“水瘀互結(jié)”。我從南京調(diào)到北京以后就發(fā)現(xiàn)，南方人得這類病少，然后北方得這類“水瘀互結(jié)”的人特別多。我經(jīng)常會(huì)給那些高血壓的病人，糖尿病的病人用這首“水瘀互結(jié)”的方，就是當(dāng)歸芍藥散合并保和丸。因?yàn)楸狈綇娘嬍沉?xí)慣上和南方的區(qū)別就在于他們吃的肉非常多，吃的比較葷，大魚大肉吃的比較多，所以食積的問題經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)。我觀察食積的話就問幾個(gè)問題：第一有沒有口臭；第二是否經(jīng)常有牙齦腫或者口腔潰瘍；第三個(gè)是不是矢氣比較多，矢氣比較臭。如果有這些問題的話，通常我會(huì)合上保和丸。完了以后剩下來的問題你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)病人站到你面前的話你就會(huì)想象北方人這種豪放、粗獷的感覺，他們的臉往往都是又黑、又粗、又油，好像每個(gè)毛孔里面都滲著油的感覺。所以你就知道他們確確實(shí)實(shí)都有瘀血，嘴唇也是發(fā)紫的，然后手伸出來也是又黑又紫，經(jīng)常會(huì)頭昏腦脹，所以這個(gè)腦部供血，水瘀互結(jié)的問題相對(duì)來說比較嚴(yán)重，所以我都會(huì)用這些藥合并給他們用，用完以后很多病人都說非常好，血壓控制得好，血糖控制得也比較好。其實(shí)后來我再看這個(gè)當(dāng)歸芍藥散的時(shí)候，因?yàn)殄羞b散我們臨床用的比較多，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)我們用的逍遙散里面是不是也有白術(shù)、茯苓？是不是也有當(dāng)歸、芍藥？其實(shí)逍遙散就是從當(dāng)歸芍藥散衍變過來的，它都是水和血。逍遙散里面還加了氣分的藥，就是柴胡和薄荷。所以我把逍遙散看成是一首調(diào)氣、調(diào)血、調(diào)水的基本方，在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，如果氣、血、水都有病變的話，你調(diào)它的比例能夠治療很多的病。另外還有理氣的藥，這個(gè)也是“氣行則血行”的問題。所以按照它的加減、合并用藥把它分一下類以后你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這類方子的治療思路、配伍的方法是非常清晰的。

好，這是藥的問題，接下來我們再來看看每個(gè)方子的主治證。這個(gè)是《傷寒論》里面的6首方子，紅顏色我標(biāo)出來的都是和《金匱要略》有重的，《金匱要略》里面也出現(xiàn)的，然后用紅顏色星號(hào)標(biāo)注的就是在《金匱要略》里面所描述的主治證。大家一看就會(huì)發(fā)現(xiàn)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯這個(gè)主治證的描述就一條，所以這張方子用得好的人并不多，關(guān)注它的人也不多，因?yàn)樗闹髦巫C不廣泛。苓桂術(shù)甘湯兩條，《傷寒論》里面1條，《金匱要略》里面有1條。五苓散就太多了，僅僅在《傷寒論》里面就有好幾條，我用分號(hào)給你隔開的就是每一個(gè)條文，非常多。附子湯里面也有2條，《傷寒論》有1條，《金匱要略》也有1條，治療的病是完全不一樣的。后面的麻黃升麻湯和理中加茯苓湯也相對(duì)少一些，只有1個(gè)條文。我們先這樣看一下。在《金匱要略》里面去掉重復(fù)以后也是剩6首方子。《金匱要略》當(dāng)中所涉及的6首方子也是治療的病證相對(duì)比較單一一點(diǎn)，只有茯苓澤瀉湯有兩個(gè)條文。

從前面我們看完這么多主治的話，先有一個(gè)大概的概念，也就是說苓桂術(shù)甘湯、五苓散、附子湯，傷寒類的病可以用，雜病也可以用，它相對(duì)來說治療得更廣泛一點(diǎn)，所以說外感病可以用，內(nèi)傷雜病也能用。五苓散的主治病證是最多的，也就是說臨床上你會(huì)看到很多的五苓散證，五苓散所解決的問題相對(duì)來說也更多一點(diǎn)。

好，看完剛才前面的內(nèi)容，條文一過，大家也沒有什么印象的。然后我們來看看首先它涉及到哪些病。在這些方子當(dāng)中，有傷寒，也有中風(fēng)。有太陽病，也有少陰病，還有厥陰病。也涉及到了消渴、痰飲、嘔吐，甚則霍亂、大風(fēng)，還有一些妊娠的病。雖然只有12張方子，涉及的病還是比較多的。

接下來我們再來看一下它涉及的病因和病機(jī)。其實(shí)在原文當(dāng)中它都有提到，首先比如說“服桂枝湯或下之”，另外的話有“若吐若下”、“發(fā)汗”，還有“發(fā)汗后”，還有“大下后”，或者“身勞汗出以后”，或者還有“應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之、或灌之”等等。大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)原來這類方子它的很多的誘因要么汗過頭，要么下過頭，要么吐過頭，而汗、吐、下過度的話，損傷的人體的最主要的東西是什么呢？就是人體的陽氣。所以我臨床現(xiàn)在碰到很多人鍛煉過度，最后引起心臟的嚴(yán)重缺血，然后梗塞，最后去做支架的，這類病人很多。因?yàn)橐郧按蠹艺J(rèn)為鍛煉好，大家都努力去鍛煉，什么人能夠努力地去鍛煉？不大出汗的人沒關(guān)系。如果說平時(shí)稍微動(dòng)一下就大汗淋漓的人，你要叫他控制鍛煉量和出汗的量，特別是在夏天。因?yàn)槲遗龅揭恍├夏瓴∪耍刻靾?jiān)持五公里、十公里地跑步，結(jié)果在大夏天的時(shí)候出現(xiàn)了嚴(yán)重心梗的問題，后來我就告訴他，我說：“老先生，你平時(shí)汗多不多？”他說：“我汗非常多，每次跑步的時(shí)候都會(huì)出大量的汗，衣服都要濕。”這個(gè)就相當(dāng)于我們用了強(qiáng)烈的汗法。昨天晚上看了一位病人也是，小伙子看上去很壯，但是他也是汗很多的人，堅(jiān)持冬天和夏天大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，煉到最后衣服都能擰出水，這個(gè)是大錯(cuò)特錯(cuò)的鍛煉，然后再加上減肥、節(jié)食，麻煩了。我碰到最嚴(yán)重的一個(gè)病人，最后去做了6個(gè)支架，運(yùn)動(dòng)完以后。所以這個(gè)我們中醫(yī)講的話太容易解釋，就是你大汗傷陽氣了。所以告訴那些平時(shí)多汗的人一定要控制鍛煉量，特別是夏天的運(yùn)動(dòng)量。我有一個(gè)老先生，我是2006年剛到北京的時(shí)候給他看的，然后到他裝了一個(gè)支架后我告訴他別再跑了，到現(xiàn)在為止，前兩天還來了，老先生沒有再裝第二個(gè)支架。所以有的運(yùn)動(dòng)鍛煉走入誤區(qū)的時(shí)候，不但沒有養(yǎng)好你的身體，反而把你的身體徹底打垮。所以我看病的時(shí)候一定會(huì)好好問問這些病人有沒有過汗的問題，所以這些問題帶來的，要么傷陽氣，另外還有傷我們中焦的脾胃，大汗傷了陽氣以后首先第一個(gè)影響的是脾胃的功能。大家可以看到我們前面在古代的本草文獻(xiàn)里面描述白術(shù)和茯苓都有很好的補(bǔ)氣的作用，建中的作用，它們兩味藥實(shí)際上都是補(bǔ)的。另外還有就是說涉及到的病因提到了“心下有痰飲”，還有“水逆”，還有“子臟開”，還有“心胸中有停痰宿水”，還有“心胸間虛”，還有“寒多”等等，這些都是原文當(dāng)中提到的病機(jī)。涉及的病位原文里面也有提到，比如說豬苓散，明確地告訴了你病在哪里？“病在膈上”。還有甘姜苓術(shù)湯，也就是我們講的腎著湯，病在哪里？它說“病屬下焦”。還有苓桂術(shù)甘湯，告訴你“心下有痰飲”，它部位指的都非常明確?！锻馀_(tái)》茯苓飲就告訴你是“心胸中”、“心胸間”。五苓散很有意思，它提到了“有表里證”。所以這些方有很多相同的藥，我們怎么樣來區(qū)別用，關(guān)鍵的就是在這些字當(dāng)中。

好，從主治證我們來給它分分類再來看一下。

首先有體表證，比如說我們看到的有發(fā)熱的問題，包括“翕翕發(fā)熱”也是微熱的一種表現(xiàn)，還有“微熱”、“發(fā)熱”，我們涉及到的有4個(gè)方，都可以治療發(fā)熱的問題，一個(gè)就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，還有五苓散，還有理中加茯苓湯，還有附子湯。另外還有“發(fā)熱五六日不解”的，也是五苓散；“背惡寒”，提到的就是附子湯；侯氏黑散提到了“心中惡寒”；還有桂枝去桂湯提到了“無汗”；還有五苓散提到了“肉上粟起”。

第二類的癥狀集中在情志病，情志的癥狀，就是睡眠的問題。然后你們看，只有一個(gè)附子湯，因?yàn)樗巧訇幉?，少陰病的話就有“但欲寐”的問題。其實(shí)我講的“但欲寐”不知道大家體會(huì)過沒有？反正我是體會(huì)過什么叫“但欲寐”。記得好多年前我還在南京，為什么我跟黃煌老師學(xué)習(xí)？很多的機(jī)緣巧合。每年十月份我們都會(huì)開運(yùn)動(dòng)會(huì)，然后我的項(xiàng)目就是鐵餅、鉛球，然后穿著短衫，秋天很冷，運(yùn)動(dòng)完以后正好看到熟悉的老師，就站在風(fēng)口跟那個(gè)老師在講話。完了第二天就出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律不齊，一上樓、一活動(dòng)以后心臟就亂跳，然后我們老先生跟我說：“你虛了，吃人參?！蔽揖统匀藚?，吃了兩三天，一點(diǎn)感覺都沒有，完全沒好。后來正好在路口就碰到黃煌教授，我說黃老師我怎么回事？然后我說我出現(xiàn)一個(gè)什么現(xiàn)象？就是哈欠連天只想睡，然后心慌氣短。黃老師看了我一眼說：“著涼了！”然后用的就是麻附細(xì)辛湯，結(jié)果吃完以后這個(gè)癥狀，當(dāng)時(shí)就吃了一劑，結(jié)果出現(xiàn)一個(gè)什么現(xiàn)象？那個(gè)“但欲寐”的現(xiàn)象是什么感覺？我的睡眠原來特別好，當(dāng)你得了陰寒，外邪直中少陰之后，會(huì)出現(xiàn)什么現(xiàn)象呢？就是我明明睡了，但是我感覺自己在淺睡眠當(dāng)中，就是外面所有的東西我都知道，這種體會(huì)我是第一次。當(dāng)時(shí)我吃完麻黃細(xì)辛附子湯之后，一下子深睡眠，我才理解什么是“但欲寐”。“但欲寐”就是你想睡，實(shí)際上是你在淺睡眠，完全是一個(gè)晚上沒有深睡眠的，所有外面的東西都知道，這個(gè)叫“但欲寐”，根本沒睡著，所以也是失眠。所以不是說老要睡覺然后睡得很沉，兩回事，就是說睡眠不好。你們看五苓散也有“煩躁不得眠”。所以“但欲寐”和“煩躁不得眠”實(shí)際上是一樣，都是睡眠的障礙，沒有深睡眠。還有就是五苓散很多地方都告訴你“煩”的問題，“彌更益煩”、“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”，所以有煩的這個(gè)指征。

第三個(gè)出現(xiàn)比較多的癥狀就是在頭、身、肢體，也就是說肢體方面的問題。比如說頭說的最多的就是有“眩暈”、“頭?！?、“目眩”、“癲?！保€有“頭痛”、“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”。在身體方面提到了“身為振振搖”，這也是水飲的一個(gè)表現(xiàn)，還有“疼痛”，還有“骨節(jié)疼”，還有“身體重”。這個(gè)“重”我真正體會(huì)到《傷寒論》和《金匱要略》里所講的“身痛”和“身重”的差異，真的是一字不差。比如說我們講桂枝新加湯，它只提到了“身疼痛”，而在防己黃芪湯它是會(huì)提到叫“身疼重”，真正地我們要明白的，因?yàn)辄S煌老師在《張仲景50味藥證》里面說得清清楚楚，黃芪是補(bǔ)氣而利水的，這種氣虛是有水停的問題。那么大家就會(huì)問，我經(jīng)常會(huì)跟人家開玩笑，跟學(xué)生逗悶說，身重是不是身體真的重量重一點(diǎn)啦？然后我故意這樣逗他們，他們就說不重。我說大錯(cuò)，真的身體會(huì)重，我說你們?nèi)ビ^察，當(dāng)你覺得身體很重，上樓覺得非常累的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候一定比平時(shí)身體輕的時(shí)候最起碼兩斤的來去。所以我平時(shí)遇到有水停的病人我就會(huì)問，我說你上樓是不是感覺像背了很多東西一樣，是不是覺得非常重，邁不動(dòng)步，她說是的。然后你給她用了這些，我曾經(jīng)用過一個(gè)防己黃芪湯，也是老年大學(xué)上課的時(shí)候，這個(gè)病人是個(gè)乳腺癌，手術(shù)完了以后，她來聽一次課我發(fā)現(xiàn)她胖一圈，聽一次課胖一圈。因?yàn)橹嗅t(yī)里面有句話叫“醫(yī)不叩門”，醫(yī)生從來不會(huì)去給病人主動(dòng)說我來給你看病，都是求醫(yī)對(duì)吧。那個(gè)我實(shí)在看不下去，我發(fā)現(xiàn)她胖的速度實(shí)在是太快了。我說：“老師，你有問題啊，你這個(gè)胖得太快了?！彼f：“是啊?！蔽艺f“你汗多嗎？”“汗多。”“身累不累?。可眢w重不重??？”“重啊?！蔽艺f“行，我開個(gè)方子給你好不好？”她說：“好?！本烷_了純純的防己黃芪湯，結(jié)果吃完以后，大家猜一個(gè)禮拜吃完輕了多少斤嗎？連我也不相信，輕了六斤，沒有減肥的情況下輕了六斤，所以很有意思。還有我曾經(jīng)用過完帶湯治療這個(gè)病人也是肥胖，然后閉經(jīng)，白帶多的不得了，吃了一個(gè)多月的藥輕了三十斤，所以這不可思議，她的同事也覺得不可思議，以至于她就是招牌嘛。女人最喜歡減肥了，結(jié)果一看完她以后，呼嚕呼嚕她的同事全來了，都好奇她怎么減那么多。所以當(dāng)身體有很多水飲的時(shí)候，身體就是有一種沉重感，真的是重量在加重。那么另外還有提到了“腰中冷，如坐水中，形如水狀”；另外還有“腰以下冷痛”、“四肢煩重”，看到?jīng)]有，都會(huì)有重的這種表現(xiàn)；還有“手足厥逆”、“手足寒”等等這種寒的表現(xiàn)。

另外就從外面再說到里面，還有心胸腹的癥狀，首先上面就有“氣上沖胸”，苓桂術(shù)甘湯，“胸脅支滿”。還有“氣滿”，就是《外臺(tái)》茯苓飲。還有“悸”，五苓散是治悸的王牌，還有理中加茯苓湯，別忘了。另外還有“心下滿”，心下的問題很多，要么“滿”，要么“微痛”，要么“痞”，都有相應(yīng)的方子。那么還有“身痛”，還有“腹中絞痛”，還有“腹重如帶五千錢”，就是肚子這里脹，這個(gè)就是甘姜苓術(shù)湯，后面我會(huì)講我的想法。還有“少腹如扇”，就是有冷風(fēng)吹的那種感覺。還有婦人“腹中諸疾痛”，還有“胎（愈）脹”，提到的心胸腹的癥狀。

另外還有口咽飲食的問題，有提到“消渴”、“煩渴”，渴是最多的，還有“渴欲飲水”，“汗出而渴”，還有“思水”，當(dāng)然也有“不渴”的，也有“不欲飲水”的，還有“意欲飲水反不渴”的。還有咽喉癥，還有“吐涎沫”，還有“不能食”，還有“胃反吐食”、“嘔吐”，在這一類的病當(dāng)中，當(dāng)身體有飲邪停聚的時(shí)候，同樣是可以造成嘔吐的，所以在以后碰到嘔吐的病人，我們的腦子里面別光想到半夏。

另外還有二便的問題，二便的問題正好兩個(gè)極端，要么尿的太多，要么不尿，一個(gè)是小便不利，要么就是小便數(shù)。所以五苓散當(dāng)中還提到“小便數(shù)”，我前面在提到古代茯苓的指征的時(shí)候沒有仔細(xì)說，大家待會(huì)兒可以看講義當(dāng)中我列出來了，他說小便過利的時(shí)候它能幫你塞住，當(dāng)小便出不來的時(shí)候，它能幫你通開，茯苓這味藥非常有意思。所以我們在用這個(gè)腎氣丸的時(shí)候，古代的加減法當(dāng)中，如果夜尿多的話，他建議你去澤瀉，但是他不建議你去茯苓，原理就在這里，它是雙向的。另外還有就是說大便可以是硬，就是不大便，不更衣，還有拉肚子，所以五苓散我們有時(shí)候也用它來治便秘，但是五苓散用的最多的就是腹瀉，龔?fù)①t的《萬病回春》里面治療腹瀉的第一方就是五苓散。

在脈搏上我們也可以看到，也是兩個(gè)，也有浮，也有弦，也有沉，這些脈我們可以看到。

我們再來看一下這個(gè)苓桂術(shù)甘湯的作用部位，后來我發(fā)現(xiàn)這個(gè)水、這個(gè)津液代謝的異常，這個(gè)水停的問題，其實(shí)看停在哪里，我們就要用不同的方子。比如說停在上半身的話，比如說我們的頸部，所以那個(gè)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，大家看一下原文你就會(huì)知道，這是一個(gè)治療頸椎病的王牌藥，是治療頸椎強(qiáng)痛的一個(gè)非常好的藥，我用過。其實(shí)頸部這個(gè)部位，他們有人說這是人的一個(gè)十字路口，十字路口才最容易堵車的對(duì)吧？這個(gè)地方的氣血流通容易不好，水容易停住的，所以需要一些利水的藥去給它消腫，消腫就能減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫，然后頸肩部強(qiáng)痛的感覺就能消失，所以這是一個(gè)非常好的方子，它作用的部位就在頸的這個(gè)部位。還有苓桂術(shù)甘湯都是在心下、胸脅這個(gè)部位，還有豬苓散、茯苓澤瀉湯。下半身的方子，最典型的方子就是甘姜苓術(shù)湯，待會(huì)兒我會(huì)舉一些案例給大家，還有一個(gè)當(dāng)歸芍藥散。五苓散其實(shí)它作用的部位實(shí)際是它自己提到了表里，其實(shí)還有內(nèi)外，所以它肢體的問題和內(nèi)臟的問題如果同時(shí)出現(xiàn)的話，你可能通常要去選這個(gè)五苓散，單純體內(nèi)的水行的問題可能用到附子湯，還有理中加茯苓湯，還有外臺(tái)茯苓飲。

我舉幾個(gè)非常有意思的案例。我舉的這三個(gè)案例想說明什么呢？一個(gè)是治上面的痰飲，就是膈、心胸這個(gè)部位、頭部，這個(gè)飲邪的話可能用的最多的應(yīng)該是苓桂術(shù)甘湯，最近苓桂術(shù)甘湯用它來治療各種喘、悸、暈，應(yīng)該是經(jīng)常要想到的一首方，但是有的時(shí)候我們往往會(huì)忘了它。最近碰到一位我們北京下面縣里面的一位女同志，也是因?yàn)閲?yán)重的咳喘，然后過敏，長期地在用西藥，也控制得很不好，來的時(shí)候氣喘吁吁，然后咳得相當(dāng)厲害，用過很多方子效果都不靈，到我這兒來的時(shí)候，前期我也用過兩三次方子，效果也不好，總之腦子里面想的都是從咳喘的角度給她解決問題。最后才發(fā)現(xiàn)她是一個(gè)苓桂術(shù)甘湯證，我說我就用小小的苓桂術(shù)甘湯，四味藥，第一次就讓她吃的這四味藥，她當(dāng)時(shí)拿到這個(gè)方子的時(shí)候說是不是藥太少了，她表示懷疑，最后回去吃了以后感動(dòng)得一塌糊涂，說以前吃了那么多的方子只有苓桂術(shù)甘湯這張方子是最好的。因?yàn)檫@個(gè)病人有嚴(yán)重的咳喘、咯痰，還有暈的一些癥狀，后來發(fā)現(xiàn)她發(fā)作嚴(yán)重的時(shí)候確實(shí)顏面的部位是有點(diǎn)腫的，所以后來就調(diào)了這張方給她?，F(xiàn)在這個(gè)病人蠻好，后來我又加了半夏厚樸湯，因?yàn)樗龎毫πU大的，她是當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的，然后很多事很繁雜，所以給她加了溫膽湯一起用，效果似乎更好點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)去海南島玩去了，沒事了，來的時(shí)候本來都喘得一塌糊涂了。所以我講的苓桂術(shù)甘湯，心胸部和人體的上半部的飲邪，首先要考慮到苓桂術(shù)甘湯。但是豬苓散我不知道各位用過沒有，我以后要關(guān)注它，就是白術(shù)、茯苓加豬苓，它是止吐，痰飲在膈，然后出現(xiàn)了吐，這個(gè)沒去用過。

接下來我們講下面的痰飲，這個(gè)飲邪如果在下面，水飲在下的話，我最近用的最多的就是甘姜苓術(shù)湯。這張方子以前關(guān)注的也不多，那么從什么時(shí)候開始關(guān)注的呢？去年還是前年，我的一位朋友，他是皮膚科的，然后有一天晚上突然給我來電話，他說：“史老師不對(duì)勁，我肚子疼的一塌糊涂，然后整個(gè)下肢，腰以下冰涼冰涼，我怎么去洗澡，怎么去泡，這個(gè)冰冷的感覺也去不掉，有什么辦法？”我說：“你把舌苔拍過來我看一下?！币豢瓷嗵σ彩窍鄬?duì)胖大一點(diǎn)，既然是下半身的寒冷，然后突然想到這個(gè)是下半身的水飲侵犯到下部，所以我當(dāng)時(shí)就告訴他趕緊去弄四味藥去，他家里面都有藥，他說沒干姜，用生姜代行不行？我說代就代吧，因?yàn)橐残U晚了，后來他想想還是不放心，又自己去買了干姜回來。吃完第二天告訴我簡直是神方，一劑藥下去，所有的指征，包括腹痛、腰痛、腿下面的寒冷感全都沒有了。所以后來我才真正地體會(huì)到這張方子的原文就告訴我們“腰中冷，如坐水中”，然后“腹重如帶五千錢”，說明這個(gè)下腹部的盆腔部位的水腫，因?yàn)楹疀鲈斐筛共垦貉h(huán)的異常以后，反射性地影響到腰，所以他的這個(gè)腰的不舒服，腰的痛和冷是因?yàn)榍懊娴倪@個(gè)腹部，我們講的脾胃經(jīng)的寒濕的問題造成的。所以我們講到腰痛，千萬不要腦袋里面只想到跟風(fēng)濕的關(guān)系密切，一定要問問他腿沉不沉，腿涼不涼，如果腿沉、腿涼，就這張方。結(jié)果第二次又來一位女的，然后50歲左右，結(jié)果她也告訴我說：“哎呀，我腿疼得不得了?！比缓笪揖蛦査骸澳愣亲油聣嫴粔嫲。俊薄罢O，肚子是有點(diǎn)墜?！薄把锢洳焕浒?？”“腰里是有點(diǎn)冷的。”我說：“行了，我知道了!”舌頭也稍微胖大一點(diǎn)，我就給她開了甘姜苓術(shù)湯,即腎著湯，吃完一個(gè)禮拜來告訴我真是意外的收獲，不但下肢的、腰腹部的癥狀明顯地緩解以外，她發(fā)現(xiàn)了一個(gè)最最有意思的現(xiàn)象是什么呢？因?yàn)榕镜搅烁昶谝院蟠蠹揖蜁?huì)發(fā)現(xiàn)，我們以前也發(fā)現(xiàn)，我們那些女老師都非常漂亮，等她們一到50歲的時(shí)候，我們一看她，哎呦，真老了，發(fā)現(xiàn)什么會(huì)老啦？臉肉墜下來了。女同志臉上的肉往下一墜，就發(fā)現(xiàn)她真的是蒼老了。結(jié)果后來她吃完我這個(gè)甘姜苓術(shù)湯以后她說她發(fā)現(xiàn)了一個(gè)最奇特的現(xiàn)象，她的臉收上去了，不往下墜了，把她高興壞了，說還有很好的美容作用。其實(shí)按照中醫(yī)的想法的話，按照中醫(yī)的道理都能說得清，我們這個(gè)顏面是不是也是上焦、中焦、下焦，當(dāng)下焦寒濕重的話，我們講的女人第一個(gè)衰的叫“陽明脈衰”，下焦一衰以后肉就往下墜，所以當(dāng)你給她用這些健脾的、溫的、化飲的方法吃完以后，這個(gè)水濕一清，脾胃功能一健，這個(gè)臉上的肉就往上收了。所以我說這個(gè)太好了，以后碰到所有更年期的人，臉往下墜的大家都可以試試。可以問一下“你腿沉不沉？肚子墜不墜？腰冷不冷？”如果有，再按一下腿是不是容易腫，你都可以給她試，然后再問問她怕不怕姜，如果不怕姜，這張方子完全可以用。這張方子的姜和茯苓我要用各20克，然后白術(shù)和甘草我一般用各10克，它是2:1的這種用法。這個(gè)方子我現(xiàn)在用的蠻多，效果真的是非常好。

最后一張方就是講五苓散，五苓散大家肯定用得比我都好。五苓散其實(shí)這個(gè)方子我們剛才原文提到了是“表里證”，也就是說這個(gè)外邪侵犯人體以后，它是侵犯到你的膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)我們講是人體的整個(gè)背后，膀胱經(jīng)是最長的，從前額開始一直到整個(gè)人體的后背，大腿的后側(cè)，全是歸膀胱經(jīng)管。當(dāng)這個(gè)膀胱經(jīng)的體表侵犯到以后，你會(huì)表現(xiàn)為疼痛，當(dāng)這個(gè)膀胱經(jīng)氣化的功能，水液代謝的功能遭到干擾的時(shí)候，它就會(huì)表現(xiàn)為突然之間的水腫。我碰到了一例印象最深刻的就是莫名其妙的水腫，也是突然來的，然后所有的檢查都是正常的，去看西醫(yī)的時(shí)候就是給他吃利尿藥，因?yàn)樗[了，而且這個(gè)腫都是全身性的腫，包括顏面、手，包括腿，都是腫。結(jié)果吃完利尿藥，好一天，一不吃馬上就腫，來回多少次，他說“我不能天天吃利尿藥，吃了一個(gè)禮拜了還吃利尿藥”。一看腎功能什么都是正常的，沒有蛋白尿，就是一個(gè)腫的問題解決不了。后來到我那兒來，他的朋友認(rèn)識(shí)我，就過來說：“史老師，有辦法嗎？”我就問了他一句話，我說：“你是不是睡覺不好？”他說：“是啊，你怎么知道？”“口干吧？想喝水吧？”“是?！薄昂攘艘膊唤饪?？”“對(duì)?！監(jiān)K，還有什么話說，五苓散證??！所以我經(jīng)常跟他們講，五苓散是針對(duì)膀胱氣化功能失調(diào)的，因?yàn)楸硇扒址傅桨螂捉?jīng)以后它是全身性的，表里的水飲代謝都不好了，里面也有，外面也有，所以包括你的頭，上下全身性的水停的問題，細(xì)胞水腫的問題。所以經(jīng)常碰到五苓散我經(jīng)常用它來治失眠的，然后用完五苓散以后，有的病人會(huì)問我為什么睡不好，然后一看是五苓散證的時(shí)候我經(jīng)常會(huì)跟他們開玩笑，我說因?yàn)槟隳X子里進(jìn)水了。他們都會(huì)笑，而且沒有一個(gè)病人罵我的，他們很高興，還謙虛地說是是是，是腦子里進(jìn)水了。我們講“腦子里進(jìn)水”是罵人的，其實(shí)就是腦細(xì)胞水腫嘛。后來我就跟他們解釋說，對(duì)于我來看，你突然之間的這個(gè)水腫其實(shí)就是一個(gè)感冒，只是一種不同的感冒，沒有表現(xiàn)為咳嗽、咽喉痛、打噴嚏，而是侵犯了膀胱經(jīng)，我們膀胱經(jīng)也是表的，干擾了它的水液代謝，以水腫的形式來表現(xiàn)的這種感冒，就是五苓散證。所以五苓散就是治療這個(gè)類型造成的上下水液代謝失調(diào)的，包括頭部的水腫是不睡覺，或者表現(xiàn)為暈，內(nèi)耳膜迷路水腫表現(xiàn)為眩，如果津液上承不了的話就表現(xiàn)為口渴，如果這個(gè)水干擾到下面的話就是拉肚子，或者不尿，所以這個(gè)是五苓散為什么用的最廣的原因，大家印象也最深刻。

所以通過整理含有茯苓、白術(shù)的方子讓我慢慢明確，原來中醫(yī)經(jīng)方里面張仲景治水是按照部位來實(shí)施的，如果我們會(huì)找到不同部位的水飲的話，在上我們主要用苓桂術(shù)甘湯，包括桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，還有幾張。在下的話我們不要忘了還有豬苓散，這張方子不大關(guān)注的，我們以后要關(guān)注，還有就是水濕沉在下面的話，一定是腎著湯。全身性的大家就要考慮五苓散。通過這樣的方式去用藥的話，我們在治療津液代謝異常的一類病時(shí)也許會(huì)更清晰。不知道我說的對(duì)不對(duì)，請(qǐng)大家批評(píng)指正，謝謝！