【編者按】北京安定醫(yī)院主任醫(yī)師姜瑋從事精神科臨床診療多年，專長于無抽搐電休克治療。上個世紀90年代，他就使用傳統(tǒng)電休克療法；2002年進修麻醉及無抽搐電休克治療，并于2004年在國內率先使用。2006年，北京安定醫(yī)院成立無抽搐電痙攣治療中心，姜瑋即擔任主任至今。10多年來，他經手過數萬例電休克治療，積累了豐富的臨床經驗。近日，圍繞患者和家屬關心的電休克治療問題，渡過采訪了姜瑋醫(yī)生。以下是采訪實錄。
一、什么樣的情況適合做電休克治療？
渡過：什么叫無抽搐電休克療法？其發(fā)展歷程是怎樣的？
姜瑋：無抽搐電休克療法（MECT）是精神障礙的一種非藥物治療方法。簡單地說，其過程就是利用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者大腦皮層廣泛腦電發(fā)放，產生一次癲癇發(fā)作，改變大腦內的神經遞質代謝，使精神癥狀減輕甚至消失，從而達到治療精神障礙的一種方法。
具體操作時，因在通電治療前先作靜脈麻醉，并注射適量肌肉松弛劑，使患者無明顯四肢抽搐發(fā)作，故稱無抽搐電痙攣治療。
很多人不熟悉電休克療法。其實電療的歷史比藥物治療要早很多。上個世紀50年代才研制出第一代精神疾病用藥，而早在1938年就有了電療，此前精神患者沒有有效的治療方法。因此，電療的出現(xiàn)是精神科治療史上一次質的飛躍。
幾十年來，此項技術也在不斷改進。上個世紀90年代，中國也逐漸引進無抽搐電休克治療技術，2000年后全面推廣。
與傳統(tǒng)電休克相比，無抽的安全性明顯提高，避免了骨折、脫臼等并發(fā)癥，對心血管系統(tǒng)的影響也顯著減輕。由于用了麻醉劑及肌松劑，治療過程沒有明顯抽搐，患者只感受到像睡了一小覺，即消除了恐懼感，又使得治療全程充滿了人文主義的關懷。目前，在中國，無抽搐電休克治療已經全面替代了傳統(tǒng)電休克治療。
渡過：電休克療法的適應癥有哪些？什么樣的患者、什么樣的病情適合無抽搐電休克療法？
姜瑋：伴有精神病性癥狀或者自殺觀念的抑郁癥是首選。
我們都知道，抗抑郁藥物有一個缺點是起效比較慢，至少要一到兩周，往往要三到四周甚至更長。對于抑郁癥患者來說，很多情況下時間就是生命。
相比于藥物治療，電療的一個好處是起效比較快。一般做三四次，有些很典型的抑郁癥患者就能有質的變化，從滿面愁容就能露出笑臉來，悲觀想死的想法基本上就會消失。一般說來，大約80%的病人可能見到一定的效果。
我們還知道，抑郁癥對人有三個方面的抑制：一是思維的抑制，腦子變慢了；二是情緒的抑制，覺得活著沒意思；三是行為的抑制，做事缺乏動力。
抗抑郁藥物對抑郁的改善有一個過程：首先改善行為的抑制，情緒的顯著改善滯后。這就帶來一個問題：患者行動力改善了，但情緒沒有得到顯著改善，還有悲觀想法，此時自殺行為的風險可能會增加。也就是說，患者服用抗抑郁藥1-2周時自殺風險可能會增加。
與此相比，電療對思維抑制、情感抑制以及行為抑制的改善是均衡的，起效快于藥物，大約治療3-4次對典型抑郁癥就會有一定效果，因此能夠迅速遏制患者的自殺觀念。
渡過：看起來降低自殺風險是電療的一大優(yōu)勢。其他還有哪些情況適合電療？
姜瑋：其次，電療對興奮、躁動、違拗、木僵、拒食、拒藥等這類患者的效果也非常好。電療的特點是，既能把情緒往上提，也能把躁狂情緒往下降，兩個極端用起來都比較好，相當于情感穩(wěn)定劑的作用，這也是電療的優(yōu)勢。
第三類就是藥物治療效果不明顯、對藥物不能耐受或不適于藥物治療者。比如孕婦和備孕的婦女也可以選擇電療。
第四類是難治性精神疾病患者；第五類是靠藥物維持效果較差的患者，可以選擇電療維持。比如說三四周左右做一次電療。
總之，電療在精神科是應用最廣的一項治療。可以根據患者的癥狀來考慮是否選擇電療。
渡過：哪些疾病或癥狀用電療效果最好？比如，以抑郁癥、雙相、焦慮癥、強迫癥、精神分裂癥、人格障礙來比較。
姜瑋：電療對精神病性癥狀，如幻覺、妄想改善不好，有效率大約在50%－60%；對行為障礙的有效率是70%－80%；對情緒障礙有效率最高，能達到80%－90%。
電療對焦慮的改善也較好。但對強迫、惡劣心境、人格障礙等效果不佳。因為這類患者的病情可能與其性格相關，不完全屬于病理性的。
總之電休克治療對病理性癥狀有效，對情緒、情感上的問題改善最佳。另外，也要看患者情緒障礙是原發(fā)還是繼發(fā)。比如剛才提到的強迫癥，它的焦慮癥狀屬于繼發(fā)癥狀，一般來說，電療對繼發(fā)癥狀的改善不如原發(fā)癥狀。
渡過：在藥物治療這一塊，我們知道有“藥源性轉躁”一說，即抗抑郁用多了會刺激雙相患者從抑郁轉到躁狂。電療會有這個問題嗎？
姜瑋：我們在治療過程中也遇到過這種情況，一般是由于電療的同時服用了較大劑量的抗抑郁藥。其實雙相患者更適合做電療，不管他是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作，尤其是快速循環(huán)型及混合型的雙相患者，電療應該是首選。
二、如何對待電休克的副作用？
渡過：患者和家屬對電休克療法最大的恐懼是其副作用。這大概是受一些電影上有關電擊的情節(jié)的影響。實事求是說，無抽搐電休克療法有哪些副作用？嚴重嗎？如何規(guī)避這些副作用？
姜瑋：從生命安全角度上來講，電休克療法的安全性是非常高的。國際上文獻報道，電療的死亡率大概是五到八萬分之一，相當于外科小手術和孕婦生小孩的死亡率。在全世界，接受過電休克療法的患者，其最大年齡是103歲的，國內是93歲。我個人做過的患者最高齡是88歲。
傳統(tǒng)電休克療法會有一些并發(fā)癥，比如治療過程中患者的骨骼肌會強烈收縮，因而會造成骨折、脫臼等，另外血壓也會劇烈波動。改用無抽搐電休克療法后，這些問題也基本解決了。
目前最主要的副作用是對認知功能的影響，即確實在一定程度上會影響患者的認知功能，像記憶力、注意力以及執(zhí)行功能等。
在臨床上，反映記憶力減退是最多的，記憶力包括很多方面，比如近期記憶、遠期記憶、瞬時記憶、順行性遺忘、逆行性遺忘等等。
一般情況下，記憶力減退是在治療4-5次以后出現(xiàn)，多數患者對治療期間的一些事情忘記了，嚴重者連自己為什么來醫(yī)院、誰送自己來的都記不清。也有人是忘記了電話號碼、銀行密碼等，按理這些應該記得最深、最不容易忘掉的。
多數患者大概在一兩個月，有的人兩三個月慢慢慢慢就全都恢復了。國外文獻報道，逆行性遺忘最長是三個月，順行性遺忘最長是六個月。也就是說，這部分記憶盡管一時會有所缺失，但并不是被抹去了，只是一時想不起來，是記憶提取的問題，日后會慢慢恢復。
此外也有部分患者反映在電療后出現(xiàn)理解力、綜合分析判斷能力等下降，具體下降到什么程度個體差異比較大，
電療后會影響認知功能的哪些方面，目前的科學水平還無法預估，每個人出現(xiàn)的情況不同，影響的程度也是不同的。不僅有差的影響，有些方面也會有好的影響，比如說，有些患者在治療后瞬時記憶是改善的。
疾病本身也會對認知功能有影響，病程越長影響越大，比如有些抑郁癥患者情緒回復后，記憶力卻在相當長的一段時間內恢復較差，有些患者不能恢復到病前水平，這些都是疾病對認知功能的影響。有些患者電療后記憶力變差了，忘記了自己治療前的實際情況，常常會把記憶力減退歸罪于電療的副作用。
不過無論如何，電療對大腦認知功能的損害是可逆的，是可以恢復的。無論動物實驗也好，還有各種各樣的文獻報道也好，我們可以負責任地說：電療不會給患者的大腦造成不可逆的損傷。有人擔心，電療會把人給電傻了，這是不可能的。
渡過：為什么電療會影響記憶力？怎么辦？
姜瑋：人腦是一個很復雜的系統(tǒng)，疾病的病因還不清楚，也就是說真正出現(xiàn)問題的功能區(qū)還沒有找到。電療就像藥物治療一樣也有副作用，在治療過程中，影響了有關情緒功能區(qū)的同時，也影響了有記憶有關的功能區(qū)。
由于科學水平的問題，目前我們只能通過調整參數如波寬、頻率調整、電極安放位置等操作手段，來減少對認知功能的影響。將來隨著科學的發(fā)展，對人腦有了更深入的了解，能夠實現(xiàn)功能區(qū)的定位，通過精準的靶點定位治療，也許會有質的變化。
三、電療的原理和操作過程
渡過：電療的原理是什么？
姜瑋：電療的真正原理目前還不清楚，處于假說階段。通俗來講，如果把人腦比喻成電腦，電療就好比重啟，電腦系統(tǒng)亂了，重新啟動，就可能恢復到一個好的狀態(tài)。
具體地說，就是通過短暫適量的電流刺激大腦，人為引發(fā)癲癇發(fā)作，使大腦皮層的廣泛放電。在這個過程中神經遞質濃度發(fā)生變化，從而產生一系列改變，相當于電腦重啟一樣。
當然這“重啟”只是一個比喻，為的是容易理解。實際操作不是那么粗暴，而是非常精細。
渡過：電療的過程大概是怎樣的？患者需要注意什么？
姜瑋：首先要根據患者的病情，確定其是否需要做電休克治療，如果需要，我們會對患者進行一系列的系統(tǒng)評估，包括病史、體格檢查、輔助檢查以及藥物治療劑量等等，只有上述評估符合要求才能最終決定是否可以實施電休克治療。
多數患者一般在上午治療，需術前4到6小時禁食禁水。治療前還要經過護士以及醫(yī)生的嚴格核對，如姓名、性別、年齡、義齒等等，同時連接好心電、血壓、血氧和腦電等連線并監(jiān)測，護士開通靜脈通道后給予麻醉藥、肌松藥，等患者的肌肉完全松弛后，安裝好電極，給予適量的短于8秒的電刺激，患者會有一個癲癇發(fā)作，由于使用了肌松劑，所以不會出現(xiàn)明顯的抽搐，僅僅能夠觀察到患者面部、手指和足趾等輕微抽動。
此外還能夠看到豎毛肌的收縮，也就是老百姓所說的雞皮疙瘩。這期間麻醉醫(yī)生會通過麻醉機給患者供氧，所有醫(yī)護人員都會處于應急狀態(tài)，嚴密觀察患者的生命體征，以保證患者生命安全。
治療后的15－20多分鐘，多數患者的意識慢慢恢復，能夠進行簡單交流。年齡大的患者醒復時間要稍長，大約20-30分鐘，此外由于老年患者器官的老化，對應激反應的能力也會下降，例如血壓的波動會明顯加劇，所以老年患者會承擔更大的風險。
患者意識恢復后還要繼續(xù)觀察15到30分鐘左右，待患者生命體征完全平穩(wěn)后才能夠離開治療室。一般來說，一個患者從治療開始到恢復離開，大約是半小時到一個小時。
渡過：一位患者做電療，一般要多少療程？如何判斷需要幾個療程？
姜瑋：每個患者的治療次數需要根據病情決定，一般情況下，急性期的治療需要6到10次就夠了。我們會根據患者癥狀的改善程度，決定患者是否繼續(xù)治療。
渡過：現(xiàn)在電療是否有一個國內標準化的流程？不同的醫(yī)生操作起來，其水平高低表現(xiàn)在哪些方面？
姜瑋：主要是對患者個性化的把握，包括電量的選擇、精準的電極安放位置、治療頻率以及治療次數等等。
就拿電量來說，電量是由刺激波寬、刺激頻率、電流強度以及刺激時間共同合成的一個參數。我們在選擇電量時，首先要從安全性角度考慮，不同軀體狀況、不同年齡的患者我們會選擇不同的刺激時間和刺激波寬。其次我們再從療效的角度，不同疾病種類我們會選擇不同的首次電量。最后我們還要從副反應的角度，選擇不同的治療頻率，不同的治療次數等。
電量相當于藥的劑量，不同的患者需要不同的電量。如果電量低了，達不到應有的效果，超過了患者需要的電量，就會增加副作用。
四、電療需要結合藥物治療和心理治療
渡過：有人說電療并不能治病，只是改變了大腦的狀況，接下來藥物治療得跟上才行。這個觀點對嗎？電療能否單獨起效果？其效果能否持續(xù)？是否需要藥物治療和心理治療來配合？如何配合？
姜瑋：電療的優(yōu)勢是起效快，所以在臨床上主要用于急性期的治療。即通過電療迅速控制患者的危險癥狀，比如說自殺觀念、興奮躁動等，使患者盡早擺脫危險。
電療之后，需要繼續(xù)藥物治療維持。精神科的很多疾病就像血壓高一樣，臨床上僅僅是對癥治療，并沒有消除病因，所以電療后需要繼續(xù)藥物維持治療。
其次，對于藥物治療效果不好、藥物副反應不能耐受等患者，需要結合電療維持治療。一般情況下是一周到一個月一次的頻率。電療與藥物相比終究不太方便。
電療僅僅是控制急性期癥狀，精神疾病的治療是綜合性治療，后期的藥物治療以及心理治療是必不可少的。
聯(lián)系客服
