我們學(xué)習(xí)大黃黃連瀉心湯的加減化裁。
先看大黃黃連瀉心湯
大黃（二兩）黃連（一兩）
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。
劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陰性藥：大黃（大寒，苦咸） 黃連（大寒，苦）
平性藥：無
陽性藥：無
四象解析法
君：大黃2（大寒，苦咸）
臣：黃連1（大寒，苦）
佐：無
使：無
由以上分析我們知道，這個方子是君臣配伍，用了兩味苦寒的陽明藥，沒有佐使藥。
寒能瀉熱，以方測證，大黃黃連瀉心湯證的病機是里實熱證，對治的證應(yīng)該為單純的陽明病里實熱。
看看這張方子中兩味藥的藥癥。
君藥
大黃 大寒 咸苦
《本經(jīng)》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五藏。
大黃大寒，針對燥熱之邪，清陽明熱邪，破癥瘕積聚，攻下通便，通利腸道而通閉結(jié)。
對治因陽明里實熱而氣結(jié)于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等癥狀。
大黃氣味重濁，直降下行，
古人因其勢猛力峻, 效宏力偉, 有決壅開塞、斬關(guān)奪門之功, 而形象地稱其為“將軍”。
師父說稱其為“大元帥”更合適。
和那些峻烈毒藥相比，大黃是很平和的。
其藥性的峻烈與用量及煎服法關(guān)系密切。
如大承氣湯中大量用且后下，藥力峻猛，很霸道
而小量用還是很厚道的，微量用，可以補脾胃，助消化，排毒
如大黃蟅蟲丸微量常服，健康長壽。
毒藥的特性，都在它身上體現(xiàn)了。
什么特性？多用攻逐，少用養(yǎng)身。
“若要長生，腸中常清”。
現(xiàn)代關(guān)于腸道菌群的研究證實了中國古人的智慧。
臣藥
黃連 大寒 咸苦
《本經(jīng)》主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。
黃連是六神方中朱雀類方的代表藥物之一，對于上中下三焦以及肌膚的燥熱證，均可以使用。
對治頭面五官孔竅之火、水熱互結(jié)的陽明熱利及口干口渴、口苦，口舌生瘡等陽明燥熱癥狀。
上節(jié)課講白頭翁湯時已經(jīng)比較詳細的講過了，大家可以參看。
我們結(jié)合相關(guān)條文學(xué)習(xí)。
383.脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（宋154）
385.傷寒大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可功痞，當(dāng)先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝湯，功痞宜大黃黃連瀉心湯。
這幾個條文是互相聯(lián)系的。
先看383條：脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（宋151）
“脈浮緊”為太陽傷寒表證，應(yīng)該用汗法解表。
醫(yī)生在表證沒解除的情況下，給用了攻下法，表邪內(nèi)陷，造成心下痞。
脈象由浮緊變成了沉緊。
沉主里，緊主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滯不通，病人感覺心下痞悶不通。
“按之自濡”，“濡”通“軟”。
用手按一按患者心下感覺痞悶的這個部位
不硬而軟，或者用手一按，就像有氣一樣散開了，這是氣痞。
所謂的氣痞就是氣滯，氣滯于心下，是痞證的輕證。
重證要痞硬，甚者疼痛。
關(guān)于漢傳中醫(yī)“痞證”的概念，張少林老師在半夏瀉心湯加減化裁中做了詳細講解。
我們再復(fù)習(xí)一下。
“痞證”，《傷寒論》定義為：心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也。但滿而不痛者，此為痞。
這是癥狀概念，是狹義的“痞”，也可以稱“痞癥”。
與漢傳中醫(yī)五證之一的“痞證”不同
五證當(dāng)中的“痞證”，是廣義的“痞”，指寒熱夾雜的“痞結(jié)證”，
可以發(fā)于全身上下和內(nèi)外，不僅僅局限于心下。
只要是寒熱夾雜的，就歸屬于五證當(dāng)中的“痞證”。
因此，經(jīng)方醫(yī)學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)的痞證概念即五證當(dāng)中的痞證，是泛指痞結(jié)脹滿或者疼痛的一個病證，關(guān)鍵病機就是寒熱夾雜。
單純的寒或者熱導(dǎo)致的痞結(jié)脹滿疼痛，與“痞證”類似者，只能稱為“類痞證”。
384.心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（宋154）
表證不解而攻下，或者表證內(nèi)傳而入里，出現(xiàn)了心下痞悶脹滿，用手按著不硬，脈象是關(guān)脈浮，而不是上一條的脈沉緊。
這是大黃黃連瀉心湯證。
主要出現(xiàn)的癥狀為心下痞，條文稱為“氣痞”，就是氣滯，氣滯于心下。
這個“痞”，就是“類痞證”，而不是真正的寒熱夾雜的“痞證”。
病人心下脹滿不舒，用手按之，柔軟而不痛。
脈上的表現(xiàn)是關(guān)上脈浮，也就是關(guān)上脈浮滑如豆的意思。
脈法定位，一般分為寸關(guān)尺三部，
更詳細的分，可分為：寸上、寸、上關(guān)上、關(guān)、微下關(guān)、尺、下尺中。
關(guān)上，即寸脈和關(guān)脈之間，主病在心下和臍上這個部位。
脈浮主表，只要見到浮脈，就代表病在表位。
滑脈屬實脈范疇，脈浮滑，即浮而有力的脈象，
脈如豆，是動脈,即寸關(guān)尺三部的某一部位單獨出現(xiàn)異常脈，主身體相應(yīng)的部位出現(xiàn)異常。
關(guān)上脈浮滑如豆表面心下這個部位有陽熱邪氣。
上節(jié)課講白頭翁湯時醫(yī)案中患者面部、雙目灼熱疼痛，脈表現(xiàn)為浮實有力，表明上焦有熱，有同學(xué)課后問到這個，在這里一并回答。
我們回到條文的講解。
大黃黃連瀉心湯證舌質(zhì)多為紅色，舌苔多為黃苔。
同時，常常伴有口干口苦，或口舌生瘡，心煩急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴隨排氣不暢等。
這種情況，是因為里熱而氣結(jié)，結(jié)于心下，五證歸屬于“燥證”。治療上，用大黃黃連瀉心湯。
385.“傷寒大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可功痞，當(dāng)先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝湯，功痞宜大黃黃連瀉心湯?！?/span>
太陽傷寒，攻下后，表不解，表邪內(nèi)陷成痞。
再發(fā)汗會更傷津液，造成陽明里熱而氣結(jié)于心下。
表證未解，還有惡寒汗出等癥狀，要先解表，然后再解決痞證。
解表要用桂枝湯。
因為傷寒發(fā)汗后表不解，就會轉(zhuǎn)為桂枝湯證。
表解了之后再去治療痞證。
攻痞的方劑很多，具體是哪個治療痞證的方證，需要仔細辨證。
如果是“陽明病，心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者”，并且病機是“里熱氣結(jié)”的，才能選用大黃黃連瀉心湯治療。
總結(jié)一下大黃黃連瀉心湯證
六綱：陽明病
五證：燥證
主要體征：心下按之不硬。舌質(zhì)紅，苔黃膩。關(guān)脈浮滑如豆。
大黃黃連瀉心湯的服用法很特殊。
“以麻沸湯二升漬之”。
麻沸湯，就是沸水、開水。
用開水泡10多分鐘，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入陽及中上焦，破無形之聚。
服用后，陽明里熱氣結(jié)隨之而清，可能出現(xiàn)腹瀉，排出阻滯之氣，有輕微淤血的還可能排出淤血。
為什么不水煎，而用開水沖泡呢？
藥物水煎，一般多入血分，而泡服，多入氣分。
這個證，是里熱氣結(jié)，清熱理氣就行，不可強烈攻下，因此采用泡漬的方法服用。
如果水煎了，藥力就會太過，并且入了血分，療效就欠佳了。
由此看來，這個證是臨床出現(xiàn)的輕證而已。
其它書中，有的說該方還應(yīng)該有黃芩。
黃芩用開水泡，藥效不容易迅速析出，因此，沒有黃芩也正常。
師父在傷寒論類編補遺中說：從這條看出，大黃黃連瀉心湯本應(yīng)該有黃芩。就像梔子豉湯類方一樣該有豆豉才對。但是因為黃芩泡服，浸出成分不多，因此只用了兩味藥，從臨床上看療效也是可以的。
這個方，還可以治療食積的輕證，成人和小兒均適宜。
吃的過多，突然出現(xiàn)心下飽悶，腹脹而便溏等，舌苔黃膩的，馬上服用，很快就解決。
現(xiàn)代藥理研究證明，大黃含有兩類作用完全相反的成分。
一類具有瀉下通便作用，主要是蒽醌類衍生物，能刺激大腸，增強腸蠕動而促進排便；
另一類主要是大黃鞣酸，又具有收斂止瀉作用。
蒽醌類化合物久煎后多被破壞，致瀉作用會大大減弱，因此，大黃用于瀉下不宜久煎。
我們接著看大黃黃連瀉心湯的加減化裁。
【瀉心湯方】
大黃（二兩） 黃連 黃芩（各一兩）
上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
這個方子就是在大黃黃連瀉心湯的基礎(chǔ)上加了黃芩一兩，所以對治的還是陽明病燥熱證。
劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陰性藥：大黃 黃連 黃芩
平性藥：無
陽性藥：無
四象解析法
君：大黃2（大寒，苦咸）
臣：黃連1（大寒，苦）黃芩1（寒，苦）
佐：無
使：無
臣藥
黃芩 寒 苦
《本經(jīng)》主治諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍。
《別錄》主痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸，女子血閉淋露下血，小兒腹痛。
黃芩苦寒，性寒對治燥熱證。
苦能涌瀉，可以逐邪，尤其能解決水熱互結(jié)的問題。
因此，黃芩可以清熱利水，可治表和里的水熱互結(jié)，如黃疸、癰疽、協(xié)熱下利而腹痛等。
黃芩還有一個作用，“下血閉”，去痰飲、血瘀、食積，止腹痛。
瀉心湯是在大黃黃連瀉心湯證陽明病里熱氣結(jié)的基礎(chǔ)上，燥熱進一步傷津動血，導(dǎo)致吐血、衄血。
方子的加減化裁一方面加一味黃芩，清熱去瘡瘍，還去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黃黃連瀉心湯，“以水三升，煮取一升”
前面講過藥物水煎多入血分，因此，治療陽明里實熱證的出血，需要水煎。
瀉心湯對許多小孩子，愛流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病則止，不然容易傷胃氣。
我們來看看瀉心湯條文。
心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。
經(jīng)方說的“氣”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心臟。
心氣不足是指上焦津液不足，不能滋潤濡養(yǎng)就燥熱了，邪熱傷津動血，要吐血衄血。
治療用三黃瀉心湯，苦寒直折，瀉火救急而止血存陰。
婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。
有表證，內(nèi)有水飲上逆，吐痰涎，這說的其實是小青龍湯的主證。
不要見到吐涎沫就用小青龍湯，要同時有表證才行。
人家是小青龍湯的證，有表證夾雜了。不該用下法，你卻給用了下法，病邪入里內(nèi)陷，
輕的，成了痞證。重的，就會成了陷胸了。
要是趕上來月經(jīng)，就會病入血室，變證百端。
這一定要注意。
有小青龍湯證，用小青龍湯解決。
誤治了，出現(xiàn)了痞證，表邪和吐涎沫還不止。
怎么辦？還是先解表，用小青龍湯。
表解了，痰涎沒了，再用瀉心湯解決痞證。
這個瀉心湯，也是一個舉例而已。
必須是陽明里實熱證才行。
要是有少陰或者太陰夾雜的痞證，就要按照痞證去分辨，或者用附子瀉心湯，或者半夏瀉心湯對治。
瀉心湯證
六綱：陽明病
五證：燥證
主要癥狀：吐血，衄血，心下脹滿不舒，口干口渴，口苦，或口舌生瘡，心煩，小便黃，大便干，或者伴隨排氣不暢等。
主要體征：舌質(zhì)紅，苔黃膩。關(guān)脈浮滑。
【附子瀉心湯】
大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（炮，去皮破，別煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。
附子瀉心湯是在瀉心湯基礎(chǔ)上加了附子，因此，治療的病證是陽明病燥熱證，又兼有少陰病或太陰病。
劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陽性藥：附子
平性藥：無
陰性藥：大黃 黃連 黃芩
四象解析法
君：大黃2（大寒，苦咸）
臣：黃連1（大寒，苦）黃芩1（寒，苦）
佐：無
使：附子1（熱，苦）
使藥：
附子，苦辛，熱。
《本經(jīng)》主治風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕寒濕，踒躄拘攣，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的風(fēng)寒濕邪，利關(guān)節(jié)；同時能溫里寒，通血脈，少陰表虛寒和太陰里虛寒均可以很好的對治。
附子這味藥幾位老師都詳細的講解過，大家可以參看。
附子藥性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的藥性，因此被稱為“亂世良將”，“回陽救逆第一品藥”。
一些急危重癥是離不開附子的。
由于缺乏統(tǒng)一的炮制規(guī)范和檢測標(biāo)準(zhǔn)，使炮附子藥效大大降低
因此，漢傳經(jīng)方用附子，用道地的江油生附子，不經(jīng)炮制，從5克起用，根據(jù)病情和患者體質(zhì)逐漸加量到輕微“瞑眩反應(yīng)”出現(xiàn)為度，臨床觀察效果良好。
附子瀉心湯是在三黃瀉心湯的基礎(chǔ)上加一味附子。
386. 心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。（宋155）
心下痞，是氣痞，即陽明里實熱證，具有我們前面講過的大黃黃連瀉心湯證的癥狀和舌脈體征。
同時又出現(xiàn)了惡寒、汗出，結(jié)合加了一味附子，應(yīng)該是少陰病外感證，少陰中風(fēng)，無熱或低熱，惡寒，汗出，還可出現(xiàn)肢體疼痛，頭痛、頸肩疼痛，手足涼等癥狀。
附子瀉心湯證
六綱：陽明少陰合病，屬少陽。
五證：陽痞證
主要癥狀：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生瘡，大便偏干，小便黃，或者伴隨排氣不暢等。無熱或低熱，畏寒，汗出，肢體疼痛，頭痛、頸肩疼痛，手足涼。
舌脈體征：舌質(zhì)淡，苔黃膩。脈微細，關(guān)脈浮滑。
附子瀉心湯的用法也比較特殊，
大黃、黃連、黃芩三味按照大黃黃連瀉心湯的用法，用開水泡10多分鐘，
附子單獨煎煮取汁，將兩者混合后服用。
大黃黃連瀉心湯泡服，入陽及中上焦，破無形之聚。
服用后，陽明里熱氣結(jié)隨之而清，可能出現(xiàn)腹瀉，排出阻滯之氣，有輕微淤血的還可能排出淤血。
而附子還是需要久煎的，因此采取了這樣的用法，也給我們提供了借鑒。
今天就講到這兒，下周二我們接著講大黃黃連瀉心湯的加減化裁。
（漢傳弟子-劉衛(wèi)紅）
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