三、辨證治療經(jīng)驗(yàn)
辨證必須通過(guò)四診辨證分析，在于陰陽(yáng)偏盛偏衰，有針對(duì)性調(diào)理其陰陽(yáng)失調(diào)，以達(dá)到陰陽(yáng)相濟(jì)。
綜合看慢性腎病屬于本虛標(biāo)實(shí)，治療必須針對(duì)病情緩急，純補(bǔ)純?yōu)a皆不適宜，應(yīng)急則治標(biāo)，緩則標(biāo)本兼顧。
1、從脾腎論治慢性腎臟病水腫
（1）脾腎陽(yáng)虛，溫腎健脾
由于脾腎陽(yáng)虛無(wú)力溫運(yùn)水濕，水濕內(nèi)停泛溢肌膚形成水腫，謂為“陰水”。慢性腎小球腎炎、腎病綜合征癥見(jiàn)全身浮腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)或水腫反復(fù)發(fā)作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹脹滿(mǎn)，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌體胖嫩滑潤(rùn)，舌質(zhì)淡或邊緣、舌下有瘀斑，脈沉細(xì)遲或沉澀。治療以溫腎健脾利水活血之劑，方用加味真武湯。藥物組成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白術(shù)15克，白芍20克，黨參15克，麥冬15克，五味子15克，益母草25克，紅花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。
（2）濕熱中阻，和中分消
脾氣虛不能升清而濕濁中阻，胃氣滯不能降濁而熱瘀，形成脾胃不和，脾濕胃熱，濕熱中阻之證。周身水腫，以腹水為重者，癥見(jiàn)腹部膨滿(mǎn)，腹水明顯，小便不利，大便秘，五心煩熱，惡心嘔吐，胃脘脹滿(mǎn)，口干食納減少，舌質(zhì)紅苔白厚膩，舌體胖大，脈弦滑或弦數(shù)。方用東垣中滿(mǎn)分消丸衍化之和中消脹飲，弘揚(yáng)東垣治脾胃用分消法之特色。 藥物組成：黃芩15克、黃連10克、草果仁 10克、檳榔15克、半夏15克、干姜10克、陳皮15克、姜黃15克、茯苓20克、黨參15克、白術(shù)15克、豬苓15克、澤瀉15克、知母15克、川樸15克，甘草10克。
【病案舉例】
付某，男，33歲，2013年8月12日。患腎病綜合征三年余，水腫屢消屢作，尿蛋白+～++，近二個(gè)月因感冒水腫加重，腹膨大，高度腹水，尿量一晝夜100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停藥尿量仍少，腹脹難忍，不能進(jìn)食，五心煩熱，惡心嘔吐，口干舌燥，舌苔白膩，脈象弦滑。辨證為脾濕胃熱，升降失常，濕熱中阻，氣滯水停，宜健脾清胃熱，除濕利水分消法。以中滿(mǎn)分消丸加減治療。服7劑，24小時(shí)尿量增加至2000毫升，惡心嘔吐消失，腹部寬松，守方繼服7劑，24小時(shí)尿量繼續(xù)增至2500～3000毫升，腹脹全消食納好轉(zhuǎn)，經(jīng)治半年僅尿蛋白±，余癥悉除。
（3）肺熱腎寒，清肺健脾溫腎
腎病綜合征、糖尿病腎病等肺、脾、腎三臟寒熱交錯(cuò)功能失調(diào)，癥見(jiàn)水腫（中度或輕度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼熱，舌紅苔燥；形寒肢冷，四肢困重，頭昏沉，大便不實(shí)；腰膝酸痛沉重，下肢寒涼，脈象沉。辨證為肺熱、脾腎虛寒，上熱下寒，寒熱交錯(cuò)。方用花粉瞿麥湯上清肺熱、下溫腎寒。藥物組成：天花粉20克，瞿麥20克，附子15克，山藥20克，澤瀉20克，茯苓20克，麥冬20克，知母15克，桂枝 15克，黃芪 30克，甘草15克 。
【病案舉例】
1999年10月曾治一呼性婦女腎病綜合征，經(jīng)用強(qiáng)的松、雷公藤多甙及中藥益氣補(bǔ)腎清熱等皆無(wú)效，來(lái)門(mén)診求治眼瞼及雙下肢浮腫不消，口干咽痛舌燥質(zhì)紅，下午低熱37.8℃左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脈沉滑。尿蛋白（+++）～（++++），紅細(xì)胞5～7/Hp，血漿總蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，膽固醇、甘油三脂均高于正常值，診斷為腎病綜合征，此病人曾系統(tǒng)用過(guò)強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺等藥療效不明顯，為難治性腎病綜合征。據(jù)其脈證分析，辨證為肺熱脾虛腎寒證，投以本方加山豆根20克、重樓30克，服藥14劑，體溫轉(zhuǎn)為36.7℃，尿量增多，24小時(shí)達(dá)2000毫升左右，浮腫明顯減輕，尿蛋白（++）～（+++）。繼服14劑，浮腫消退，口干咽痛大減，尿蛋白（+）～（++）。以此方化裁繼服50余劑，諸癥皆除，尿蛋白（－）～（±），血漿蛋白正常，從而緩解。
2、從脾腎論治慢性腎臟病蛋白尿
（1）脾胃虛弱，升陽(yáng)益胃
腎小球腎炎或腎病綜合征、糖尿病腎病等水腫消退后，脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕邪留戀，癥見(jiàn)體重倦怠，面色萎黃，飲食無(wú)味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弱。方用升陽(yáng)益胃湯加減，藥物組成：黃芪30克、黨參20克、白術(shù)15克 、黃連10克、半夏15克、陳皮15克、茯苓15克、澤瀉15克、防風(fēng)10克、羌活10克、獨(dú)活10克、白芍15克、生姜15克、紅棗3枚、甘草10克。
【病案舉例】
林某，男，45歲，2012年10月21日
病史：患慢性腎小球腎炎2年余。曾服用中西藥物，未能完全緩解，兩個(gè)月前因感冒而周身浮腫。
初診：周身浮腫、乏力、腹脹、食少納呆，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉濡。尿檢:蛋白 2+，紅細(xì)胞15～20個(gè)/hp、顆粒管型0～1/hp，血漿白蛋白29g/L。
西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎
中醫(yī)辨證：脾胃虛弱、濕熱留戀。
治法：升陽(yáng)健脾祛濕之法。
方藥：升陽(yáng)益胃湯加減，藥物組成：
黃芪25克 黨參20克, 白術(shù)20克 茯苓15克
半夏15克 川連l0克 澤瀉20克 陳皮 15克
防風(fēng)l0克 獨(dú)活 l0克 柴胡10克 羌活l0克
山藥20克 生姜l0克 大棗5枚
水煎日二次服
連服10劑病人浮腫消、食納轉(zhuǎn)佳、腰痠、乏力。尿檢:蛋白(1+)、紅細(xì)胞5～10/hp, 血漿白蛋白32g/L。藥己見(jiàn)效，原方加金櫻子20克，五倍子20克，芡實(shí)15克之固腎之劑，服一月余。尿檢正常，體力增加，上述癥狀消失。囑其續(xù)服10余劑以鞏固療效。
（2）腎氣不固，益氣補(bǔ)腎攝精
腎氣不足，固攝失司，精微外泄致腎小球腎炎蛋白尿、血尿日久不消失，表現(xiàn)腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，舌質(zhì)淡紅，舌體胖，脈沉或無(wú)力。治以補(bǔ)腎固攝，方用參芪地黃湯加味。 藥物組成：熟地20克、山芋15克、山藥20 克、茯苓20克、澤瀉15克、丹皮15克、黃芪30克、黨參20克、菟絲子20克、金櫻子20克。
【病案舉例】
于某，女，48歲，2000年8月30日
病史：慢性腎小球腎炎病史4年余，尿蛋白1+～3+，時(shí)輕時(shí)重，本年8月份化驗(yàn)?zāi)I功，發(fā)現(xiàn)血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2+，血壓140/90mmH克。病人因病情加重精神甚為緊張，故來(lái)我院門(mén)診就治。
初診：患者自訴腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿2～3次，尿色清長(zhǎng)，時(shí)有頭暈，大便溏，脈沉，舌淡胖有齒痕，苔薄白。
西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。
中醫(yī)辨證：脾腎兩虛，固攝失司，精微外泄之證。
治法：健脾益氣、補(bǔ)腎填精之法。
方藥：參芪地黃湯加味。
熟地20克 山茱萸15克 山 藥20克 茯 苓20克
澤瀉15克 牡丹皮15克 肉 桂7 克 附 子7 克
黃芪30克 黨 參20克 菟絲子20克 金櫻子20克
水煎日二次服。
二診：以前方為基礎(chǔ)加減調(diào)補(bǔ)2個(gè)月，腰痛腰痠均好轉(zhuǎn)，周身有力，夜尿1～2次，大便正常，尿蛋白（±）～（－），腎功檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，血壓基本穩(wěn)定。遂改為口服本院制劑清心蓮子丸以鞏固治療。
三診：2002年3月復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白±。血壓130/80mmH克，腎功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L。患者精神體力均較好，已上班工作一年余。
3、從脾腎論治尿血
(1)腎陰虛內(nèi)熱，補(bǔ)腎益氣清熱
腎陰虧耗，相火妄動(dòng)，血不安謐而下溢為主，同時(shí)兼有氣虛失于固攝之尿血日久不愈，慢性腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、IgA腎病癥見(jiàn)腰痛，手足心熱，神疲乏力，腰膝酸軟，氣短心悸，頭暈耳鳴，尿黃赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉數(shù)，方用知柏地黃湯加參芪等補(bǔ)腎益氣清熱，涼血止血。藥物組成：熟地黃20克，山萸肉15克，山藥15克，茯苓15克，牡丹皮15克， 澤瀉15克，知母15克，黃柏10克，龜板15克，女貞子15克，旱蓮草15克，黃芪30克，黨參20克 ，地骨皮15克，甘草15克。
【病案舉例】
張某，女，16，學(xué)生。2012年8月24日初診。
病史：2012年3月因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)雙下肢皮膚出紫斑，后化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)紅細(xì)胞 20～30個(gè)/HP，隱血 3+，其后持續(xù)鏡下血尿，時(shí)輕時(shí)重。
初診：無(wú)皮膚紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈數(shù)?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：紅細(xì)胞15～20個(gè)/HP，隱血3+。
西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜腎炎
中醫(yī)診斷：尿血 腎陰虛 濕熱內(nèi)蘊(yùn)
治法：滋陰清熱、涼血止血
方藥：知柏地黃湯加減
熟地黃25克 山茱萸20克 山 藥15克 茯 苓15克
牡丹皮15克 澤 瀉15克 知母15克 黃柏10克女貞子20克
墨旱蓮20克 小 薊30克 白花蛇舌草30克 蒲公英30克
藕 節(jié)20克 側(cè)柏葉20克 生甘草15克 赤 芍15克
劉寄奴20克
經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療尿中紅細(xì)胞逐漸減少，2012年11月查尿紅細(xì)胞1～2個(gè)/HP，隱血-。病情痊愈而復(fù)學(xué)。此后曾間斷復(fù)查尿常規(guī)均正常。
（2）腎虛熱瘀，滋陰收斂止血
病久耗傷腎陰，腎司二便，失于固攝，同時(shí)兼夾有內(nèi)熱瘀滯之慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎以血尿?yàn)橹髡撸Y見(jiàn)尿澀痛時(shí)作時(shí)止，肉眼血尿或鏡下血尿，頭昏腰酸，倦怠乏力，五心煩熱，舌紅苔白少津，脈細(xì)數(shù)。治宜滋腎陰收斂固脫，輔以清熱化滯加味理血湯，補(bǔ)虛、育陰、固脫、清熱、化瘀同用，對(duì)于尿血日久耗傷陰血，滑脫不止，兼有熱邪瘀滯者用之甚效。藥物組成: 生龍骨20克、生牡蠣20克、海螵蛸20克、茜草20克、阿膠15克、山藥20克、生白芍15克、焦梔10克、丹皮15克、知母10克、黃柏10克、白頭翁15克、甘草15克。
【病案舉例】
商某，女，38歲。2012年11月7日初診。
患者鏡下血尿反復(fù)出現(xiàn)3年余，輕則紅細(xì)胞20-30個(gè)，重則50個(gè)以上，歷經(jīng)中西藥治療不愈，經(jīng)我院腎活檢病理診斷為I克A腎?。ㄝp度系膜增生型），現(xiàn)鏡下紅細(xì)胞30-40個(gè)，腰痛乏力，舌淡紅，脈沉滑。
辨證屬腎陰虧耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夾瘀滯，為虛中夾瘀證。
宜以補(bǔ)腎固脫為主，輔以清熱化滯法。
處方：熟地25克，山藥30克，阿膠15克（沖烊化），龍骨20克，牡蠣20克，海蛸20克，茜草20克，知母15克，黃柏15克，白芍15克，丹皮15克，焦梔10克，甘草15克。水煎分2次服。
近2個(gè)月治療服藥50余劑。初服14劑，鏡下紅細(xì)胞3-5個(gè)，繼服又出現(xiàn)20-30個(gè)，但較前減少，囑繼服原方。又服14劑，紅細(xì)胞15-20個(gè)，咽部稍痛，扁桃體紅赤，加重樓30克、金蕎麥30克，繼服14劑，咽痛愈，鏡下紅細(xì)胞1-3個(gè)，囑暫停藥。后經(jīng)2次尿檢紅細(xì)胞0-2、1-2個(gè)，從而緩解。
（3）腎陰虛氣虛，補(bǔ)腎益氣固攝
慢性腎小球腎炎、IgA腎病以血尿?yàn)橹髡卟〕倘站?，血尿頑固者，反復(fù)不愈。癥見(jiàn)全身乏力，體倦氣弱，或久立血尿增多，勞累后加重，或伴心悸、氣短，舌淡潤(rùn)，脈象沉弱或沉細(xì)無(wú)力 。
辨證為氣虛血失統(tǒng)攝不固，方用益氣補(bǔ)腎固攝合劑。
藥物組成：
黃芪40克、太子參20克、白術(shù)15克、龍骨20克、牡蠣20克、熟地15克、山芋20克、金櫻子15克、五倍子10克、茜 草 20克、烏梅炭15克、孩兒茶15克、赤石 脂25克、甘草15克。
【病案舉例】
魏某，男，39歲。初診2002年5月18日。
病史：患者自述從2001年3月患慢性腎炎，尿檢蛋白3+，紅細(xì)胞充滿(mǎn)，歷經(jīng)中西藥治療效果不明顯，后經(jīng)腎穿刺病理檢查為I克A腎?。ㄖ卸认的ぴ錾停脧?qiáng)的松、雷公藤多甙治療，尿蛋白1+，血尿無(wú)好轉(zhuǎn)，鏡下紅細(xì)胞50個(gè)以上/HP，有時(shí)減少至20-30個(gè)/HP，不久又增多，一年余反復(fù)出現(xiàn)。
癥狀：腰痛乏力，兩下肢酸軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。
診斷：西醫(yī)診斷：IgA腎?。ㄖ卸认的ぴ錾停?br>中醫(yī)診斷: 尿血（氣虛不攝，腎虛失于封藏）
治法：益氣補(bǔ)腎 收斂固澀
方藥: 益氣補(bǔ)腎固攝合劑
黃芪30克 黨參20克 熟地25克 龜板20克
女貞子20克 金櫻子15克 烏梅炭15克 龍骨20克
牡蠣20克 孩兒茶15克 赤石脂15克 五倍子10克
茜草20克 甘草15克 石蓮子15克
水煎分2次服。
二診：6月5日。服藥14劑，血尿明顯好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞10-20個(gè)/HP，繼用原方；第3次復(fù)診紅細(xì)胞20-30個(gè)/HP，但較近一年來(lái)減少，囑繼服原方。經(jīng)3個(gè)月治療服藥80余劑，鏡下3次檢查紅細(xì)胞2-3個(gè)或3-5個(gè)/HP，尿蛋白陰性，腰痛腿軟、全身乏力諸癥皆除，囑停藥觀(guān)察。2003年復(fù)診尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，仍未做病理復(fù)查。
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