西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主
裴正學教授是我國著名的中西醫(yī)結合專家，享受國務院特殊津貼專家，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、甘肅省首批名中醫(yī)，中國中醫(yī)科學院博士生導師，甘肅省中醫(yī)院首席專家。近日，受甘肅省中醫(yī)院的邀請，裴正學教授做了“關于中西醫(yī)臨床結合”的學術講座，從諸多方面生動闡釋了當前中醫(yī)和西醫(yī)應該如何相輔相成、相得益彰，并對今后的共同發(fā)展提出了真知卓見。筆者根據錄音，將其整理如下。
一、中西醫(yī)兩種理論體系的起源
中醫(yī)和西醫(yī)是兩種完全不同的學科，從理論到實踐都有完全不同的特點。中醫(yī)是農業(yè)和手工業(yè)的產物，而西醫(yī)則是現代大工業(yè)的產物。從扁鵲到現代著名中醫(yī)蕭龍友、蒲輔周、岳美中，他們始終是在個體農業(yè)和手工業(yè)基礎上行醫(yī)，這個經濟基礎無法為他們制造出先進的診斷工具，他們行醫(yī)的工具主要是一個枕頭和三個指頭。而在16世紀以后，西方有了資本主義萌芽，采礦業(yè)、玻璃工業(yè)、機器制造業(yè)、冶煉業(yè)等的發(fā)展，為西醫(yī)提供了先進工具，于是西醫(yī)學就從古羅馬醫(yī)學的母體中脫穎而出，借助于大工業(yè)的發(fā)展而闊步成長。
16世紀之前，東西方醫(yī)學的發(fā)展基本相同。公元前4世紀，在地球東方的中國出現了以孔子為首的文化人，他們中有孟子、荀子、墨子、韓非、扁鵲等，其中的扁鵲是一位著名的醫(yī)家；而地球西面的古希臘出現了以蘇格拉底為首的文化人，他們中有柏拉圖、亞里士多德、阿基米德、畢達哥拉斯、希波克拉底等，這批文化人中希波克拉底是著名的醫(yī)學家。無獨有偶，東西方醫(yī)學的發(fā)展是如此相似。
希波克拉底的《希波克拉底文集》共70卷，是一部偉大的醫(yī)學著作，希波克拉底和他的文集奠定了西方醫(yī)學的基礎。此時，中國的《黃帝內經》奠定了中醫(yī)的基礎。在學術思想方面，《黃帝內經》提出陰陽學說、五行學說；《希波克拉底文集》提出了事物的兩個對立面學說、氣火水地四元素說，二者都是采用邏輯推理的方法，都沒有借助現代大工業(yè)的發(fā)展，其理論框架極為相似。
200年之后，西方醫(yī)王——蓋倫誕生，他是一位偉大的醫(yī)學實踐家，他一生著作137部，流傳于世的只有兩部——《論解剖過程》、《人體臟器功能》，他將希波克拉底的理論和臨床實踐相結合，使其成為西方醫(yī)學的經典，代表了古希臘醫(yī)學的頂峰。與此同時，中國出了個張仲景，他把《黃帝內經》的理論和臨床實踐相結合，著成《傷寒論》16卷，他在《傷寒論》原序里說：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方……”他被東方稱為醫(yī)圣。一個醫(yī)王，一個醫(yī)圣，可見歷史的長河是何等的相似，醫(yī)王和醫(yī)圣的所有論著都是邏輯推理的產物，都沒有受到大工業(yè)的洗禮，因而從內容到形式都極為相似。
此后東西方均出現了重大變革。在公元1年，耶穌的誕生促進了神學對西方世界的統(tǒng)治，使西方醫(yī)學發(fā)展停滯了1000多年。東方在張仲景之后，各代王朝都以孔孟思想為其統(tǒng)治思想，東漢董仲舒提出“罷黜百家，獨尊儒術”，形成了“天子重英豪，文章教爾曹，萬般皆下品，唯有讀書高”的說教?？梢姶蠹叶夹欧羁酌现?，侍四書五經，視科學技術為雕蟲小技。歷代政府只提倡科舉制度，不重視科技發(fā)明。中醫(yī)在儒家理念的范疇之內只能按原有邏輯推理的思維緩慢發(fā)展。如此而言，這兩種醫(yī)學都是遇到了阻礙其發(fā)展的歷史事件。
二、西醫(yī)重視微觀，中醫(yī)重視宏觀
轉眼到了16世紀，首先在西方出現了采礦業(yè)，接著出現了以蒸汽機為動力的工業(yè)革命，這種新的生產力突破了舊的生產關系，使大工業(yè)出現突飛猛進的發(fā)展。在醫(yī)學上相繼應用了放大鏡、顯微鏡，使西方醫(yī)學逐漸向微觀發(fā)展。1665年，英國人羅伯特虎克用自制的100倍放大鏡看到了軟木塞的細胞結構。1670年，荷蘭人列文虎克用270倍放大鏡看到了橫紋肌細胞，1805年，德國生物學家L·奧肯用自制的300倍放大鏡，觀察人體不同的組織，并第一個提出了類似細胞的概念。1833年英國植物學家R·布朗在植物細胞內發(fā)現了細胞核。到19世紀30年代，施萊登提出了細胞學說，翌年施旺提出“所有動物也是由細胞組成的”，對施萊登提出的“所有的植物都是由細胞組成的”的觀點進行了補充?！都毎麑W說》在此基礎上快速發(fā)展。20年后另一位德國科學魏爾肖作出了重要的論斷：所有的細胞都必定是存在的活細胞。他在1858年出版的《細胞病理學》，為西方醫(yī)學打開了微觀世界的大門，至今仍然被西方醫(yī)學視為經典。從此西醫(yī)從邏輯推理轉向了實驗研究，從宏觀向微觀過度。與此同時，中醫(yī)還是依照祖先的舊制辨證論治，沒有看到微觀，只能從宏觀上對疾病進行分析。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”；《內經》“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”仍然是中醫(yī)宏觀辨證的大原則?！鹅`樞·歲露》曰“人與天地和參也，與天地相應也”，《素問·五常大論》曰“必先歲氣，勿伐天和”。故中醫(yī)將人體看做是一個整體，同時認為人和宇宙也形成一個整體。
三、西醫(yī)重視病原的致病性，中醫(yī)重視機體的反應性
17世紀末，匈牙利產科醫(yī)生塞梅爾威斯認為，產褥熱是由于圍產期感染了腐敗物質而形成。18世紀初，英國人里斯用石碳酸消毒手術器械之后，手術感染機會大大減少，他認為石碳酸可以殺滅微生物。18世紀晚期，法國微生物學家巴斯德發(fā)現了炭疽桿菌，并提出了巴斯德消毒法。在工業(yè)革命之后，新的生產力突破了舊的生產關系，各領域都突飛猛進發(fā)展。德國偉大的細菌學家柯霍和他的學生革蘭于19世紀初期發(fā)明了細菌培養(yǎng)基和細菌染色法，從此西方醫(yī)學將注意力轉到了病原的致病性，人們開始研究如何去殺滅微生物。1929年，英國細菌學家亞歷山大·弗萊明發(fā)明了青霉素，這是個非常偉大的發(fā)明，它將大量的感染疾患消滅在萌芽狀態(tài)。之后，越來越多的抗生素產生，氨基糖甙類、大環(huán)內酯類、頭孢類、喹諾酮類等相繼出現，效果也越來越好，西方醫(yī)學在病原的致病性方面取得了前所未有的進展。
“夫人稟五常，皆因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真暢通，人即安和?？蜌庑帮L，中人多死，千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。中醫(yī)始終沒有機會借助現代大工業(yè)提供的先進設備，對病原致病性的認識仍然以外因、內因、不內不外因為圭臬，仍以風寒暑濕燥火為六淫外因，喜怒憂思悲恐驚為七情內因，然而所有這些都沒有實驗研究的依據，只是從機體的反應性入手。這種現狀直到溫病學誕生，吳又可對此產生了疑問，他說“戾氣者，非風、非寒、非暑、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地間別有一種戾氣”。
西醫(yī)病原觀飛躍的進展是件好事，但是他們在深入研究微觀的同時，卻忽視了宏觀的重要性，而他們所忽視的宏觀恰是中醫(yī)之所長。
西醫(yī)重視局部，中醫(yī)重視整體
現代醫(yī)學乘坐了現代科技的快車，使其突飛猛進，尤其利用現代大工業(yè)提供的先進儀器，對疾病的局部了解得一清二楚。原子彈的爆炸為醫(yī)學帶來了X光機，核素的發(fā)明為醫(yī)學帶來了PETCT、ECT，電子計算機的產生為醫(yī)學帶來了CT等。尤其是各種內窺鏡的產生應用使西醫(yī)對疾病的局部認識達到了前所未有的程度。然而，科學技術的發(fā)展并沒有為中醫(yī)帶來多大的幫助，X光看不見相火妄動，電子計算機看不到木火刑金，中醫(yī)始終還是延用傳統(tǒng)的整體觀念診病。這些整體觀念因為時間悠久，又是臨床實踐的產物，在臨床上能夠起到一定的指導作用。比如“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴者，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。分析上條經文我們發(fā)現，所有介于急性和慢性之間的亞急性炎性癥候群，都可概括到小柴胡證的范圍之內，也就是說小柴胡所代表的癥狀就是一個亞急性的炎癥綜合征，即少陽七證，包括了泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、婦科等的慢性感染。這個觀點最先是由日本人提出的，在國內并沒有太多的人提出這個觀點，因為多數中醫(yī)還是看重古人，認為中醫(yī)越純越好，排斥中西醫(yī)結合。再比如“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯為什么稱之為群方之冠？其氣上沖者可用桂枝，其氣不上沖者不可用桂枝又是什么意思呢？氣就是沖氣；沖氣有二，一是肺氣上逆，二是胃氣上逆，所有這些都是副交感神經興奮的表現。胃氣上逆是胃的迷走神經興奮，5-HT分泌過多，引起惡心、嘔吐；肺氣上逆也是同樣的道理，乙酰膽堿大量分泌會導致氣管痙攣，引起哮喘?？傊鹬鉀Q植物神經功能紊亂，是中醫(yī)的一大強項。西醫(yī)重視局部，然而卻在一定程度忽視了整體對局部的影響，這就給中醫(yī)的整體觀留下應用空間，桂枝湯、小柴胡湯之所以長用不衰，就是這個原因。
綜上所述，西醫(yī)乘上了現代科學技術之快車，在局部、微觀、病原的致病性三個方面長驅直入，使自身成為現代科技網絡的重要一環(huán)。然而中醫(yī)卻始終沒有乘上現代科技之快車，要知道，在現代科技網絡系統(tǒng)中任何一環(huán)的進步都會帶動其他多環(huán)的進步，故西醫(yī)能隨著現代科技的發(fā)展而發(fā)展，與時俱進，而中醫(yī)卻沒有這一優(yōu)勢，不能隨著現代科技同步前進。但是當代西醫(yī)在局部、微觀、病原治病觀方面風馳電掣般前進的同時，他們在事物發(fā)展的另一方面卻留下一個隱患，那就是它們在一定程度上忽視了整體、宏觀、機體的反應性對疾病發(fā)生和發(fā)展的作用，這就給中西醫(yī)結合的前程展現了光明前景。
四、西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔
為能夠尋找一種合適的手段去解決中西兩種醫(yī)學的關系，醫(yī)學家提出了中西醫(yī)結合的理念，然而在具體結合的過程中卻產生了很大的分歧。解放后我國雖培養(yǎng)了一大批西學中的人才，但在中醫(yī)內部仍然思想復雜、觀念混亂，仍然有些同志認為中醫(yī)越古越好，越純越好，對于中西醫(yī)結合提出質疑和否定，這種思維就類似于“秀才遇著兵，有理說不清”。我提出的中西醫(yī)結合的思維是“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”。“西醫(yī)診斷”就是利用現代醫(yī)學的先進診療工具，讓中醫(yī)也乘上現代醫(yī)學的快車，與時俱進。沒有西醫(yī)診斷就進不了現代醫(yī)學的科學殿堂。就拿腦病科而言，假如你不了解西醫(yī)診斷，那么如何去辨證呢？椎體系病變、椎體外系病變、脫髓鞘病變、運動神經元病變、神經炎、神經根炎、小兒AFP、腦卒中等如何去辨別，對腦神經、腦血管、腦結構沒有絲毫認識，就無法進行接下來的辨證論治。所以必須在西醫(yī)診斷清楚之后，才能利用中醫(yī)對癥下藥，對于腦病科的患者利用活血化瘀、軟堅散結等藥物，重用龜板、鱉甲、龍牡以及蟲類藥物，均能取得很好的療效。比如缺血性腦卒中的診斷，只有通過閱讀CT、MRI片之后，才能去辨別缺血性腦卒中出血的部位、時間、程度，并和其他疾病相鑒別，如果單純利用中醫(yī)去治療，就如盲人騎瞎馬，無法正常開展診療。
在明確西醫(yī)診斷的基礎之上，再進行中醫(yī)辨證。“中醫(yī)辨證”就需要醫(yī)者能夠熟讀經典，博覽醫(yī)書，了解各家學說，對各家的方藥通讀研究，完整記憶。經典方藥是前人多年來經驗的結晶，我個人認為盡量采用全方，不然會將方藥的精髓舍棄，達不到預期的臨床療效。西醫(yī)診斷明確后的中醫(yī)辨證，在醫(yī)生思維中自然地將西醫(yī)的微觀、局部觀、病原觀與中醫(yī)的宏觀、整體觀、機體反應觀有機結合，把對疾病的整體認識上升到中西醫(yī)結合的認識水平，由此既克服了傳統(tǒng)中醫(yī)忽視局部的不足，又糾正了單純西醫(yī)忽視整體的偏向。更重要的是，久而久之，中西兩種醫(yī)學在認識上會出現許多結合點，這種結合點是兩種醫(yī)學在認識上相通的部分，預計這種結合點先由臨床提出，再通過實驗研究證實，待其回到臨床時，該論點已為人們所公認，既具現代中醫(yī)特色，同時又屬現代科技的組成部分。隨著這種結合點的逐漸增多，中西醫(yī)結合也由點到面，向更深層發(fā)展。西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證的結合，所形成的綜合認識為中醫(yī)辨證擬方創(chuàng)造了更確切的基礎?！爸兴帪橹鳌北仨毢汀拔魉帪檩o”結合起來看，即突出中醫(yī)方藥的治療作用，也就是說在中西醫(yī)結合的基礎上凸顯中醫(yī)，進而發(fā)展中醫(yī)。
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