六味地黃丸臨床應(yīng)用調(diào)查分析
六味地黃丸為宋代名醫(yī)錢乙所創(chuàng)，為治小兒“五遲”(即立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲)而設(shè)。本方是將張仲景《金匱要略》中的腎氣丸方減去肉桂、附子，由熟地黃八錢，山茱萸、干山藥各四錢，澤瀉、牡丹皮、白茯苓各三錢，共六味藥組成。方中以熟地黃滋腎填精為君藥。山藥補脾養(yǎng)胃而固精；山茱萸養(yǎng)肝。腎而澀精止遺，二藥為臣。澤瀉泄。腎濁，茯苓瀉脾濕，助山藥健脾，使熟地黃滋而不膩；牡丹皮清瀉肝火，合為佐使藥，以防滋補之品產(chǎn)生滯膩之弊。其中熟地黃、山茱萸、干山藥三藥為“補”；澤瀉、牡丹皮、白茯苓三藥為“瀉”。稱為“三補三瀉”。而“補”的用量大于“瀉”的用量，說明本方以滋補為主。功用滋補肝腎，用于腎陰虧損所致頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗遺精、消渴等。本方寓瀉于補，補中有瀉，性味調(diào)和，剛?cè)嵯酀?。以滋腎為主，并補肝脾之陰，補而不滯。因而倍受歷代醫(yī)家所推崇，沿用千年，至今不衰。據(jù)統(tǒng)計，六味黃丸的銷量在全國各大城市均位列前5名。筆者現(xiàn)對本院的六味地黃丸使用情況作初步調(diào)研和分析，茲述如下。
1.六味地黃丸在本院的使用頻度和問卷調(diào)查
1.1資料來源
本院門診藥房藥品計算機管理系統(tǒng)。收集2006年1-11月中成藥銷售數(shù)量位列前5種的品種。
1.2計算方法與結(jié)果
利用用藥頻度分析，評價藥物在臨床中的地位，以補充銷售金額排序分析方法中價格懸殊造成的不足。其具體方法為：①確定限定日劑量(DDD)值。據(jù)《中華人民共和國藥典》(2000年版)的規(guī)定日劑量為準；②用藥頻度(DDDs)。以藥品的消耗量除以DDD值。即：DDDs=藥品消耗的量/相應(yīng)藥物的DDD。結(jié)果見表l。
表12006年1-11月前5位中成藥的用藥頻度
1.3問卷調(diào)查
筆者設(shè)計了一份調(diào)查問卷，分析本院一線醫(yī)生(西醫(yī))對六味地黃丸的認識和使用情況，結(jié)果常用者占58％，偶用者占42％：認為療效較好為33.30％，一般為66.70％，無認為療效不好者。另外，在被調(diào)查者中，75％知道本方有“滋補肝。腎”作用，90％知道有“腰膝酸軟”的適應(yīng)癥，91.6％認為使用本方需要辨證，100％認為不良反應(yīng)“較少”，75％表示是由于患者要求而使用，25％是根據(jù)病情需要使用本方。
2.六昧地黃丸治療病種分析
近50年來發(fā)表的有關(guān)六味地黃丸的文獻約3000余篇。其中臨床應(yīng)用的病癥達453個，涉及內(nèi)、外、婦、兒及五官、皮膚、骨傷、傳染病、腫瘤、急癥等20個科別。多數(shù)應(yīng)用是在本方基礎(chǔ)上有所加減，臨床應(yīng)用較多的是腎炎、糖尿病、高血壓、更年期綜合征等。
筆者文獻檢索了1995-2006年篇名含“六味地黃丸”的文獻計547篇。其中臨床治療文獻215篇。病種包括：糖尿病、高血壓、腎病、前列腺、更年期、呼吸道感染、黑色素瘤、胃炎、黃褐斑、腰痛、頸椎病、遺尿、衰老、尿路感染、圍絕經(jīng)期綜合征、干燥綜合征、陽痿、哮喘、水腫、紅斑狼瘡、復(fù)發(fā)性口瘡、遺精、失眠、耳鳴、甲狀腺功能亢進癥、脂肪肝、骨質(zhì)疏松、咽炎、尿道綜合征、崩漏、流行性出血熱、多囊卵巢綜合征、不孕、白細胞減少、牙周炎、小兒腦機能障礙、痤瘡、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、慢性再生障礙性貧血、斑禿、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、矽肺、食道賁門失弛緩癥、外陰瘙癢癥、心功能不全、抽動一穢語綜合征、神經(jīng)衰弱、老年性便秘、胃潰瘍、慢性期精神分裂癥、肝硬化腹水、老年性皮膚瘙癢癥等等。
綜上分析，本方的臨床治療病種廣泛，有以本方為主治療，或中西藥合用。有個案報道，亦有系統(tǒng)的臨床治療觀察。六味地黃丸作為千年古方，有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療。其治療病種覆蓋面之廣，為其它中成藥所不及。隨著亞健康人群的日漸增多，本方具有較大的應(yīng)用潛力和廣闊的市場前景。
3.六味地黃丸的合理使用
3.1立足辨證施治
中醫(yī)臨床強調(diào)“因人制宜”，即因患者的性別、年齡和體質(zhì)不同而采用不同的治療方法和選用不同的方藥。這是辨證施治的內(nèi)涵，也是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。六味地黃丸是因肝腎陰虛證而設(shè)，若不加辨證，千人一方，輕者不能獲效，重則產(chǎn)生不良反應(yīng)。雖然有關(guān)報道較少，但亦非鮮見。如劉氏報道，2例青年患者在數(shù)次服用六味地黃丸后均出現(xiàn)咽喉炎、陰道炎等不剛反應(yīng)；而李氏報道，腎病綜合征和冠心病的2例患者因誤用六味地黃丸而使病情加重。雖然本方不良反應(yīng)臨床較少見但仍應(yīng)引起足夠重視。而避免不良反應(yīng)的最佳途徑就是要準確地辨證施治。
3.2明確使用宜忌
六味地黃丸的主證是腎陰虛而出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗遺精、消渴等。因此，對于腎陽虛而出現(xiàn)畏寒肢冷、面色蒼白、神疲乏力者不宜服用。腎陽虛者有時亦可出現(xiàn)“腰膝酸軟無力”的癥狀，但其全身或局部常有“形寒肢冷”的表現(xiàn)。所以，雖然同為腎虛，一者陽虛，一為陰虛，病機相反，不可混淆。筆者在調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，有25％臨床醫(yī)生在適應(yīng)癥上選擇了形寒肢冷，說明存在認識誤區(qū)，有待加強學(xué)習(xí)。另外，對脾胃虛弱、便溏、舌苔厚膩者亦不宜服用。因六味地黃丸屬于滋補之劑，有阻礙脾胃運化之弊，所以患有脾胃虛弱，消化不良，大便溏泄者應(yīng)當慎用。對邪在肌表者，用之則有戀邪之慮，亦不宜用。
3.3合理配伍使用
本方雖是滋補良藥，在臨證使用時，為了揚長避短，增強療效，亦可與其它藥合用(包括西藥或其它中成藥)。如對于脾胃虛弱者可配合健脾助運類藥同用。溫氏報道，補中益氣丸與六味地黃丸合用，治療具有亞健康疲勞典型表現(xiàn)者，服藥平均40d以后，其疲乏無力、精神不振、虛煩失眠、胃納不佳等典型癥狀明顯改善，有效率達92.4％。高校是亞健康人群的高發(fā)區(qū)，如何應(yīng)用本方進行有效防治，值得進一步探討。另外，唐山老中醫(yī)呂中擅用六味地黃丸配合藥引治療多種病癥而收良效，如治腎炎水腫后期腎功能基本恢復(fù)者，用六味地黃丸，并以黃芪、玉米須、白茅根等量煎服代茶；或以六味地黃丸配桑葉、枸杞子、菊花煎服治目疾，以加強療效。這類案例能開拓臨床的治療思路。
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