吳鞠通承葉氏之學(xué)，自成體系；《溫病條辨》創(chuàng)三焦辨證，方藥周詳
劉景源 趙進(jìn)喜 李建民 馬曉北 張保春 董宜華 賈海忠
摘要：吳鞠通是清代著名的溫病學(xué)家，所著《溫病條辨》作為一部系統(tǒng)的溫病學(xué)著作，專門論述溫病包括溫?zé)犷惡蜐駸犷悳夭〉?，以三焦謀篇，穿插衛(wèi)氣營(yíng)血與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法，理法方藥完備，切合臨床實(shí)用。全面學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)吳鞠通的學(xué)術(shù)思想，不僅有利于理解溫病學(xué)理法，更有利于提高臨床各科疾病療效。
關(guān)鍵詞：吳鞠通；溫病條辨；三焦辨證；經(jīng)典
《溫病條辨》是清代吳鞠通所著，在溫病學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展中居于重要地位。吳鞠通一生經(jīng)歷多次瘟疫流行，眼見至愛(ài)親朋病亡，痛心于時(shí)醫(yī)以長(zhǎng)沙法救之而致人于死，潛心鉆研《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》諸書，參閱吳又可、葉天士等前賢宏論，結(jié)合自己的臨證體驗(yàn)，著成《溫病條辨》，確立系統(tǒng)的溫病學(xué)診治體系，創(chuàng)立了三焦辨證方法，影響深遠(yuǎn)。如何理解《溫病條辨》的辨證方法，深刻領(lǐng)會(huì)其學(xué)術(shù)思想，以提高臨床療效？本期“鏗鏘中醫(yī)行”, 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家, 對(duì)此展開了熱烈討論, 現(xiàn)總結(jié)如下。
一、《溫病條辨》內(nèi)容豐富，自成體系
劉景源教授：《溫病條辨》是溫病學(xué)跨時(shí)代的著作，具有非常重要的臨床意義。作者吳瑭，字佩衡，號(hào)鞠通。鞠通19歲時(shí)其父病死，四年之后，其侄又因溫病誤治夭亡。26歲時(shí)來(lái)到北京，參與《四庫(kù)全書》抄寫和校對(duì)，有機(jī)會(huì)看到了很多醫(yī)書，“有志采輯歷代名賢著述”，“去其駁雜，取其精微”。認(rèn)真學(xué)習(xí)前賢尤其是葉天士之學(xué)，結(jié)合自己在京城溫病流行期間的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，終于寫成《溫病條辨》。
《溫病條辨》體例非常特殊，一共分為七卷，卷首叫《原病篇》，源于《內(nèi)經(jīng)》條文。卷一開始是《上焦篇》，強(qiáng)調(diào)“凡一切溫病之屬上焦者系之”，而心肺和心包皆屬上焦。卷二是中焦篇，“凡溫病之屬中焦者系之”，凡中焦的溫病，即脾胃、大腸病變。卷三是下焦篇，“凡溫病之屬下焦者系之”，主要是病位在肝、腎下焦溫病。三焦篇總共238法，198方。卷四是《雜說(shuō)》，錄其部分心得體會(huì)。卷五是《解產(chǎn)難》專論產(chǎn)后調(diào)治與產(chǎn)后驚風(fēng)。卷六《解兒難》專論小兒急慢驚風(fēng)和痘癥。卷四、卷五、卷六，共收錄短文五十九篇。編寫體例仿《傷寒論》，以條文分證，故稱“條辨”。又為避免后人曲解原意，自加分注?？偟恼f(shuō)，該書主要內(nèi)容在三焦篇，以三焦為綱，以病名為目，把臟腑經(jīng)絡(luò)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證都穿插在三焦病之中，是其特點(diǎn)。
趙進(jìn)喜教授：吳鞠通上承《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，兼學(xué)近賢，尤其是受到葉天士《臨證指南醫(yī)案》啟發(fā)，著成《溫病條辨》，無(wú)疑是一位非常偉大的醫(yī)家。葉天士雖有《溫?zé)嵴摗?，但如果沒(méi)有吳鞠通《溫病條辨》，則葉天士的學(xué)術(shù)就可能被埋沒(méi)。應(yīng)該說(shuō)，葉天士的學(xué)術(shù)能得以傳承主要是吳鞠通的貢獻(xiàn)。尤其是吳鞠通把葉天士臨床看病用的那些藥上升到方劑，絕非一般人所能做到。葉天士也有銀翹散這些藥，吳鞠通為這些藥起了方名，就為這些方劑在臨床上推廣應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。我們今天通過(guò)學(xué)習(xí)吳鞠通這些方，掌握了這些方劑的功效與適應(yīng)證，在臨床上靈活應(yīng)用，就可以取得很好的療效。
賈海忠教授：學(xué)習(xí)《溫病條辨》，有幾個(gè)方面需要與大家交流。首先，吳鞠通19歲學(xué)醫(yī)，不惑之年著成《溫病條辨》，可見學(xué)醫(yī)不怕晚。其次，從《溫病條辨》成書的過(guò)程可以看到，作為經(jīng)典應(yīng)具備幾個(gè)要素。第一要有思想高度。第二個(gè)要有理論高度。第三，僅僅有理論還不夠，還要有具體方法。吳鞠通的《溫病條辨》，對(duì)中醫(yī)溫病學(xué)理論體系，進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，既有辨證方法又有藥方。可以說(shuō)，吳鞠通把溫病學(xué)理法方藥診療體系，都集中于《溫病條辨》一書。堪稱經(jīng)典，確實(shí)是非常好的一部書。
二、《溫病條辨》理法方藥完備，切合實(shí)用
劉景源教授：《溫病條辨》的辨證體系歸納起來(lái)，雖以病名分類，卻重點(diǎn)分溫?zé)?、濕熱論治，以三焦辨證謀篇，同時(shí)穿插衛(wèi)氣營(yíng)血辨證以及六經(jīng)。以此構(gòu)成了一個(gè)非常完整獨(dú)特的分類辨證體系。吳鞠通首先按照病名分類，將溫?zé)岬男再|(zhì)歸納為溫?zé)岵『蜐駸岵纱箢悺?duì)溫病進(jìn)行定性分類。其次以三焦劃分病變部位，作為定位診斷。上焦溫病講的是心肺病變（心包括心包）。中焦為脾、胃、大腸。因?yàn)榇竽c和胃的關(guān)系非常密切，胃熱會(huì)導(dǎo)致腸燥，所以將大腸劃分至中焦。不同于解剖上大腸居于下焦。下焦包括肝、腎。所以把肝列于下焦，是因?yàn)楦文I的關(guān)系十分密切，乙癸同源。當(dāng)然，三焦篇諸多病證，還都提到六經(jīng)，此六經(jīng)是臟腑經(jīng)絡(luò)的內(nèi)涵。吳鞠通的目的是以六經(jīng)來(lái)統(tǒng)括其所聯(lián)系和病變所在臟腑。三焦是大范圍診斷，經(jīng)絡(luò)臟腑進(jìn)行第二步細(xì)化的定位。這是分兩步進(jìn)行辨證的定位。而衛(wèi)氣營(yíng)血辨證穿插在三焦篇里，是用來(lái)劃分病變淺深輕重的四個(gè)不同階段的，衛(wèi)分證和氣分證屬功能失常的病變，營(yíng)分證和血分證屬營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)損傷的病變。總而言之，多種辨證方法相結(jié)合，構(gòu)成了一個(gè)非常完整獨(dú)特的分類辨證體系，為臨床辨證施治提供了非常可靠的依據(jù)。
《溫病條辨》主要內(nèi)容和吳鞠通的學(xué)術(shù)思想，主要體現(xiàn)在上中下三焦篇中。吳鞠通三焦各篇，把各種溫病按照病變的性質(zhì)
分為溫?zé)岵『蜐駸岵纱箢?，分別論述他們的辨證論治。
縱觀上焦篇溫?zé)岵〉乃袟l文可以看出，病情有淺深輕重的區(qū)別，溫?zé)嵝皻庥性谛l(wèi)氣營(yíng)血的不同階段，治療方法有清熱解表，清泄氣熱，清營(yíng)透熱，清熱涼血的區(qū)別，但是都同屬無(wú)形之熱，這個(gè)熱沒(méi)有聚結(jié)，沒(méi)有形成燥屎，因此上焦篇的治療方法可以概括為清法。中焦篇雖然溫?zé)岵∵@一篇講溫?zé)嵝皻庠谥薪龟?yáng)明氣分，無(wú)形熱盛的仍用清解泄熱法，方用白虎湯、竹葉石膏之類，只要還是無(wú)形熱邪的都是清法來(lái)清熱保津，但一旦形成有形熱邪，便用下法，急下存陰。所以說(shuō)中焦篇清法不是重點(diǎn)，下法是中焦辨證中的重點(diǎn)。下焦辨證的重點(diǎn)是溫?zé)嵝皻馍钊胂陆垢文I，導(dǎo)致真陰耗損，治療用滋陰法，所以說(shuō)滋陰法是下焦病證的主治要治法?？偠灾?，《溫病條辨》三焦篇所講的溫?zé)岵?，沿上中下三焦傳變，按衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段，由淺入深的發(fā)展，在傳變發(fā)展的過(guò)程中始終始終體現(xiàn)著溫?zé)醾庍@一特點(diǎn)，溫?zé)岵〉牟C(jī)是溫?zé)嵝皻鈧帲委熡脼a熱存陰，在治療上上焦用清法，清熱保津，中焦無(wú)形熱證還用清法，有形熱結(jié)用下法，急下以存陰，下焦以滋陰法為主，三焦溫?zé)岵〉闹委煻际且詾a熱存陰為原則。而濕熱病是以三焦辨證為綱領(lǐng)，突出的是濕邪彌漫，阻滯氣機(jī)，這是基本病機(jī)，治療強(qiáng)調(diào)去除濕邪，宣暢氣機(jī)，治濕熱病不用著重治熱，如果濕重的情況下，就治濕不用治熱，濕去熱自除，濕熱裹在一起，把濕去了之后，熱自然就散出去了，不治熱熱自然就散了。三焦?jié)駸岵〉闹委煻家岩造畛凉裥啊⑿麜硽鈾C(jī)為原則。吳鞠通對(duì)上中下三焦?jié)駸岵〉闹畏?可以用開上、暢中、滲下這六個(gè)字概括。
趙進(jìn)喜教授：吳鞠通《溫病條辨》融匯百家之學(xué)，對(duì)張仲景《傷寒論》既有繼承，又有創(chuàng)新。如下法在《傷寒論》中僅僅是大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯，到了《溫病條辨》了又化裁出導(dǎo)赤承氣湯、宣白承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯等，這個(gè)增補(bǔ)的過(guò)程就體現(xiàn)了對(duì)《傷寒論》學(xué)術(shù)的繼承和發(fā)展。張仲景講少陰病三急下證，原則是急下以存陰，實(shí)際上此法是存在風(fēng)險(xiǎn)的，病人素有肝腎陰虛，再用大承氣湯，雖然按急下存陰的原則來(lái)說(shuō)，治療方法并沒(méi)錯(cuò)，但實(shí)際上可能造成病人陰液進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但吳鞠通等更創(chuàng)立增液承氣湯、增液湯、新加黃龍湯，或增液養(yǎng)陰潤(rùn)下，或益氣養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)血兼以攻下，都是對(duì)《傷寒論》攻下法的繼承與發(fā)展。實(shí)際臨床上運(yùn)用于治療老年糖尿病、帕金森綜合征合并腸梗阻等，實(shí)踐證明，攻補(bǔ)兼施療效就比單純攻下效果更好，而且更為穩(wěn)妥。這就是吳鞠通對(duì)《傷寒論》學(xué)術(shù)發(fā)展的貢獻(xiàn)。
馬曉北研究員：就下法而言，《傷寒論》有3個(gè)承氣湯，到吳鞠通有7個(gè)承氣湯，其中下焦有還有兩個(gè)承氣湯，由3個(gè)承氣湯發(fā)展成了12個(gè)承氣湯。說(shuō)明吳鞠通是中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承創(chuàng)新的返利。在新加坡講學(xué)，曾遇到一個(gè)學(xué)中醫(yī)的學(xué)生，診治一個(gè)86歲的女性患者，接診時(shí)已經(jīng)神志昏迷了。老太太既往有高血壓、糖尿病，還有腦梗的病史，然后因?yàn)橥獬龆燃伲忻翱人?，很長(zhǎng)時(shí)間不好，結(jié)果又摔了一跤，鼻青臉腫，最后發(fā)展成神志昏迷，體溫38℃，心率是180-255次/分之間，呼吸是18-28次/分，已經(jīng)11天沒(méi)有大便了。當(dāng)時(shí)聽我講完新加黃龍湯，這個(gè)學(xué)生就想試一試，用藥一劑，患者腹中咕嚕咕嚕響，但大便未通，接著又喝了兩劑，大便通了，立即神志轉(zhuǎn)清。這是用溫病方治療危急重癥的一個(gè)很好的例子。
張保春教授：吳鞠通是溫病學(xué)的集大成者，與葉天士的之間關(guān)系，可以認(rèn)為屬私淑弟子?！稖夭l辨》大概有97條是從《臨證指南醫(yī)案》里來(lái)的。比如三仁湯，在葉天士的《臨證指南醫(yī)案》說(shuō)治療一個(gè)馮氏，“舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻，當(dāng)開氣分除濕”，用了六個(gè)藥來(lái)治療。吳鞠通把葉天士用的那六個(gè)藥加上生薏仁和厚樸，再用甘瀾水一煮，就是今天的三仁湯。所以從方劑的發(fā)展來(lái)看，吳鞠通和葉天士之間的聯(lián)系是非常非常密切的。其次就是《溫病條辨》還有個(gè)性味組方的問(wèn)題。《溫病條辨》的處方，吳鞠通寫方解的時(shí)候都很明確的講到了一個(gè)性和味的問(wèn)題，與我們現(xiàn)在臨床上，按功效組方的“功能中藥學(xué)”大不相同?，F(xiàn)代臨床實(shí)際上沒(méi)有去講性味，隨其性而治之，值得思考。對(duì)此我們應(yīng)該從《溫病條辨》尋求智慧，以更好地組方用藥。
三、學(xué)習(xí)經(jīng)典，“既應(yīng)能走進(jìn)去，又應(yīng)能跳出來(lái)”
劉景源教授：吳鞠通著成《溫病條辨》這部書具有重要價(jià)值，并非沒(méi)有瑕疵，總體來(lái)說(shuō)瑕不掩瑜。概言之，《溫病條辨》存在六個(gè)問(wèn)題。一個(gè)是三焦辨證、病名分類、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，這四種辨證方法在后世來(lái)說(shuō)，均是綱領(lǐng)性的方法，但是在書中沒(méi)有作任何交代，沒(méi)有對(duì)其具體關(guān)系與應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)介紹。第二個(gè)是“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”這個(gè)說(shuō)法太過(guò)絕對(duì)。而葉天士說(shuō)：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，相比說(shuō)的就比較中肯。第三個(gè)是全書第一方是桂枝湯的問(wèn)題。雖然在“雜說(shuō)”里有一篇《本論起銀翹散論》，講這本書的第一個(gè)方法實(shí)際上是銀翹散，但限于當(dāng)時(shí)醫(yī)家普遍推崇《傷寒論》的現(xiàn)實(shí)，還把桂枝湯作為第一方，是個(gè)缺憾。第四個(gè)是個(gè)別條文治療方藥，與證候不符。第五個(gè)是《溫病條辨》個(gè)別地方存在唯心主義成分，比如把那雞子黃啊說(shuō)得神乎其神。最后一個(gè)，是引用《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》的原文，與原典不符。所以我們崇尚吳鞠通的學(xué)術(shù)，但不能迷信，盲目崇拜。
趙進(jìn)喜教授：《溫病條辨》有一些所謂“治禁”，也不可拘泥。我們應(yīng)該深刻領(lǐng)會(huì)其理論體系，而不應(yīng)該過(guò)分拘泥于其只言片語(yǔ)。如著名的白虎湯四大證，實(shí)際上既與《傷寒論》所論相違，也不符合臨床實(shí)際?！秱摗氛摪谆湫兔}象是脈滑、脈浮滑，而吳鞠通所謂脈不洪大不可用，脈浮者不可用，脈沉者不可用等，與《傷寒論》理解不一樣。白虎湯治療消渴病、風(fēng)火牙痛等，常見脈滑數(shù)，未必需要脈洪大。即使溫?zé)岵∮冒谆?，也未必需要脈洪大。《疫疹一得》清瘟敗毒飲內(nèi)含白虎湯藥物，較之白虎湯更為峻烈，適應(yīng)證就常表現(xiàn)為脈沉細(xì)等。吳鞠通強(qiáng)調(diào)脈浮不可用，脈沉不可用，唯在強(qiáng)調(diào)白虎湯適應(yīng)于陽(yáng)明氣分熱盛證，衛(wèi)表證不可用、里虛證不可用而已。
李建民教授：我們學(xué)習(xí)中醫(yī)，究竟學(xué)什么？要學(xué)《內(nèi)經(jīng)》，悟中醫(yī)之道；學(xué)《傷寒》，通中醫(yī)之醫(yī)理；學(xué)后世是理解中醫(yī)之變化。從《傷寒論》到溫病學(xué)，就可以領(lǐng)悟中醫(yī)學(xué)的變化?！秱摗氛摗皞?，《溫病條辨》論溫病，一個(gè)是從陽(yáng)，一個(gè)是從陰，很有特色。我們從這種變化之中，就可以體悟到中醫(yī)學(xué)的精髓?！稖夭l辨》確實(shí)是與《傷寒論》可以媲美的一部書。從事腎病臨床多年，腎病最大的特點(diǎn)以濕為變化，用經(jīng)方，常難以解決很多濕的問(wèn)題。而基于溫病學(xué)的理法，從濕、熱論治，重視濕、熱和陰虛或氣陰兩虛的關(guān)系，包括取法葉天士、吳鞠通有關(guān)濕的論述，就很受啟發(fā)。再一個(gè)就是從治病的感受來(lái)反思，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，不要把自己當(dāng)成什么派，一定要把中醫(yī)的知識(shí)結(jié)構(gòu)搞好，把文化底蘊(yùn)積累起來(lái)。只有真正把中醫(yī)全面繼承起來(lái)，綜合應(yīng)用，才能真正體會(huì)到中醫(yī)的臨床療效。
董宜華：《溫病條辨》內(nèi)涵238法、198方、209藥，許多處方都很好，但許多藥物現(xiàn)在已經(jīng)禁用，或找不到了。“溫病三寶”，如犀角、金汁、馬糞等等，都沒(méi)法用。臨床上經(jīng)常思考用什么藥去代替犀角？有人說(shuō)用廣角，水牛角，效果都不是太好。還有說(shuō)用升麻代替犀角者。升麻與犀角歸經(jīng)不同。臨床上常重用生地、生石膏、丹皮，或加山梔，這幾個(gè)藥加升麻，就能起到很好的作用。那一方面，談?wù)劇稖夭l辨》怎么學(xué)？既要學(xué)進(jìn)去，更要跳出來(lái)。要敢于超過(guò)吳鞠通。《溫病條辨》總結(jié)前人之論，包括劉河間、陶節(jié)庵、王安道、葉天士，實(shí)際上是集大成者。實(shí)際上，我們今天臨床面對(duì)的都是張仲景、吳鞠通都治不好的病，都是經(jīng)過(guò)反復(fù)誤治的壞病。所以，臨床上看病人一定要先搞明白。怎么搞明白？就是要超過(guò)前人，要能夠?qū)W進(jìn)去，能夠跳出來(lái)。
四、結(jié)語(yǔ)
《溫病條辨》的學(xué)術(shù)思想在今天看來(lái)不但在感染性疾病方面具有非常重要的借鑒意義，同時(shí)對(duì)臨床各科均有普遍性的指導(dǎo)價(jià)值。吳鞠通在當(dāng)時(shí)有利的社會(huì)條件下，總結(jié)前人的理論和經(jīng)驗(yàn)而不落窠臼，結(jié)合自己豐富的臨床實(shí)踐所得而有所創(chuàng)見，花費(fèi)了40多年的時(shí)間，鑄成了《溫病條辨》這部集溫病學(xué)大成的著作，豐富了中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)的內(nèi)容為后人留下了珍貴的財(cái)富，非常難得。系統(tǒng)學(xué)習(xí)《溫病條辨》，深刻領(lǐng)會(huì)吳鞠通學(xué)術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)際，學(xué)進(jìn)去，跳出來(lái)，必然有利于臨床療效提高。
劉景源教授：主任醫(yī)師、教授，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)。長(zhǎng)期從事溫病學(xué)臨床教學(xué)工作，著有《溫?zé)峥v橫》等著作
趙進(jìn)喜教授：主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師，首席專家。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院大內(nèi)科副主任，中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。北京市教學(xué)名師，國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。
賈海忠教授：原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人?，F(xiàn)任北京慈方醫(yī)院管理公司董事長(zhǎng)。
張保春教授：國(guó)家名老中醫(yī)程士德教授和劉燕池教授學(xué)術(shù)繼承人。主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)理論與臨床關(guān)系?，F(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)分會(huì)副主任委員（曾兼任秘書長(zhǎng)十年），全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化研究中心秘書長(zhǎng)，為北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆學(xué)生最喜愛(ài)的老師，朝陽(yáng)區(qū)首批名醫(yī)下基層指導(dǎo)老師。
劉寧副主任醫(yī)師：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。
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