臨證不可固恃一藥
——讀《余無(wú)言醫(yī)案》有感
何 娜 湖南省懷化市中方紅十字國(guó)際醫(yī)院
余無(wú)言(1900-1963)原名余愚，江蘇省阜寧縣人，是民國(guó)時(shí)期著名的“經(jīng)方派”醫(yī)家，學(xué)驗(yàn)俱富。他崇尚經(jīng)方，辨證精準(zhǔn)，用石膏、大黃治傷寒、溫病，量大且效驗(yàn)卓著，被稱(chēng)為“石膏、大黃先生”；在上海業(yè)醫(yī)30年，治疑難重病和傷寒、溫病殊多。
《余無(wú)言醫(yī)案》原名《翼經(jīng)經(jīng)驗(yàn)錄》，系其生前自撰稿。記載的醫(yī)案涵蓋傷寒外感、溫?zé)岵?、婦科、兒科疹痘、水臌、食中等內(nèi)科疾病，以及疔癰疔瘡等外科疾病，每案均有精要之闡論。
余無(wú)言文筆甚好，所錄醫(yī)案引人入勝、令人讀得暢快淋漓，如痘瘡實(shí)熱險(xiǎn)證醫(yī)案中，“乙醫(yī)漫應(yīng)道”的“漫”字，便把隨意回答的態(tài)度活脫脫表現(xiàn)在眼前。他不僅對(duì)患者家境背景，患病過(guò)程，患病癥狀描述得詳略得當(dāng)、形象生動(dòng)；對(duì)醫(yī)治過(guò)程、方藥加減變化、病理病機(jī)分析條理分明，詳盡細(xì)致；用藥處方更是有理有據(jù)，處處依據(jù)病體變化，辨證論治。他對(duì)自己的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)毫不隱瞞，并將無(wú)效病例亦記錄在案，向讀者請(qǐng)教，其謙虛嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度實(shí)在值得當(dāng)代醫(yī)生欽佩和學(xué)習(xí)，筆者現(xiàn)將自己研習(xí)所得介紹如下。
嚴(yán)謹(jǐn)客觀 擅于學(xué)習(xí)
余無(wú)言擅于學(xué)習(xí)旁人經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)新應(yīng)用。聽(tīng)聞紅藤單方一味煎服可治療腸癰，便查閱醫(yī)籍考證紅藤，后見(jiàn)楊玉衡《傷寒溫疫條辨》腸癰秘方與之同，更堅(jiān)定信心，用紅藤為主，合《醫(yī)宗金鑒》丹皮大黃湯法，加減紫花地丁、忍冬藤，治療腸癰更為全面。
濕溫夾食和熱病夾食重癥案，借鑒《南齊書(shū)》褚澄治李道念食雞一案，用蘇子瀉下雞鴨肉食滯。嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，臨床試驗(yàn)治療奔豚證用桂枝代替肉桂則無(wú)效，認(rèn)為《傷寒雜病論》中桂枝加桂湯，加的是肉桂。先生解釋“蓋桂枝氣味俱薄，散表之力為專(zhuān)。肉桂氣味俱厚，溫里之力為大?！?span lang="EN-US">
醫(yī)德高尚 醫(yī)術(shù)高超
余無(wú)言大醫(yī)精誠(chéng)，竭力救治垂危重癥患者；體恤貧窮患者，用石膏代替羚羊角、犀角清表里之熱；肉桂價(jià)格昂貴，就將肉桂減量，多予桂枝；強(qiáng)忍喪女心痛，用所獲經(jīng)驗(yàn)救治小兒麻疹?yuàn)A食重癥多例；耐心向患者解釋藥意，告知患者煎藥法、喝藥法以及藥后反應(yīng)，叮囑藥后飲食。
診斷細(xì)致。辨察細(xì)節(jié)審定寒熱虛實(shí)、辨別類(lèi)證，如醫(yī)案中有“照中醫(yī)看來(lái)，此滿(mǎn)腹之痛，并非盲腸炎，盲腸部有壓痛點(diǎn)，而右腿必不能伸直。此是簡(jiǎn)單之寒滯作痛?！蓖伙@其診察之細(xì)，他于望聞問(wèn)切四診中特別重視切法，“察其舌苔，則濕膩而灰黃，捫之粘指?！薄凹?xì)察其胸背皮膚，似有白痦隱于皮下，但不明顯。紅疹雖有，但亦不多。診其六脈遲緩，與體溫之高不相應(yīng)?！薄捌つw之白痦，已漸透出，而捫之格手矣。原有紅疹，顏色亦較鮮艷?！笨梢?jiàn)他不僅捫舌上是否有津，捫胸腹背足皮膚寒熱平滑潤(rùn)糙，甚至不避痦疹、腫塊。
重視體質(zhì)，量體化裁，辨證論治。余無(wú)言曰：“我們應(yīng)十分重視患者的體質(zhì)現(xiàn)狀。如忽視于此，難以在施治中獲得滿(mǎn)意的療效，往往可能產(chǎn)生'施治不效’或'過(guò)猶不及’，甚至產(chǎn)生不良的副作用或加重病情之弊。”“中醫(yī)診療中辨證思維和因人制宜的圓機(jī)活法，也是衡量醫(yī)者診治水平高低的一桿標(biāo)尺。”
診治有序，無(wú)思維定勢(shì)，對(duì)草醫(yī)單方無(wú)偏見(jiàn)。治療氣郁食滯噦證，舍旋復(fù)花、代赭石等常藥，用調(diào)味承氣湯加疏肝醒脾之藥治愈；用清肝養(yǎng)血湯治療肝郁導(dǎo)致的漏下；地榆散單方解決多年漏經(jīng)；正虛邪實(shí)，用補(bǔ)益方和驅(qū)邪方交替使用治療瘧疾；因脈證均實(shí)，先用大陷胸湯減輕結(jié)胸重證癥狀，考慮年事已高，改用瓜蔞為主合小陷胸湯及葶藶瀉肺法，再以調(diào)理脾胃劑善后。
中西醫(yī)結(jié)合治療，不拘常規(guī)。用生梨、西瓜汁、葡萄糖注射補(bǔ)充津液；注射握姆納丁(Omnadin)增加體內(nèi)蛋白質(zhì)，增強(qiáng)抗病力；用西藥羅卡品(Piloarpin)代替麻黃發(fā)汗，結(jié)合實(shí)脾飲逐飲治療水腫。
臨證用藥應(yīng)變靈活
傷寒外感辨證用藥特點(diǎn)
多用經(jīng)方，批評(píng)時(shí)醫(yī)治外感病，通以豆豉、豆卷為首藥，其他藥味不問(wèn)不知，竟未聞過(guò)用小柴胡的少陽(yáng)證；教導(dǎo)學(xué)生不可局限書(shū)中桂枝湯加附子湯大發(fā)其汗后使用，而要針對(duì)病機(jī)選用。
解釋大青龍湯發(fā)生規(guī)律和時(shí)機(jī)：“然吾猶有言者。依余經(jīng)驗(yàn)，麻黃湯證多，小青龍湯證次之，而大青龍湯證則較少。蓋正傷寒之發(fā)于冬令，而化為大青龍湯證者頗少。問(wèn)或有之，亦須至五六日不解，天寒忽然轉(zhuǎn)溫，化煩躁乃速，否則不易見(jiàn)。今一東化煩躁如此之速，蓋是時(shí)令炎熱之故?！?span lang="EN-US">
質(zhì)疑夏令貴婦人非勞力者何以患麻黃證，可見(jiàn)他對(duì)患病時(shí)節(jié)，患病人群，患病原因都深有心得，根據(jù)傷寒病兼夾病機(jī)、變證加減，夏令有濕加藿香、竹葉；煩躁加石膏；體肥多濕，加羌活、白芷二味；胃素不健，津液不足者，用桂枝麻黃各半湯。
溫?zé)岵”孀C用藥特點(diǎn)
溫?zé)岵♂t(yī)案篇涵蓋濕溫化燥、夾食、熱病夾食、濕熱、春溫痰火、秋溫幾類(lèi)疾病。余無(wú)言嚴(yán)謹(jǐn)區(qū)分溫病和熱病，“夏至后矣，故中醫(yī)學(xué)說(shuō)不稱(chēng)溫病，而稱(chēng)熱病也?！笨梢?jiàn)其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。產(chǎn)后諸多溫補(bǔ)，腸胃積垢，因而病溫化燥,需用承氣瀉心湯涼下。
他還諄諄教導(dǎo)：“于此可知，每一病癥當(dāng)前，初時(shí)不愈，則必有復(fù)雜之變癥。若徒恃一二種藥品，而不能應(yīng)變處方，以施療治，乃屬勞而無(wú)功也?！?span lang="EN-US">
余無(wú)言常用石膏清解表里熱；用承氣湯的大黃、芒硝、枳實(shí)下氣通腑；涼隔散的黃連、黃芩、連翹、梔子清心涼膈；增液湯的生地、麥冬、元參、石斛涼血增液；痰熱昏厥用紫雪丹、石菖蒲、膽南星豁痰開(kāi)竅；瓜蔞去陷胸膈之痰；以銀、翹、菊、竹葉清上焦，三仁湯清濕，滑石清膀胱。
有患者先表現(xiàn)溫病，后出現(xiàn)內(nèi)寒，則石膏附子干姜皆用，可見(jiàn)病情復(fù)雜，用藥也復(fù)雜多變，主以病體為準(zhǔn)，不可泥于常規(guī)。另外溫病也有無(wú)汗之癥，還要參看是否體表灼熱，口干便結(jié)，小便短赤等其他癥狀。先生治療急重癥，正虛邪實(shí)之時(shí)，能果斷用藥處方，驅(qū)邪之后，定用調(diào)理之方善后。
兒科麻疹用藥特點(diǎn)
針對(duì)麻疹熱證，余無(wú)言提出瀉心承氣湯合增液湯救治方藥和飲食調(diào)養(yǎng)細(xì)則：“以后凡遇疹毒熱甚，不能外出，轉(zhuǎn)而內(nèi)陷者，輒重用前方與之，甚或加犀角、羚羊尖清肺熱，連服數(shù)劑，均獲救治。”“并與以粥湯、藕粉及稀薄之牛奶等，每三小時(shí)一次。在一星期內(nèi)，以粥漸加稠，且莫多食，禁食他物。蓋積滯方去，恐傷脾胃，而余火復(fù)炎也?！?span lang="EN-US">
若麻疹熱證之后日晡寒熱，如瘧狀，此為元?dú)獯髠帽Ｔ獪珵橹?，佐以清熱，解余毒。而虛寒痘癥，另用溫陽(yáng)益氣湯，可見(jiàn)同病異治，也說(shuō)明依病體為準(zhǔn)則的辨證論治。
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