奚肇慶教授治療老年重癥肺炎舉隅
奚肇慶系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授．博士研究生導(dǎo)師．江蘇省中醫(yī)院急診中心主任中醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)．安徽中醫(yī)學(xué)院客座教授，從事醫(yī)療臨床、教學(xué)、科研工作近40年，在中醫(yī)急癥、外感發(fā)熱、內(nèi)傷雜病、咳喘、哮證、肺癰、胸痹、心腦血管疾病、脾胃消化病、腫瘤治療等諸多方面頗有建樹，擅長(zhǎng)治療疑難急重癥，用藥遣方有獨(dú)到見解。筆者有幸聆聽教誨，獲益良多，現(xiàn)試將奚師中醫(yī)治療老年重癥肺炎驗(yàn)案1則報(bào)告如下。
l.病例資料
路某，男性，91歲，因“呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽3 d，加重l d”在急診氣管插管后于2012年1月9日入院．既往有“高血壓、冠心病”多年，“帕金森綜合征”病史3年余，平素服用美多巴和鹽酸苯海索，入院中醫(yī)診斷為喘證(痰濕蘊(yùn)肺)；西醫(yī)診斷為肺部感染、I型呼吸衰竭、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心功能Ⅳ級(jí))、帕金森綜合征。血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)17．10x109／L、中性粒細(xì)胞百分比95．2％，BNP 690 pg／mL。動(dòng)脈血?dú)猓?span lang="EN-US">pH7．44，Pa0244mmHg，PaC0240mmHg，HCOf26．5 mmol／L，BE 2．2 mmol／L。CT發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腦干可疑低密度區(qū)、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮，兩肺感染。兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺壓迫性肺不張”?？紤]重癥肺炎，急性呼吸衰竭，心功能不全，有感染性休克跡象，病情危重，APACHEⅡ評(píng)分24，SOFA評(píng)分8分，Glasgow評(píng)分3分，治療予機(jī)械通氣維持呼吸，美羅培南加利奈唑胺廣譜抗感染，B超引導(dǎo)穿刺引流胸水，緩解肺部壓迫，靜脈補(bǔ)液容量復(fù)蘇。中醫(yī)分析患者肺腎虧虛，津液不行，釀生痰濕，肺氣痹阻，查舌苔白膩，脈浮數(shù)，按照奚師“通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰開結(jié)”法救治，擬方為黃芪12g，太子參10g，桑白皮10g，浙貝母6g，瓜蔞皮10g，葶藶子10g，紫蘇子10g，薏苡仁15g，茯苓12g，桔梗6g，枳實(shí)10g，炙甘草4g。每日分2包鼻飼?；颊叻幒笈懦龆嗔筐は”?，呼吸情況改善，病情明顯好轉(zhuǎn)。1月13日撤離機(jī)械通氣．拔除
氣管插管，改面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助。開始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，需要優(yōu)先保證熱卡和氮質(zhì)供給，而中藥湯劑占用攝人量約400 mL，因此停止服用。痰培養(yǎng)先后培養(yǎng)出肺炎克雷白肺炎亞種、綠膿假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌(MRSA)、嗜麥芽窄食單胞菌、白色假絲酵母菌，使用過(guò)美羅培南、利奈唑胺、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林／他唑巴坦、莫西沙星、環(huán)丙沙星、米卡芬凈、伊曲康唑等抗生素控制感染，如果停藥或藥物力度減弱，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、痰多、氣喘，并持續(xù)多日，雙側(cè)胸腔積液隨之增多，3月23日再次行左側(cè)胸腔穿刺引流。給予鼻飼復(fù)方薤白膠囊豁痰宣肺、化痰散結(jié)，患者呼吸癥狀有所改善，但精神萎靡，言語(yǔ)含糊不清，張口呼吸，咳嗽無(wú)力，咯痰難出，翻身困難，不使用利尿劑則少尿，舌質(zhì)淡暗，苔薄少，脈細(xì)滑。奚師分析患者病情特點(diǎn)，認(rèn)為其年老久病，肺腎兩虛，氣血不足，痰濁蘊(yùn)肺，雖有痰實(shí)表現(xiàn)，但是此階段已非急性起病時(shí)的肺壅氣逆，因此不宜再宣肺祛痰、平喘利氣，而應(yīng)益氣健脾、培土生金，繼予溫補(bǔ)肺腎，斂精納氣固本，否則一味祛邪則正氣愈發(fā)難復(fù)。按此特點(diǎn)，4月10日擬方培土生金、益氣養(yǎng)血、溫化水濕，擬方為黃芪12g，白術(shù)、白芍各lOg，茯苓12g，薏苡仁15g，桃仁、杏仁各10g、澤蘭、澤瀉各10g，當(dāng)歸10g，丹參10g，桂枝6g，炙遠(yuǎn)志6g，橘皮6g，炙甘草4g。濃煎后每日1劑，分2次鼻飼。
4月13日患者神志清楚，精神萎軟，夜寐尚安，喚之能應(yīng)，言語(yǔ)含糊，發(fā)音不清，張口呼吸，伸舌遲緩，咳嗽無(wú)力，咯痰難出，肢體乏力，但無(wú)震顫，翻身起坐困難，協(xié)助下改變體位，輔助吸痰，痰粘黃白，無(wú)發(fā)熱汗出，鼻飼營(yíng)養(yǎng)，大便頻質(zhì)軟，每次量少，小便量增。心電監(jiān)護(hù)顯示竇性節(jié)律，心率78次／min，血壓171／65 mmHg，呼吸18次／min，指脈氧飽和度100％，24'h入量2405mL，尿量2150 mL，大便220g?；颊呱噘|(zhì)淡胖，苔薄少中裂，脈細(xì)滑，考慮肺腎兩虛，氣血兩虧，真陰不足，調(diào)方去桃仁、杏仁，人山藥、熟地黃以滋腎澀精、固本培元。4月16日，患者神清能應(yīng)答，精神仍顯萎軟，顏面漸有光澤，夜寐安和，舌質(zhì)淡胖，苔薄少，脈細(xì)滑小弦。去方中薏苡仁、丹參，人潼蒺藜、白蒺藜各10g，涼肝散郁，以應(yīng)春令生發(fā)之機(jī)。4月16日患者顏面泛紅有光澤．發(fā)音不清，肢體萎軟，雙手微抖，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄少．脈弦滑。考慮氣血漸充，陽(yáng)氣偏盛，熱性升散，易引動(dòng)風(fēng)邪．故減溫燥之品，佐以清肺養(yǎng)陰，擬方為太子參12g，紫蘇子10g，白術(shù)10g，白芍10g，茯苓12g，山藥15g，熟地黃12g，澤瀉10g，紫丹參12g，潼蒺藜、白蒺藜各10g，石斛10g，黃芩10g，陳皮6g，炙甘草4g。5月14日，患者神清氣平，無(wú)寒熱喘促，顏面有光澤，能言語(yǔ)應(yīng)答，發(fā)音較前清楚，伸舌靈活，吞咽無(wú)障礙，痰液白黏。能咯出，夜寐安和，小便色清，手足溫暖，肢體無(wú)震顫。但萎軟遲緩，需協(xié)助下翻身起坐，拍背促進(jìn)咯痰，喜張口呼吸，口腔清潔紅潤(rùn)，舌質(zhì)淡紅，舌苔由中部漸生，淡白薄少，脈象和緩，細(xì)弦。辨為肺虛血弱、肝腎不足．繼予補(bǔ)脾肺、益肝腎、滋養(yǎng)精血。原方去石斛、白蒺藜。入炒當(dāng)歸、阿膠潤(rùn)肺養(yǎng)血，組方為太子參12g，紫蘇子10g，白術(shù)10g，白芍10g，茯苓12g，山藥15g，熟地黃12g，澤瀉10g，紫丹參12g，沙苑子10g，炒當(dāng)歸10g，阿膠4g(烊化)，黃芩10g，陳皮6g，炙甘草4g。
2.討論
奚師指出危重患者病勢(shì)急驟，病情復(fù)雜，變化多端，當(dāng)分清主次，運(yùn)用四診八綱，迅速辨析主證，明確關(guān)鍵病機(jī)，采取針對(duì)措施。不可拘泥于病名病型，用藥面面俱到，反而處處掣肘，顧此失彼，藥力失于精專，起不到良好效果。就該患者具體而言，肺脾腎虧虛為本，痰瘀內(nèi)阻為實(shí)，逢外感由表犯里，兩邪相合，氣血逆亂，宗氣大虧，腎根動(dòng)搖，以致脫氣亡陽(yáng)，發(fā)為危證。若以中醫(yī)藥搶救，當(dāng)用《傷寒論》四逆湯、四逆加人參湯、參附龍
牡救逆湯、張錫純之來(lái)復(fù)湯等，重用附子、干姜、人參、山萸肉、龍骨、牡蠣等扶陽(yáng)固脫，大補(bǔ)元?dú)?，降逆定喘。但是患者已?jīng)使用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，呼吸支持，液體復(fù)蘇．抗生素抗感染，引流痰液等措施，能夠迅速穩(wěn)定患者的生命體征，因此調(diào)整中醫(yī)干預(yù)方向，以解決痰濁蘊(yùn)肺、肺氣痹阻為目標(biāo)。按照奚師“通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰開結(jié)”法救治，以參、芪、苓、草、苡仁扶正益氣，同時(shí)予桑白皮、浙貝母、瓜萎皮、葶藶子、紫蘇子、桔梗、枳實(shí)化痰滯，瀉濁氣，暢氣機(jī)?；颊叻幒笈懦龆嗔筐は”?，呼吸情況改善，病情明顯好轉(zhuǎn)，順利撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。患者開始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，為保證每日營(yíng)養(yǎng)液量的輸入，放松了中藥的參與，結(jié)果單純依賴西藥和抗生素的弊端出現(xiàn)，痰培養(yǎng)檢出多種耐藥細(xì)菌，低熱起伏，胸腔積液。中醫(yī)分析系脾腎陽(yáng)虛，火衰土敗，土不制水?；颊呔裎遥哉Z(yǔ)含糊，咳嗽無(wú)力，咯痰難出，舌質(zhì)淡暗。苔薄少，脈細(xì)滑。雖有痰實(shí)表現(xiàn)，但已非急性起病時(shí)的肺壅氣逆。因此不宜再宣肺祛痰，平喘利氣，而應(yīng)益氣健脾，培土生金，繼予溫補(bǔ)肺腎，斂精納氣固本，否則一味祛邪則正氣愈發(fā)難復(fù)。按照當(dāng)時(shí)癥候證型的特點(diǎn)，開始在奚師擬方用藥，培土生金，益氣養(yǎng)血，溫化水濕，隨癥加減，效果滿意。月旬后患者神清氣平，無(wú)寒熱喘促，顏面有光澤，發(fā)音較前清楚，伸舌靈活，吞咽無(wú)障礙。痰液白黏，能咯出，夜寐安和，小便色清，手足溫暖，肢體無(wú)震顫，但萎軟遲緩，需協(xié)助下翻身起坐，口腔清潔紅潤(rùn)，舌質(zhì)淡紅，舌苔由中部漸生，淡白薄少，脈象和緩．細(xì)弦。繼予中藥補(bǔ)脾肺，益肝腎，滋養(yǎng)精血。
聯(lián)系客服
