張曉陽 副主任醫(yī)師 副教授
北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)診療思路
發(fā)表時(shí)間：2014-02-20 17:26:02
變應(yīng)性鼻炎(alllergic rhinitis)(AR)是一種由IgE介導(dǎo)的，針對環(huán)境過敏原的鼻粘膜炎癥反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏等。變應(yīng)性鼻炎是一個(gè)全球性的健康問題，在世界各地均很常見，其全球發(fā)病率達(dá)10%～25%，并且患病人數(shù)仍在逐漸增加[1]。
變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下
1.臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。
2.體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物，酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。
3.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20分鐘后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7天后進(jìn)行。
4.血清特異性IgE檢測：可作為變應(yīng)性鼻炎診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。
確診變應(yīng)性鼻炎需臨床表現(xiàn)與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測結(jié)果相符。
變應(yīng)性鼻炎的分型
1.根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎： = 1 * GB2 ⑴ 間歇性：癥狀<4天/周，或<連續(xù)4周; = 2 * GB2 ⑵ 持續(xù)性：癥狀≥4天/周，且≥連續(xù)4周。
2.根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響生活質(zhì)量(包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí))，將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度： = 1 * GB2 ⑴ 輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響; = 2 * GB2 ⑵ 中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重,對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。
目前西醫(yī)對該病的治療主要是：①避免吸入已致敏的過敏原;②藥物治療(抗組胺藥、減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑、激素等);③免疫療法。最常用的是藥物治療，優(yōu)點(diǎn)是近期療效尚可，缺點(diǎn)是有一定副作用，療程難料、遠(yuǎn)期療效不定。
1.傳統(tǒng)中醫(yī)對鼻鼽病因病機(jī)的認(rèn)識
中醫(yī)雖無“變應(yīng)性鼻炎”之病名，但從《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中 “鼽者，鼻出清涕也;嚏者，鼻中因癢而氣嚏作于聲也”的論述可以看出，鼻鼽的癥狀包括了變應(yīng)性鼻炎流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏四大主癥中的3個(gè)癥狀(流涕、鼻癢、噴嚏)?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》(國標(biāo)1995)對“鼻鼽”的定義為：因稟質(zhì)特異，臟腑虛損，兼感外邪，或感受花粉、粉塵及不潔之氣所致。以突然或反復(fù)的鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，鼻塞等為主要表現(xiàn)的鼻病?，F(xiàn)代中醫(yī)[2]認(rèn)為鼻鼽包括現(xiàn)代的變應(yīng)性鼻炎及血管舒縮性鼻炎等。
鼻鼽之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·脈解》云：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！贝送庠诠糯墨I(xiàn)中尚有鼽嚏、鼽鼻、鼽水、鼻流清水等別稱。中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽的病因病機(jī)主要有以下幾個(gè)方面：
1.1寒邪為患
肺為嬌臟，風(fēng)寒束表或寒邪襲肺，均可到致肺失宣降，其竅——鼻息不利，津液不能自收，或噴嚏、或鼻塞、或流涕等。如隋·巢元方的《諸病源候論》云：“夫津液涕唾，得熱則干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其藏有冷。冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收。”宋《圣濟(jì)總錄》謂：“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此?！泵鳌ご魉脊А睹貍髯C治要訣》：“清涕者，腦冷肺寒所致?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》：“鼻鼽，鼻出清涕也，風(fēng)寒傷皮毛，則腠理郁閉，宜疏風(fēng)清肺;不應(yīng)，非風(fēng)也，乃寒也。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》謂：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也”。
1.2.熱邪為患
中醫(yī)認(rèn)為肺經(jīng)伏熱，宣肅失職，或邪熱上犯鼻竅，均可發(fā)為鼻鼽，出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀。其中《素問·至真要大論》：“少陰之復(fù)，懊熱內(nèi)作，煩躁鼽嚏?！眲P熱邪為患之先河。劉完素為從熱立論的先驅(qū)，《素問玄機(jī)原病式》中云：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，必火邪熱干于陽明，發(fā)于鼻，而癢則嚏也?！薄盎蜓憎鼮榉魏哒`也，彼但見鼽涕鼻塞，遇寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理致密，熱氣怫郁，而病愈甚也”。張景岳《景岳全書》：“鼻涕多者，多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出?！泵鳌ば齑焊Α豆沤襻t(yī)統(tǒng)》：“鼽涕者，熱客太陰肺之經(jīng)也。”明·皇甫中《明醫(yī)指掌》曰：“肺熱鼻塞流清水?！鼻濉ず螇衄帯夺t(yī)碥》：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也”。
1.3.風(fēng)邪為患
風(fēng)為六淫之首，不僅可單獨(dú)害人，亦常與它邪相合，共同侵犯人體為患。其傷人或從皮毛入里或由口鼻而入，鼻為肺之竅，故鼻部疾病多與風(fēng)邪有關(guān)。唐·王燾《外臺秘要》謂：“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞?！?明·張景岳《景岳全書》曰：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以塞閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏” 。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》：“鼻癢, 乃熱則生風(fēng)故也”?？梢婏L(fēng)邪與鼻鼽的發(fā)病和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。
1.4.臟腑虛弱
鼻為肺之竅，為肺行呼吸之通道，主嗅覺、協(xié)發(fā)音、司清化之功能，并可通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑發(fā)生聯(lián)系。根據(jù)文獻(xiàn)記載，鼻鼽的癥狀與肺、脾、腎三臟功能緊密相關(guān)。如《靈樞·本神》：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣?！鼻濉り愂胯I《辨證錄·卷三》：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！?“茲但流清涕而不腥臭，正虛寒之病也。寒證宜用溫和之劑，倘槪用散而不用補(bǔ)，則損傷肺氣，而肺金益寒，愈流清涕矣。方用溫肺止流丹?！笨梢姡螝馓摵?宣發(fā)肅降失司，氣郁于肺則鼻竅為之壅塞不利，導(dǎo)致鼻部諸癥。
脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則鼻失所養(yǎng)，易為邪氣侵襲而致病。如《素問·玉機(jī)真臟論》云：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通。”
肺主呼吸,腎主納氣且為氣之根，鼻的正常呼吸有賴于肺腎相協(xié)調(diào)，如《素問·宣明五氣論》：“腎為欠，為嚏?！蹦I氣不足，攝納無權(quán)，氣壅于上，鼻竅為之不利。如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中說:“元陽本虛弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏……?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》說:“凡鼽淵瘡痔,久不愈者,非心血虧,則腎水少” 。
2.現(xiàn)代中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的辨證論治
近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的研究報(bào)道很多，顯示出較好的療效與優(yōu)勢?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)鼻鼽范疇，因此，臨床上多根據(jù)中醫(yī)對鼻鼽的傳統(tǒng)認(rèn)識辨證論治。
以臟腑辨證為主的主要分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛3型(《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》1995)?；蚍螝馓摵⑿l(wèi)表不固，脾氣虛弱、清陽不升，腎陽不足、溫煦失職，肺經(jīng)伏熱、上犯鼻竅4型(《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》王士貞主編)。
以病因病機(jī)結(jié)合臟腑辨證為主的[3、4、5、6]，則分為風(fēng)邪襲表、肺脾腎虛、血虛風(fēng)燥;或風(fēng)邪犯肺、熱飲痹阻型，風(fēng)邪犯肺、寒飲痹阻型，氣陰兩虛、風(fēng)邪犯肺型，脾肺虛損、衛(wèi)陽不實(shí)型，肺腎虛損、水氣泛濫;或肺經(jīng)郁熱、肺腎陰虛、脾虛濕困、腎陽虛型;或風(fēng)熱犯肺證、濕困脾虛證、膽腑熱盛證、腎陽虧虛證等。
我們近期完成的一項(xiàng)200例變應(yīng)性鼻炎患者臨床中醫(yī)證型調(diào)查顯示，血瘀證85例(42.5%);濕困證72例(36%);外風(fēng)證60例(30%);氣虛證37例(18.5%);火熱證19例(9.5%);陰虛證10例(5%);血虛證2例(1%);陽虛證0例?？梢?，目前變應(yīng)性鼻炎的臨床證候特點(diǎn)與傳統(tǒng)理論有所不同，血瘀證、濕困證、外風(fēng)證是構(gòu)成當(dāng)前變應(yīng)性鼻炎臨床證型的基礎(chǔ)。
另外，中醫(yī)風(fēng)病理論的相關(guān)研究[7]顯示，風(fēng)邪致病特點(diǎn)(易傷陽部、肺臟;善行數(shù)變;四季均有、春季為主;易合它邪為患)、致病部位(皮膚粘膜、頭部、孔竅)、癥狀特點(diǎn)(急、癢、腫)與根據(jù)變應(yīng)性鼻炎(鼻鼽)具有的病位在頭部、鼻竅、粘膜;發(fā)作來急去速，變化快;臨床表現(xiàn)以癢(上顎、耳內(nèi)、眼)、腫(鼻粘膜)，可伴蕁麻疹(皮膚);四季均可發(fā)病，以春秋為多等特點(diǎn)基本吻合。加之另一項(xiàng)研究[8]也顯示，臨床研究的36個(gè)處方，涉及中藥82味，其中出現(xiàn)頻率最高的依次是黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、辛夷花、蒼耳子、甘草、細(xì)辛、白芷、黃芩、黨參、五味子、麻黃、桂枝、蟬衣、大棗、當(dāng)歸、附子、仙靈脾?？梢姵霈F(xiàn)數(shù)量最多的是風(fēng)藥(防風(fēng)、辛夷花、蒼耳子、細(xì)辛、白芷、麻黃、桂枝、蟬衣、附子)。而且這些方劑的共同特點(diǎn)是36張?zhí)幏街芯酗L(fēng)藥(即使有13張?zhí)幏轿唇o出全方)?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)常用風(fēng)藥(蟬蛻、辛夷、白芷、防風(fēng)、金銀花、連翹等)確實(shí)具有抗過敏、抗炎等作用。因此，筆者認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)風(fēng)病范疇，外感風(fēng)邪是主要病邪，寒、熱是兼夾之邪或變化所生之邪;風(fēng)藥是治療變應(yīng)性鼻炎(鼻鼽)關(guān)鍵藥物。具體辨證論治如下：
(1)風(fēng)寒犯肺
臨床證候：噴嚏，鼻癢，鼻塞，流清涕，或遇寒發(fā)皮疹、瘙癢，惡風(fēng)寒，頭身疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。
主要治法：祛風(fēng)散寒。
推薦方劑：桂枝湯(出自《傷寒論》)合蒼耳子散(出自《濟(jì)生方》)加減。
推薦處方：桂枝、白芍藥、辛夷、蒼耳子、白芷、防風(fēng)、生姜、大棗、炙甘草。
(2)風(fēng)熱犯肺
臨床證候：噴嚏，鼻癢，鼻塞，流涕，眼癢，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，咽癢痛，口微渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
主要治法：疏風(fēng)清肺。
推薦方劑：銀翹散(出自《溫病條辨》)合升降散(出自《傷寒瘟疫條辨》)加減。
推薦處方：金銀花、連翹、辛夷、蟬蛻、僵蠶、白芷、防風(fēng)、牛蒡子、蘆根、紫草、生甘草。
(3)風(fēng)濕壅鼻
臨床證候：鼻塞，鼻涕量多，鼻甲腫脹，鼻癢，不嗅香臭，頭暈、頭重，肢體困重，胸悶納呆，舌淡紅，苔白膩，脈濡或滑。
主要治法： 升清降濁，祛風(fēng)除濕。
推薦方劑：蒼耳子散合消風(fēng)散(出自《太平惠民和劑局方》)加減。
推薦處方：辛夷、蒼耳子、白芷、蟬蛻、僵蠶、防風(fēng)、荊芥穗、羌活、川芎、藿香葉、茯苓、厚樸、橘皮、甘草。
(4)濕熱蒸鼻
臨床證候：噴嚏，鼻癢，鼻塞，流濃涕量多，鼻竅肌膚潮紅、糜爛，或鼻甲充血腫大，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
主要治法：升降散合王氏連樸飲(出自《霍亂論》)加減。
推薦方劑：疏風(fēng)清熱化濕。
推薦處方：蟬蛻、僵蠶、辛夷、石菖蒲、法半夏、川厚樸、黃連、炒梔子、蘆根、生大黃、生甘草。
(5)濕瘀互結(jié)
臨床證候：鼻塞，鼻涕量多，鼻甲腫脹，不嗅香臭，頭暈、頭重，肢體困重，胸悶納呆，唇舌紫暗，舌有斑點(diǎn)，舌苔白滑，脈沉細(xì)澀。
主要治法： 芳香化濕，活血通竅。
推薦方劑：藿香正氣散(出自《太平惠民和劑局方》)合通竅活血湯(出自《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。
推薦處方：藿香、白芷、辛夷、蒼耳子、法半夏、陳皮、炒白術(shù)、川芎、赤芍藥、桃仁、紅花、生甘草。
(6)肺氣虛寒
臨床證候：噴嚏，鼻癢，鼻塞，流清涕，遇寒尤甚，遇風(fēng)則發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢，語聲低微，咳嗽，氣短，乏力，畏寒，舌淡苔薄白，脈弱或脈細(xì)弱。
主要治法：益氣固表，祛風(fēng)通竅。
推薦方劑：玉屏風(fēng)散(出自《丹溪心法》)合蒼耳子散加減。
推薦處方：生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、白芷、辛夷、蒼耳子、炙甘草。
