湯方辨證臨證思辨
辨證論治是中醫(yī)的精髓所在。中醫(yī)的辨證是臨床辨識(shí)疾病的一個(gè)思維過程，是將四診所搜集的癥狀、體征和其他相關(guān)資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、病性、病位及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種證，并進(jìn)而以之指導(dǎo)確立疾病的治療原則和治療方法，是決定治療的前提和依據(jù)。辨證方法包括八綱辨證、氣血津液辨證、病因辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等。湯方辨證(方藥辨證、方劑辨證)是20世紀(jì)80年代國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究《傷寒論》過程中提出的一個(gè)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。所謂湯方辨證，是以方劑的適應(yīng)病癥范圍、病機(jī)、治法、禁忌證等相關(guān)內(nèi)容為框架，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、體征及其他相關(guān)資料進(jìn)行辨析的辨證方法。湯方辨證在使用過程中有一些提綱性的要義，掌握這些重點(diǎn)對(duì)提高中醫(yī)醫(yī)師辨證論治水平有很大的幫助，我們學(xué)習(xí)運(yùn)用過程中多有受益。
抓主癥識(shí)病機(jī)
案例：患者，男，71歲，2011年10月14日初診。
主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴嘔吐4d。
現(xiàn)病史：患者既往患高血壓病史5年。近期出現(xiàn)頭暈、倦怠乏力。入院后給予降壓、調(diào)脂治療，頭暈好轉(zhuǎn)。患者入院第10天突然出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，煩躁，嘔吐，體溫高達(dá)41°C，4d來圍繞發(fā)熱原因進(jìn)行各項(xiàng)理化檢查，抗生素聯(lián)合應(yīng)用、中藥辨證內(nèi)服，發(fā)熱未能解除，進(jìn)行中醫(yī)會(huì)診。
診斷：太陽病。
證型：太陽膀胱蓄水證。
思辨過程：查看病人，追問病史，患者1年多來一直小便頻數(shù)，夜尿5～6次，自認(rèn)為是老年人正常現(xiàn)象，未引起注意。再仔細(xì)詢問病情，家屬告知發(fā)熱前一天因家中有事，家人用摩托車帶老人回家一趟，往返約40km。搜集四診刻診情況：①外出往返，外感風(fēng)寒出現(xiàn)發(fā)熱汗出。②素體小便不利，膀胱氣化不力，出現(xiàn)小便頻數(shù)，夜尿5～6次。③口渴、煩躁、嘔吐。④舌淡苔白，脈浮。湯方辨證的特點(diǎn)是抓主證，識(shí)病機(jī)。那么哪個(gè)是主證呢?暢達(dá)編著的《湯方辨證及臨床》中有關(guān)五苓散的論述：①湯證脈證：主癥：發(fā)熱，煩渴欲飲，或水人即吐，小便不利。副癥：惡風(fēng)，汗出，頭目眩暈，口吐涎沫，小腹脹滿，或短氣而咳。舌脈：舌質(zhì)淡或白潤(rùn)、白滑，脈浮或浮滑。②湯證要點(diǎn)：必須具備主癥，尤其是口渴，小便不利，舌淡苔白潤(rùn)。從以上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中我們可以發(fā)現(xiàn)，該患者發(fā)熱、小便不利是該患者病癥重點(diǎn)，也就是主癥。故診斷為太陽病膀胱蓄水。通過以上分析我們應(yīng)當(dāng)體會(huì)抓主癥在辨證過程的重要性所在。治法為：表里雙解，化氣利水。方藥如下：茯苓40g，桂枝3g，豬苓30g，生白術(shù)10g，澤瀉20g，生姜5g，萹蓄20g，瞿麥10g，蘆根20g，野菊花50g。3劑后，熱退，口渴、小便不利明顯減輕。
按語：五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥物組成，具有利水滲濕、溫陽化氣的功效，為《傷寒論》中治療太陽經(jīng)腑同病之蓄水證的經(jīng)典方劑。其基本病機(jī)是太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑，以致膀胱氣化不利。癥見頭痛，發(fā)熱，煩渴欲飲，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脈浮。《傷寒論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”；74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名日水逆，五苓散主之”。這三條均為太陽里證的蓄水證條文的經(jīng)典描述。如何發(fā)揮中醫(yī)思辨特點(diǎn)，抓主癥，用經(jīng)方，是提高中醫(yī)臨床療效的重要途徑。此案例提示我們：臨床醫(yī)師在診察病人過程中做到細(xì)致是非常重要的。這個(gè)病人發(fā)熱，從中醫(yī)辨證上來講首先要區(qū)別是外感發(fā)熱還是內(nèi)傷發(fā)熱，當(dāng)病人持續(xù)高熱不退時(shí)，不少大夫均從理化檢查上尋找支持，當(dāng)然無可非議，但重要的是病人當(dāng)時(shí)因家中有事，其子用摩托車將其帶回家中，又趕上天氣降溫，這一重要的外感風(fēng)寒的過程沒有引起大家的重視。現(xiàn)在盡管診斷設(shè)備非常先進(jìn)，但詳細(xì)的四診不能有絲毫的忽略。再者就是要對(duì)中醫(yī)經(jīng)典爛熟于心，這個(gè)病人看似癥狀繁雜，但主癥高熱、口渴、小便不利，提示我們是一個(gè)典型的膀胱蓄水證。在繁雜的臨床癥狀中不能忽視一些看似平常的現(xiàn)象，如案中患者頭暈、小便次數(shù)增多，檢查有前列腺增生肥大，尿常規(guī)又沒有明顯異常，認(rèn)為老年患者小便次數(shù)多較為常見，就未足夠重視。當(dāng)病人出現(xiàn)惡寒發(fā)熱時(shí)不能聯(lián)系起來全面分析，是不能一次辨證準(zhǔn)確的關(guān)鍵所在。
辨兼癥識(shí)變化
案例：患者，男，53歲，2011年12月22日初診。
主訴：口渴、多飲、多尿5年，加重1周。
現(xiàn)病史：5年前因情志不暢，漸漸出現(xiàn)口干渴，每晚發(fā)作，白天減輕(晚上飲水在5～7L)、夜尿頻頻。多方檢查、中西藥物治療未見好轉(zhuǎn)。近期就診時(shí)以消渴病服用滋陰清熱方藥，不能緩解。再問病狀耳鳴如在蟬房中，聽力明顯減退，胸脅腹?jié)M悶，如有氣拱，心悸，頭暈，舌淡紅體胖大，有裂紋，苔薄白，脈弦。
診斷：痰飲。
證型：痰飲內(nèi)停，氣陰兩虛。
思辨過程：從病人多飲、多尿癥狀來看診斷消渴應(yīng)當(dāng)不錯(cuò)。消渴病總因內(nèi)熱熾盛，陰液被耗，病在肺、脾、腎，滋陰清熱當(dāng)是正治，為何5年不愈?有兩個(gè)問題，一是病人以消渴就診5年療效不好；二是病人敘述病情時(shí)說自己肚臍以上，兩脅有邪氣，拱撐滿悶，且耳鳴如在蟬房中，頭暈。此例病人主癥是什么，兼癥是什么，是該病的辨證要點(diǎn)。為了能夠幫助病例的分析，先讓我們重溫《傷寒論》中18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”。本條是典型太陽中風(fēng)兼喘癥。14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)凡幾反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。這條是典型太陽中風(fēng)兼經(jīng)脈不利的證治?！秱摗分写祟悧l文描述甚多，啟發(fā)我們辨兼癥識(shí)變化。這里喘家、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，均為桂枝湯的兼癥，仲景為了強(qiáng)調(diào)此時(shí)兼癥給患者帶來的病痛，把它放在描寫的重點(diǎn)上，但發(fā)熱惡風(fēng)，仍是病家的主癥?；剡^頭來我們這個(gè)病人口渴是心下逆滿、氣上沖胸的兼癥，但此時(shí)的兼癥顯然不支持消渴的診斷。再熟悉《金匱要略》：“凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微則短氣”。再有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。這樣診斷就有了，辨病為：痰飲；辨證為：痰飲內(nèi)停、氣陰兩虛；治則：溫化痰飲、滋養(yǎng)脾陰；方藥：山藥40g，茯苓30g，桂枝4g，生白術(shù)30g，炙甘草10g，半夏10g，生姜20g，黃芩10g。2劑，每日1劑水煎400m1，分2次早晚各服200ml。病人12月24日來告，當(dāng)晚服藥后心下滿悶憋脹加重1h后緩解，口不渴小便止。再隨后的兩次復(fù)診中我們得知上方加減耳鳴也得到治愈。
按語：臨床辨證施治就要抓住病人每個(gè)細(xì)節(jié)來分析，病人因情志不遂肝郁在先，日久橫逆犯脾，脾陰被傷，脾不布津，水液偏滲，停而為飲。脾不布津，水液不能上承，口渴不止，飲不解渴。飲證的臨床表現(xiàn)、脈象仲景描述的已非常詳細(xì)，但舌象沒有講到，按照水飲內(nèi)停的特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是舌淡胖大，水滑苔，現(xiàn)在病人舌淡紅有裂紋顯然是陰液內(nèi)傷的表現(xiàn)。山藥生用補(bǔ)脾陰化水濕而不燥；苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯中減桂枝用量，加黃芩形成滋脾陰化水濕而內(nèi)熱不生。這個(gè)病人的思辨難點(diǎn)就在于如何歸納病人自我表述與醫(yī)學(xué)術(shù)語之間的關(guān)系。中醫(yī)辨證施治的能力就在于把書本知識(shí)與臨床實(shí)際結(jié)合起來，把病人自己的表述變成醫(yī)學(xué)術(shù)語是一個(gè)醫(yī)生的基本功。
辨證中的直覺思維
案例：患者，男，50歲，2012年4月27日初診。
主訴：自覺胸脘腹部拱撐滿悶，有氣從少腹直沖心胸7d。
現(xiàn)病史：素喜飲酒，又因驚恐，躁煩不眠，顏面通紅，兩目怒睜，大便稀溏，日4～5次，舌絳紅，脈弦細(xì)。
診斷：奔豚病。
證型：肝氣郁結(jié)，化熱上沖。
思辨過程：通過中醫(yī)問診，立即聯(lián)想到《金匱要略》中“奔豚病”。“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”。“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”?；颊甙Y狀恰好是奔豚病的主癥。診斷為：奔豚病。辨證為：肝氣郁結(jié)，化熱上沖。治以：疏肝泄熱，降逆平?jīng)_。方藥：甘草10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，半夏20g，黃芩10g，生葛10g，生姜10g，芍藥10g，桑白皮10g，黃連6g，肉桂2g。
按語：在日常診療工作中，我們對(duì)患者病情全面了解之后，有時(shí)會(huì)立即聯(lián)想到屬于某病、某證，而徑直用某種藥物、某種方法進(jìn)行治療，這種思維方式就是“頓悟”或“直覺思維”。湯方辨證非常重視直覺思維和頓悟，認(rèn)為是醫(yī)務(wù)工作者治療疾病經(jīng)驗(yàn)成熟的標(biāo)志，也是人們?cè)诩膊”孀R(shí)中認(rèn)識(shí)過程的一種飛躍。屬于各種辨證方法的再升華。它既不靠邏輯推理，也不是思想空間、時(shí)間的連續(xù)，而是思想中突然領(lǐng)悟和全體把握。并不是心血來潮無根據(jù)地胡猜亂想，而是需要以千百次的實(shí)踐為基礎(chǔ)，以廣博的知識(shí)為前提，以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為條件‘引。所以只有經(jīng)過長(zhǎng)期艱苦的學(xué)習(xí)、思考和反復(fù)實(shí)踐，才可能進(jìn)發(fā)出直覺思維的火花，正所謂“厚積”才能“薄發(fā)”。
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