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一、守方尚易守藥最難

“經(jīng)方以不加減為貴”，原句末還有一個(gè)“也”字需補(bǔ)上。說(shuō)得很肯定。也就是我所理解的：經(jīng)方不容許隨意胡亂加減。你看有些醫(yī)生將經(jīng)方加上若干味，或減去若干味，加減得面目全非還稱為經(jīng)方加減。經(jīng)方是這樣的嗎？仲景在世的話，恐怕會(huì)令他老人家瞠目結(jié)舌的。

經(jīng)方加一味或減一味，其針對(duì)的病因病機(jī)就不同，何況是在一張方子里加減那么多。譬如四逆湯加上一味大黃的話，還能稱為四逆湯嗎？還可以治少陰心腎陽(yáng)衰的脈微細(xì)但欲寐嗎？仲景可沒(méi)有記載四逆湯可以加大黃之例。只有《備急千金要方》有四逆湯加人參又加大黃，湯名“溫脾”，治在太陰脾土。這與四逆湯治在少陰心腎不同法。方名不同，針對(duì)的病機(jī)各別。

問(wèn)題是首先要辨證，要把病機(jī)老老實(shí)實(shí)辨別清楚。來(lái)春茂先生治慢性結(jié)腸炎，用大黃附子湯加黨參，并且將大黃用酒炒黑，取得不錯(cuò)的療效。這也是因?yàn)楸孀C準(zhǔn)確，虛多實(shí)少，一反大黃附子湯證的實(shí)多虛少的活法運(yùn)用，值得我輩學(xué)習(xí)。但來(lái)氏方中也只是在大黃附子湯中加了一味黨參，也只能稱為來(lái)氏大黃附子湯加黨參，而不是仲圣的經(jīng)方。猶如溫脾湯不是仲圣的經(jīng)方一樣。

經(jīng)方的運(yùn)用可以發(fā)揮，但不要隨意亂加減。否則沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，大家亂了套數(shù)，則《傷寒論》的價(jià)值就埋沒(méi)了。

總之，守方尚易，守藥最難，實(shí)際上也就是辨證難。

二、小柴胡湯加減靈活

我的帖子原來(lái)發(fā)在杏李園主人的“當(dāng)附子遇到大黃……”里。本來(lái)的立意是：當(dāng)附子遇到大黃，用于陰盛陽(yáng)衰則可。但經(jīng)云水火者，陰陽(yáng)之征兆也，金木者，陰陽(yáng)之道路也。遇金木之溫涼，不可概以大寒大熱之附子或大黃。

想不到半路上引用了陳遜齋先生的一句“經(jīng)方以不加減為貴也”，卻引起了這么大的效應(yīng)。我也只好提前從理論結(jié)合實(shí)踐講講。不錯(cuò)，《傷寒論》也有加減方。在我以前的帖子里，就說(shuō)明了通脈四逆湯的加減問(wèn)題。茲再舉列小柴胡湯加減的例子論證之。小柴胡湯是少陽(yáng)樞機(jī)之方，加減最為靈活。本方：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚。共計(jì)7味藥，也有7個(gè)加減方。除了柴胡主治藥不可減去之外，余六味皆可隨機(jī)去掉。而替換的藥有樓實(shí)、樓根、芍藥、牡蠣、茯苓、桂枝、干姜、五味子等。減去最多的不超過(guò)3味，加進(jìn)最多的不超過(guò)兩味。不是隨便亂加減。不是在一張?jiān)嚼飪H剩下一味柴胡光桿司令，而替換的藥一起上。

病機(jī)的變化有量變和質(zhì)變的關(guān)系。小柴胡湯證的7個(gè)加減方，都是病機(jī)所屬證候稍有變化，病機(jī)的寒熱虛實(shí)稍有變化，是量變而不是質(zhì)變。所謂“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。是說(shuō)但見(jiàn)一個(gè)證候有變化，而病機(jī)根本沒(méi)有大的變化，仍然可以用小柴胡湯稍加減進(jìn)行治療。而不是但見(jiàn)口苦，或但見(jiàn)目眩，或但見(jiàn)寒熱往來(lái)，或但見(jiàn)胸脅苦滿不欲飲食，就可以不加辨證而用小柴胡湯。這是不許可的。因?yàn)橹偈ケb訓(xùn)“病皆與之相應(yīng)者，乃服之”。你診斷的病機(jī)與方劑相應(yīng)么？不相應(yīng)就別亂來(lái)，這是原則。上一帖說(shuō)的守方尚易，守藥最難，實(shí)際上也就是辨證難。承上啟下，就是這么回事。

至于大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯，病機(jī)與小柴胡湯的病機(jī)不同。是質(zhì)的變化，所以這5個(gè)方子不屬于小柴胡湯證的隨機(jī)加減方。隨機(jī)加減方只能在小柴胡湯證里。這似乎有點(diǎn)刻板，但沒(méi)辦法，因?yàn)椴C(jī)指向那里，你的藥方就只能開(kāi)到那里。正所謂：“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)，此之謂也。”（《素問(wèn)·至真要大論》）。

三、大道至簡(jiǎn)大道不孤

大道至簡(jiǎn)，經(jīng)方也至簡(jiǎn)，“經(jīng)方以不加減為貴也”就是至簡(jiǎn)。方證對(duì)號(hào)入座（注意：不是指藥方與西醫(yī)的病名對(duì)號(hào)入座），隨手拈來(lái)就可以治病。但大道不孤。引申為不能孤立地看問(wèn)題。必須將《傷寒論》條文熟讀，一點(diǎn)一滴記得住，運(yùn)用時(shí)牢靠。因?yàn)椴皇熳x，就不能對(duì)號(hào)入座，就不能區(qū)分方證而確定用某個(gè)經(jīng)方。這一點(diǎn)對(duì)初涉經(jīng)方的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是比較困難的。

小柴胡湯之“小”，含有“細(xì)”的意思。用小柴胡湯，證候雖然不危重，卻也應(yīng)該仔細(xì)辨證。“相對(duì)斯須，便處湯藥”是要不得的。能做到方證絲絲入扣，扣上某個(gè)經(jīng)方，就不必再加減而是用原方投之，這不是大道至簡(jiǎn)嗎，而在審證過(guò)程中，心細(xì)不嫌麻煩，這又不是大道不孤嗎！

太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈（柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升，生姜五兩，炙枳實(shí)四枚，大棗十二枚。一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯）。（103）

大柴胡湯之“大”，又含有膽大心細(xì)的道理。嘔吐不止，心下急痛，郁郁微煩，還得審察舌苔黃，脈弦滑，大便不通或發(fā)熱等脈證，病機(jī)屬少陽(yáng)病兼里實(shí)，才可以用大柴胡湯。在審證候，診斷病機(jī)過(guò)程中，心要小。在決定用大柴胡湯時(shí)膽要大，就不要再猶疑而隨意加減。正所謂“下筆已完宜復(fù)想，用心已到莫多疑”。

四、“貴也”是最好的

諶先生的言論很有見(jiàn)地。是的，經(jīng)方的加減是有原則的，確實(shí)不能胡亂加減。但這還是停留在淺層次的理解。首先要問(wèn)這個(gè)原則是什么呢？《傷寒論》的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”就是原則。“隨證治之”即隨證候所屬的病機(jī)變化而施治。也就是前面以小柴胡湯證為例說(shuō)明的，在病機(jī)本質(zhì)上未起變化，而只是病機(jī)所屬的證候有些變化，才可以隨機(jī)應(yīng)變進(jìn)行加減。如小柴胡證原來(lái)有心煩喜嘔，若變?yōu)樾刂袩┒粐I，胸中煩與心中煩比較起來(lái)，痰熱更甚，所以加栝樓實(shí)一枚滌痰熱，而不必用半夏性溫再去止嘔。這是痰熱程度有所變化，病機(jī)仍不離少陽(yáng)。其余加減方與此相仿。

小柴胡湯證包括原方和七個(gè)加減方。如果小柴胡湯證的基本病機(jī)沒(méi)有變化可以不加減，用小柴胡湯原方。病機(jī)所屬的證候有量的變化，隨機(jī)加減用藥，這樣的加減未脫離小柴胡湯的根本病機(jī)指針，即病位未涉及太陽(yáng)和陽(yáng)明。這樣的加減還是至貴的。如果要隨意加減，只要不脫離病機(jī)指針的原則，也還是可以的。但不是至貴的。因?yàn)?/span>“貴也”就是最好的，仲景原有的，原汁原味的。否則就是次等貨。

至于麻黃桂枝各半湯、柴胡桂枝湯，實(shí)際上不屬于加減方，而是屬于偶方即復(fù)方。正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)：“奇之不去則偶之，是謂重方。”“重方”即復(fù)方?？梢?jiàn)仲景定方用藥，既守原則又講實(shí)效，方藥都是精當(dāng)?shù)?。能守得仲景之方，又能守得加減用藥，就要闖過(guò)“實(shí)際上也就是辨證難”這一道關(guān)口，方為仲景之高徒。我輩應(yīng)當(dāng)朝著這個(gè)目標(biāo)努力。

五、柴胡加芒硝湯與大柴胡湯證治

《傷寒論》的方證可以通治雜病。《傷寒來(lái)蘇集》：“……且傷寒中最多雜病夾雜其間，故傷寒與雜病合論。”所以柴胡系列共計(jì)13方，如能熟記，用于金木溫涼不和而生郁熱的傷寒雜病，都有很好的療效。

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（104）

十三日是個(gè)什么數(shù)？經(jīng)云七日太陽(yáng)病衰，頭痛少愈。太陽(yáng)病經(jīng)過(guò)正確的治療及調(diào)理，大約經(jīng)過(guò)七天可以初愈。如果不痊愈，就可能傳入陽(yáng)明或少陽(yáng)。七加五等于一十二，五日為一候，在這五天當(dāng)中，是傳陽(yáng)明還是傳少陽(yáng)？仲景并沒(méi)有按照熱論的一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)來(lái)表述，而主要是以辨證為依據(jù)。

胸脅滿而嘔，是少陽(yáng)病小柴胡湯的主證之一；日晡所發(fā)潮熱，是陽(yáng)明病承氣湯的主證之一。如果陽(yáng)明病不嚴(yán)重，而少陽(yáng)病的證候俱全，應(yīng)該先解表后攻里，先以柴胡湯治療。如果違反這一常規(guī)治法，不解表而先攻里，又不敢用大黃蕩滌，而以丸藥緩下，則不僅少陽(yáng)病邪無(wú)以出路，而且大腸實(shí)邪滯留而下利。仍當(dāng)少陽(yáng)陽(yáng)明兼治，以柴胡加芒硝湯主治。大柴胡湯證與柴胡加芒硝湯都是少陽(yáng)病兼陽(yáng)明里實(shí)，前者里實(shí)較重，后者里實(shí)較輕是其區(qū)別。但兩方證都不在少陽(yáng)病隨證加減之例，故分別另列方名。當(dāng)方證對(duì)號(hào)入座，選擇運(yùn)用，不再加減。

此方用于治療少陽(yáng)三焦氣機(jī)不暢，大便不暢之病證也有效驗(yàn)。

六、柴胡桂枝湯證治

傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之（桂枝一兩半，黃芩一兩半，人參一兩半，炙甘草一兩，半夏二合半，芍藥一兩半，大棗六枚，生姜一兩半，柴胡四兩）。（146）

少陽(yáng)陽(yáng)明并病，分辨邪實(shí)的緩急用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯主治如上述，多是誤下導(dǎo)致的傷寒夾雜病。而柴胡桂枝湯證則是少陽(yáng)之里兼太陽(yáng)之表的方證（少陽(yáng)半表半里，表里是相對(duì)而言的）。此方證在臨證中是經(jīng)?？梢杂龅降?。

太陽(yáng)傷寒六七日不解，而平素肝胃不和，正氣較弱之人，多易傳少陽(yáng)而不傳為陽(yáng)明燥熱。發(fā)熱微惡寒，發(fā)熱當(dāng)也不甚。肢節(jié)煩疼，比身疼腰痛，骨節(jié)疼痛也輕微。可見(jiàn)不屬太陽(yáng)表實(shí)證。微嘔，即少陽(yáng)病心煩喜嘔而不劇烈，心下支結(jié)也比胸脅苦滿輕微。表里證俱輕，故以小柴胡湯和桂枝湯各半量而組合為方。臨證時(shí)，只要審察到病人體質(zhì)較弱，病機(jī)為太陽(yáng)少陽(yáng)并病，即可對(duì)號(hào)入座，照方投之，不必加減。

雜病，我的經(jīng)驗(yàn)治虛人營(yíng)衛(wèi)不和，又有小柴胡證而皮膚發(fā)斑色淡紅者，也有一定效驗(yàn)。肝胃不和的腹痛也可。如《金匱要略》載：《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者。

七、柴胡桂枝干姜湯證治

傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之（柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩）。(147)

少陽(yáng)病位主要在三焦相火和肝膽風(fēng)木。傷寒六七日汗下失當(dāng)，以致三焦相火的決瀆水液失職，肝木疏泄?jié)裢潦С?，膽火?nèi)郁，傳變?yōu)樯訇?yáng)郁熱而兼太陰水濕內(nèi)聚之病。往來(lái)寒熱，心煩，胸脅滿，為少陽(yáng)病的主證。下后損傷太陰脾陽(yáng)，水濕內(nèi)聚，水不化氣，突出的證候是，不但胸脅氣郁脹滿，而且水濕內(nèi)結(jié)于此，郁熱蒸騰濕土，故但頭汗出，渴而不嘔，小便不利。所以臨證時(shí)，審得少陽(yáng)兼太陰之證，方證對(duì)號(hào)入座，照方投之，不必加減。無(wú)論是傷寒還是雜病，都能取得良好的效果。

八、柴胡加龍骨牡蠣湯證治

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之（柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚）。（107）

傷寒八九日，太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明并病，單用承氣湯下法，變證蜂起，已成壞病即雜病。主證為神志方面的胸滿煩驚，甚至譫語(yǔ)；三焦氣機(jī)不暢方面的一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)；下焦氣化不暢的小便不利。病機(jī)：邪犯少陽(yáng)，彌漫三焦，表里俱病，虛實(shí)互見(jiàn)。

按照氣化學(xué)說(shuō)，少陽(yáng)司天則厥陰在泉，厥陰司天則少陽(yáng)在泉。厥陰主肝膽風(fēng)木，少陽(yáng)主心包和三焦相火。因此“邪犯少陽(yáng)，彌漫三焦”，乃是木火合德，風(fēng)火為病因，病位在肝膽而及于心包和三焦。又由于誤下?lián)p傷中氣，而邪實(shí)仍在，故病性為“虛實(shí)互見(jiàn)”，寒熱相兼也寓于虛實(shí)之中。誤下后三陽(yáng)病俱在，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里。病位雖然主要在少陽(yáng)，而兼太陽(yáng)和陽(yáng)明，所以“表里俱病”。這說(shuō)明本方證是比較復(fù)雜的。

治法：和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱，重鎮(zhèn)安神。因?yàn)椴C(jī)主要在少陽(yáng)，所以主治以柴胡加龍骨牡蠣湯和解。寒熱兼治謂之“和”，虛實(shí)兼治謂之“和”，表里兼治謂之“和”，調(diào)理氣機(jī)升降謂之“和”。桂枝辛甘溫，能解表也能通陽(yáng)氣，配茯苓化氣通利小便，配大黃通泄郁熱，這就是“通陽(yáng)泄熱”的含義。而龍骨、牡蠣、鉛丹即是“重鎮(zhèn)安神”之藥法。

然而諸法皆可歸納為調(diào)理三焦氣機(jī)之升降，以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。首先要問(wèn)，八九日是什么數(shù)？八是風(fēng)溫木氣之成數(shù)，九是清金之成數(shù)。調(diào)理左右金木溫涼（清）之氣的升降，以達(dá)到調(diào)理三焦氣機(jī)之升降。觀本方十二味藥，屬偶方。柴胡、大黃為君藥，一升一降。柴胡左升舒肝膽，大黃右降瀉郁熱。則樞機(jī)利，痰濁郁熱解，因而神明安，小便通，一身和暢。后面的臣佐藥皆依此意而施用。桂枝助柴胡之升，半夏、黃芩除痰熱以助大黃之降，人參奠安脾土以協(xié)調(diào)左右金木之升降，皆為臣藥。茯苓利水安神，龍骨、牡蠣鉛丹重鎮(zhèn)安神，佐助君臣降藥之力，皆為佐藥。而姜棗乃調(diào)和藥性之使藥。君臣佐使，次第井然。只要方證對(duì)號(hào)入座，無(wú)須加減。唯有鉛丹有毒，現(xiàn)今用量一般不超過(guò)3g。如不放心，也可用赭石代之。

此方治療肝陽(yáng)上亢，痰火上逆而又兼脾氣虛的中風(fēng)，眩暈，失眠，心悸，耳聾耳鳴等病證，均可收到很好的療效。用治癲狂病，近期療效也不錯(cuò)?？勺们檎{(diào)整升降藥的比例。

九、對(duì)號(hào)入座是病機(jī)與經(jīng)方對(duì)號(hào)入座

柴胡系列十三個(gè)方證已經(jīng)講述完畢。“方證對(duì)號(hào)入座”是指病證所屬的病機(jī)與經(jīng)方對(duì)號(hào)入座。有什么樣的病機(jī)，就有什么樣的經(jīng)方應(yīng)之，所以不須隨意再加減。要做到這一步，不但要熟讀方證的條文，而且要熟讀“辨少陽(yáng)病脈證并治”的其他條文，在辨證上多下工夫，才能準(zhǔn)確診斷病機(jī)。按氣化學(xué)說(shuō)，少陽(yáng)的本質(zhì)是相火，標(biāo)志是少陽(yáng)。從本化則火亢；從標(biāo)化則陽(yáng)氣不壯盛，所以稱為“少陽(yáng)”。少陽(yáng)病從標(biāo)化為主，沒(méi)有大熱的證候，所以沒(méi)有用石膏、知母之例。也沒(méi)有大燥熱腑實(shí)的證候，所以禁用三承氣湯。少陽(yáng)病的總病機(jī)是邪犯少陽(yáng)，病位在半表半里，虛實(shí)寒熱互見(jiàn)。也沒(méi)有表實(shí)的證候，所以禁用麻黃湯發(fā)汗。誤發(fā)汗太過(guò)，則病機(jī)就可能轉(zhuǎn)化為少陰虛寒。更沒(méi)有少陰病的陰盛陽(yáng)衰的指征，所以禁用附子。若用附子，則病機(jī)可能轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明燥熱。這些病機(jī)原則問(wèn)題，都可以在少陽(yáng)篇的其他條文里找到根據(jù)。

所以治少陽(yáng)病的最基本大法是調(diào)和金木左右的溫涼之氣。溫為熱之漸，熱為溫之極；涼為寒之漸，寒為涼之極。所以遇金木之溫涼，不可概以大熱之附子或大寒之大黃。這個(gè)論題基本上已經(jīng)論證完畢。

“經(jīng)方以不加減為貴也”，從通脈四逆湯說(shuō)到柴胡系列方，我借諶先生之力，已經(jīng)將理論推至頂極，到此為止，也告一段落。要進(jìn)一步用實(shí)例加深論證，還得搬出“《傷寒論》醫(yī)案醫(yī)話——仲景高徒陳遜齋”這一專題。

新媒體編輯：王丹