崔公讓周圍血管病臨證精粹（9）
四妙活血湯治動(dòng)脈栓塞
崔炎 劉輝 吳建萍 河南省中醫(yī)學(xué)院一附院
概述
動(dòng)脈栓塞是因心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁血栓、動(dòng)脈硬化性斑塊脫落，或外源性栓子進(jìn)入動(dòng)脈，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔堵塞，引起肢體、臟器及組織等缺血的病理過程。
此病起病甚急，疼痛劇烈，易造成指（趾）端壞疽。中醫(yī)學(xué)歷代典籍中沒有動(dòng)脈栓塞這一名詞，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，當(dāng)屬于“脫疽”、“脫癰”、“榻中毒”、“瘀血”及“熛疽”等范疇。
《神醫(yī)秘傳》中載：“此癥發(fā)生于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落，宜用生甘草研成細(xì)末，麻油調(diào)敷……內(nèi)服藥用金銀花三兩，元參三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服?！弊钤缣岢鲋委煛懊摼摇眱?nèi)服藥物和外治療法并用的治療方法。
本病多發(fā)于老年人，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“老者之氣血哀……氣道澀?！敝欣夏耆伺K腑機(jī)能漸衰（多為心陽(yáng)不足），氣血津液不足，血虛脈道不充，氣虧推動(dòng)乏力。同時(shí)，因?yàn)檎龤獠蛔?，寒濕之邪羈留脈中，最易導(dǎo)致氣阻血瘀，脈絡(luò)閉塞而發(fā)病。
針對(duì)該病，中醫(yī)學(xué)多采用活血化瘀的方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早期則多應(yīng)用手術(shù)取栓或藥物溶栓等治療方法。臨床上，應(yīng)根據(jù)病程及病情，靈活采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療。崔公讓老師臨床善用四妙活血湯加減治療該病，取得良好效果。
驗(yàn)案一
石某，女，51歲，于2009年2月25日以左手3、4指腫脹、紫紺、疼痛4天為主訴來(lái)診?；颊哂?span lang="EN-US">4天前因高血脂給予輸液治療，具體藥物不詳，后出現(xiàn)左手3、4指紫紺、疼痛、皮溫降低，在當(dāng)?shù)赜没钛鲱愃幬镏委煟弁礋o(wú)減輕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。
診斷：脫疽（急性小動(dòng)脈栓塞），證屬熱毒熾盛。以清熱解毒，滋陰養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)為法，藥用四妙活血湯加減：當(dāng)歸20g，丹參30g，雞血藤30g，金銀花30g，玄參30g，石斛20g，甘草30g。取10服，水煎服，日1服。
二診（2009年3月6日）：用藥后，患者左手指紫紺色變淡、腫脹減輕，皮溫升高。上方去金銀花、玄參，加麻黃12g、細(xì)辛12g、白術(shù)15g以鼓舞陽(yáng)氣，推動(dòng)氣血透達(dá)四末。取30服，水煎服，日1服。
三診（2009年4月5日）：左手指3、4指皮色接近正常，無(wú)腫脹，皮溫正常。服通脈丸，1日3次，一次10g，連用3個(gè)月。
按：本例患者有明確誘因，輸液治療損傷脈絡(luò)，瘀血停滯，血脈運(yùn)行不暢，致左手3、4指紫紺、疼痛。此期為急性期，疾病變化較快，證屬熱毒熾盛。
崔老師用四妙活血湯加減。方解：當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，金銀花、玄參清熱涼血解毒，甘草大劑量使用，以助清解熱毒之力。
《本草要略》載：甘草“生用性寒，能瀉胃火，解熱毒，諸痛疽瘡瘍，紅腫而未潰者宜用”。現(xiàn)代研究表明，甘草含有甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖等多種化學(xué)成分，具有抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)作用，并可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗腫瘤、止痛。但甘草不可長(zhǎng)期大量應(yīng)用，否則容易造成下肢水腫。
10劑后，患者手指紫紺程度減輕，皮溫升高。故在原方中去金銀花、玄參，加麻黃、細(xì)辛、白術(shù)以鼓舞人體陽(yáng)氣，推動(dòng)氣血透達(dá)四末。三診時(shí)，患者臨床癥狀基本消失，故用通脈丸鞏固治療3個(gè)月。
驗(yàn)案二
田某，女 ，72歲 ，于2008年11月3日以右下肢發(fā)涼、疼痛、麻木15天為主訴來(lái)診?；颊哂?span lang="EN-US">15天前，突然出現(xiàn)右下肢疼痛、發(fā)涼、麻木、蒼白，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“右下肢腘動(dòng)脈栓塞”，給予抗凝溶栓類藥物治療，疼痛已有所緩解。刻診：右下肢麻木、發(fā)涼、疼痛，右下肢貝格氏征（+），右足各趾指壓有蒼白反應(yīng)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)澀。雙下肢動(dòng)脈彩超提示：右下肢腘動(dòng)脈閉塞。既往史：患者有房顫史5個(gè)月。
診斷：脫疽（腘動(dòng)脈栓塞后），證屬血脈瘀阻。藥用四妙活血湯合四君子湯加減以滋陰益氣，活血化瘀，健脾祛濕。處方：黃芪30g，黨參20g，云苓20g，當(dāng)歸20g，丹參30g，雞血藤30g，金銀花20g，玄參20g，炮山甲12g，甘草10g。取15服，水煎服，日1服。
二診（2008年11月18日）：右下肢發(fā)涼、麻木疼痛均有好轉(zhuǎn)，但右足背有破潰。用四妙勇安湯加減以清熱解毒，活血止痛。處方：當(dāng)歸20g，玄參60g，金銀花30g，生甘草10g。取15服，水煎服，日1服。
三診（2008年12月4日）：右下肢麻木、涼、痛均漸覺好轉(zhuǎn)，納差，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。用四君子湯合通脈活血湯加減以滋陰益氣，活血化瘀。藥用：黃芪30g，黨參20g，云苓20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸20g，丹參30g，雞血藤30g，黃精20g，玉竹20g，陳皮20g，薏苡仁30g，甘草10g。取15付，水煎服，日1服。
四診（2008年12月20日）：患者納食已好轉(zhuǎn)，右下肢麻木、涼、痛也均有明顯減輕，并能步行200米。藥用通脈丸，日3次，每次10g，連用2個(gè)月。
按：本例患者為老年女性，臟腑功能衰退，脾腎陽(yáng)虛，痰濕內(nèi)停，阻塞脈絡(luò)，心陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，血脈不得溫煦濡養(yǎng)而致此證。
崔老師用四妙活血湯合四君子湯加減治療。方中黃芪、黨參、云苓益氣健脾，當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，炮山甲化瘀消癰，金銀花、玄參清熱養(yǎng)陰。諸藥物相合，則有補(bǔ)氣健脾、清熱養(yǎng)陰、活血化瘀之功。
二診時(shí)，患者病情變化較快，瘀血阻絡(luò)，郁而化熱，熱盛肉腐，用四妙勇安湯加減。其中，金銀花甘寒，清熱而不傷胃，清香透達(dá)而不留邪，既能宣散風(fēng)熱，又能清熱解毒；玄參甘咸苦寒，涼血滋陰，瀉火解毒；當(dāng)歸甘寒而潤(rùn)，辛香善行，既可補(bǔ)血，又可活血，且能潤(rùn)腸，兼有行氣止痛之功；甘草甘平，瀉火解毒，調(diào)和諸藥。
三診時(shí)，熱毒漸消，諸癥均有好轉(zhuǎn)，藥用四君子湯合通脈活血湯加減以滋陰益氣，活血化瘀。半月后，癥狀又有明顯改善，病情穩(wěn)定，藥用通脈丸鞏固治療2個(gè)月。
崔老師指出：動(dòng)脈栓塞病情變化迅速，臨證時(shí)一定要密切觀察病情變化，靈活調(diào)整用藥。
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