溫病與傷寒均為外感病, 但因感受邪氣的性質(zhì)不同。二者又有很大區(qū)別。因此，搞清傷寒與溫病之間的關(guān)系，對(duì)于學(xué)習(xí)、掌握溫病學(xué)是非常必要的。
傷寒，在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中有廣義與狹義兩個(gè)概念，廣義傷寒, 是一切外感熱病的總稱，它包括了外感寒邪而發(fā)病的傷寒，也包括外感熱邪而發(fā)病的溫病。因此，溫病與廣義傷寒是隸屬關(guān)系，即溫病隸屬于傷寒，如《素問·熱論》所說的，“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，顯然是將溫病包括在傷寒之中《難經(jīng)·五十八難》說，“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”一句中的“傷寒有五”，其傷寒是指廣義傷寒，是一切外熱病的總稱。而“有傷寒”之傷寒是與中風(fēng)、濕溫、熱病、溫病平列的狹義傷寒。它只是外感熱病中的一個(gè)種類，這句話中“有溫病”所指的溫病，雖與今天所講的溫病的概念有所不同，但從文中可以明顯看出，狹義傷寒與溫病是平列關(guān)系。
對(duì)溫病與傷寒的不同之處論述最為深刻的古代學(xué)者，當(dāng)推清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士。他以高度概括性的語言，精辟地分析了溫病與傷寒病因、病機(jī)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、對(duì)人體損傷的機(jī)制、發(fā)展趨勢(shì)的不同，從而奠定了溫病學(xué)的理論基礎(chǔ)，將溫病從傷寒的范疇分化出來形成了獨(dú)立的溫病學(xué)體系。下面就從這幾個(gè)方面對(duì)溫病與傷寒的不同進(jìn)行分析。
1、溫病與傷寒病因病機(jī)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律的不同
葉天士《外感溫?zé)崞?/span>·第1條》云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！逼湔撌隽藴夭〉陌l(fā)生發(fā)展規(guī)律，重點(diǎn)卻在溫病與傷寒的鑒別。
“溫邪”二字，明確指出了溫病的致病因素是溫?zé)嵝皻?，這就把溫病與外感寒邪所導(dǎo)致的傷寒從病因上嚴(yán)格區(qū)分開，明確了二者性質(zhì)的不同。
“上受”二字指出了溫?zé)嵝皻馇秩肴梭w的途徑。其“上”字含義有二：一是指口、鼻，溫?zé)嵝皻庖u人，自口、鼻而入；一是指肺，肺開竅于鼻，肺氣通于口、鼻，且肺合皮毛，主表，溫?zé)嵝皻庖u表自口、鼻、皮毛而入，導(dǎo)致肺的衛(wèi)外功能失常，而發(fā)生表證，故曰病自“上受”。
“首先犯肺”一句，指出了溫病初起的病變部位。其“犯肺”不是單純指肺臟，而是指肺系而言。從中醫(yī)學(xué)的整體觀念出發(fā)，五臟不是孤立的臟器，而是以臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)與其相表里之腑及體表的組織器官相聯(lián)系的功能系統(tǒng)，肺系，即以肺臟為中心，通過手太陰肺經(jīng)，與體表的口鼻、皮毛相聯(lián)系的一個(gè)系統(tǒng)。溫?zé)嵝皻馇忠u人體，首先導(dǎo)致肺系病變，故稱“首先犯肺”。
“逆?zhèn)餍陌币痪?，指出了溫病的發(fā)展規(guī)律，“逆?zhèn)鳌笔桥c“順傳”相對(duì)而言。也就是說，如果溫?zé)嵝皻饧炔粡姆蜗低饨?/span>, 又不順傳胃腸, 則往往出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌碾U(xiǎn)證。因肺與心包同居胸中，故肺系溫?zé)嵝皻庾钜讉魅胄陌Ｈ羧梭w心氣、心陰素虧；或溫?zé)嵝皻獠?；或誤用辛溫發(fā)散藥而耗傷心氣、心陰，則可導(dǎo)致邪氣由肺系徑傳心包。其傳變形式有兩種：一是太陰衛(wèi)分溫?zé)嵝皻獠唤?jīng)太陰氣分而徑傳心包，由衛(wèi)分直接轉(zhuǎn)入營分；一是太陰氣分溫?zé)嵝皻獠豁槀麝柮鳉夥郑鴱絺餍陌鼱I分。因二者皆來勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，故曰“逆?zhèn)鳌保蚱鋬?nèi)逼心包，直犯心主，故又稱為“熱陷心包”?，F(xiàn)將上述溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律列簡(jiǎn)表歸納如下（見表1）
綜上所述, 溫病是外感溫?zé)嵝皻舛l(fā)病, 溫?zé)釣殛栃埃魃㈤_泄，其性上行，故其襲人，始從上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵襲手太陰肺系，進(jìn)而深入發(fā)展，或順傳陽明胃腸，或逆?zhèn)餍陌?，終至肝腎，損傷真陰。
傷寒是外感寒邪而發(fā)病，寒為陰邪，主收引凝滯，其性下行，故其襲人，始從下受，先犯皮毛，襲于足太陽膀胱經(jīng)，進(jìn)而深入發(fā)展，傳入陽明胃腸，終至三陰脾腎肝，損傷陽氣。因寒邪重在傷人陽氣，故無灼液聚痰，逆?zhèn)餍陌儭?/span>
溫病與傷寒，病因有溫?zé)嵝皻馀c寒邪之分；發(fā)病初起有溫邪上受（手經(jīng)）與寒邪下受（足經(jīng)）之別，其傳變規(guī)律有溫病順傳陽明胃腸或逆?zhèn)餍陌?，終至三陰而傷陰與傷寒三陽傳變終至三陰而傷陽之異，故葉天士在本條最后強(qiáng)調(diào)指出，“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。
2、溫病與傷寒對(duì)人體損傷的機(jī)制及其證治的不同
葉天士指出, 溫病“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同, 若論治法,則與傷寒大異也”。既然溫病與傷寒同是導(dǎo)致人體營衛(wèi)氣血的損傷,而二者治法又“大異”,可見二者所損傷的雖然都是營衛(wèi)氣血,但其損傷的機(jī)制卻大有不同,因而其證治也大不相同。茲以傷寒的太陽病為例,將其與溫病做一比較,以見二者對(duì)人體營衛(wèi)氣血損傷的機(jī)制與證治的不同。
2.1 辨營 營,即營陰,是指血中津液。寒邪傷營,是導(dǎo)致營陰凝滯;溫?zé)嵝皻鈧麪I,是灼傷營陰?？梢姸唠m均傷營,但損傷的機(jī)制不同。
2.1.1 傷寒寒傷營(太陽傷寒)證候及治法 其病機(jī)為寒邪束表,衛(wèi)陽被郁,營陰凝滯,故證見惡寒重,發(fā)熱輕, 無汗而喘, 頭項(xiàng)強(qiáng)痛, 周身疼痛, 舌苔薄白, 脈浮緊。其頭項(xiàng)強(qiáng)痛,周身疼痛,脈緊皆為寒邪凝滯營陰之兆,故稱為“寒傷營”,因其病變關(guān)鍵在于寒邪凝滯營陰,故治當(dāng)辛溫發(fā)汗,散寒解表,代表方劑如《傷寒論》之麻黃湯。
2.1.2 溫病營分證候及治法 其病機(jī)為溫?zé)嵝皻馍钊胙}之中, 灼傷營陰,故證見身熱夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心煩躁擾不寐,甚或時(shí)有澹狂,舌質(zhì)紅絳無苔,脈細(xì)數(shù)。因其病變關(guān)鍵在于溫?zé)嵝皻夂膫麪I陰,故治當(dāng)清營透熱,養(yǎng)陰生津,代表方劑如《溫病條辨》之清營湯。
2.2 辨衛(wèi) 衛(wèi),是指衛(wèi)外功能。風(fēng)寒邪氣與風(fēng)熱邪氣傷衛(wèi),均可導(dǎo)致衛(wèi)外失司,但因邪氣有寒、熱之別,其損傷機(jī)制則有不同。
2.2.1 傷寒風(fēng)傷衛(wèi)(太陽中風(fēng))證候及治法 其病機(jī)為風(fēng)邪外襲,衛(wèi)外不固,營陰外泄,營衛(wèi)不和,故見發(fā)熱惡風(fēng),頭痛汗出,鼻鳴干嘔,舌苔薄白,脈浮緩。因其病變關(guān)鍵在于風(fēng)邪外襲,衛(wèi)外不固,故稱為“風(fēng)傷衛(wèi)”,又因其風(fēng)邪夾寒, 故治當(dāng)辛溫之劑,以解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),代表方劑如《傷寒論》之桂枝湯。
2.2.2 溫病衛(wèi)分證候及治法 其病機(jī)為風(fēng)熱邪氣外襲,衛(wèi)外失司,肺失宣降,故證見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,無汗或少汗,頭痛,咳嗽,咽紅或痛,口微渴,舌邊尖紅,苔薄白, 脈浮數(shù)。因其病變關(guān)鍵在于風(fēng)熱邪氣外襲, 故治當(dāng)辛涼輕劑,以疏透風(fēng)熱,代表方劑如《溫病條辨》之銀翹散。
2.3 辨氣 氣,是指臟腑功能。寒邪引起的氣分證是氣化不利,水液停蓄;溫?zé)嵝皻庖鸬臍夥肿C,是臟腑功能亢奮,里熱熾盛。二者雖均是導(dǎo)致臟腑功能失常, 但損傷的機(jī)制不同。
2.3.1 傷寒氣分(太陽蓄水)證候及治法 其病機(jī)為太陽經(jīng)證不解,風(fēng)寒邪氣循經(jīng)入腑,導(dǎo)致膀膚氣化功能障礙,故證見發(fā)熱惡風(fēng),汗出煩渴,水入則吐,小便不利, 脈浮。因其病變關(guān)鍵在于氣化不利,以致水蓄膀胱,故稱為病在“氣分”,治當(dāng)外疏內(nèi)利,通陽化氣行水,代表方劑如《傷寒論》之五苓散。
2.3.2溫病氣分證候及治法 其病機(jī)為溫?zé)嵝皻馊肜?導(dǎo)致臟腑功能失常。其病證雖因所在臟腑不同而各異,但共同特點(diǎn)為邪氣盛而正氣不衰,正邪激爭(zhēng),功能亢奮,呈現(xiàn)一派里熱熾盛之象,故證見高熱惡熱,心煩口渴,舌質(zhì)紅苔黃,脈數(shù)有力。因其病變關(guān)鍵在于里熱熾盛,故治當(dāng)清瀉熱邪,代表方劑如《溫病條辨》之白虎湯。（待續(xù)）
