太陰實證解析
梁華龍 河南中醫(yī)學(xué)院
《傷寒論·太陰病脈證并治》第277條云：“自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”，暗示足太陰脾病以“臟有寒”為主要證候，包括了脾胃虛弱和中焦虛寒，所謂“實則陽明，虛則太陰”，即指太陰病以虛證為主。
太陰亦有實證
盡管五臟以“藏精而不瀉”為功能特點，以氣血不足為癥候特點，以補益正氣為治療特點，以養(yǎng)護潛藏為養(yǎng)生特點，但在臨床上，有時也會出現(xiàn)氣血凝滯，滯塞不暢的實證。如《傷寒論·太陰病脈證并治》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?span lang="EN-US">
太陽病“醫(yī)反下之”，一“反”字說明，原證應(yīng)屬于表證不當(dāng)下而醫(yī)者誤用下法。
表證誤下后變?yōu)楹巫C，既取決于表證的性質(zhì)，也取決于下法用藥的性質(zhì)，更取決于病人體質(zhì)。表熱證誤下，若內(nèi)有宿食留痰停飲，則可形成燥實內(nèi)結(jié)，或熱實結(jié)胸等證；表寒證誤下，若內(nèi)無實邪，既可形成寒熱錯雜互結(jié)的痞證；也可以形成寒?dāng)繗鉁?、氣血凝澀、滯而不暢的腹痛?span lang="EN-US">
第279條所載，正是表寒證誤下后所導(dǎo)致的足太陰脾氣血凝滯，故可稱之為“太陰實證”。
誤下后出現(xiàn)的“腹?jié)M時痛”，即是表寒隨瀉下而趁勢入里，導(dǎo)致陰陽不和、氣機不暢、經(jīng)脈不舒、血氣澀滯，故腹?jié)M疼痛；因?qū)贌o形邪滯，氣血積聚，故可時聚時散，時通時滯，所以其疼痛也時輕時重，時有時無。
太陰實證腹痛治療
治療上，以桂枝加芍藥湯主之。桂枝湯具有外散風(fēng)寒和營衛(wèi)，內(nèi)補中焦調(diào)陰陽的功能，可促進氣血運行，促使?fàn)I衛(wèi)和暢。
《神農(nóng)本草經(jīng)》載：芍藥“氣味苦平無毒，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！?span lang="EN-US">
在《傷寒雜病論》中，芍藥主要應(yīng)用于以下幾個方面：1.除痹止痛，用于邪氣腹痛；2.破堅積，用于寒熱疝瘕；3.利尿，用于多種小便不利；4.益陰氣，用于虛勞虛羸、少氣。桂枝湯倍用芍藥，就是取其舒攣除痹，緩急止痛之功，故能治療表證誤下、氣血澀滯所致的腹?jié)M時痛證。
“大實痛者，桂枝加大黃湯主之”?！按髮嵧础北绕稹皶r痛”來講，病情明顯更佳嚴(yán)重，不僅有癥狀上的疼痛，還有病機上的“實”。
關(guān)于“大實痛”，歷代醫(yī)家有“表證未罷，大實大滿”說、“表邪入里，腐穢有余”說和“表證已罷，氣血壅塞”說等。筆者以為，“氣血凝滯”的說法比較接近原文意指。
“大實痛”是在“時痛”的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展的，“時痛”是邪氣停滯，經(jīng)脈不和，氣血時聚時散所致，在此基礎(chǔ)上的“大實痛”，則是氣血凝滯，經(jīng)脈不通所致，若僅以桂枝加芍藥湯進行治療，其開滯通脈，舒經(jīng)行氣的力量薄弱，故在此基礎(chǔ)上加大黃，增加其除痹、舒攣、止痛的功效。
桂枝加大黃湯中加用大黃有三個特點：一是量小，僅二兩，取其配伍芍藥行血通滯的作用；二是與其他藥物同煎而非后下，其意不在瀉下而在活血行氣；三是不用清酒洗制，取其力緩慢圖之意。這三個特點都提示該方用大黃不在于瀉下攻邪，而在于助芍藥除痹舒攣而止痛。
《傷寒雜病論》中用大黃者約有30余方，其配伍藥物異常廣泛，包括了寒熱補瀉（附子、細辛、麻子仁、炙甘草、芒硝、巴豆）、活血祛瘀（丹皮、桃仁、水蛭、虻蟲）、行氣通絡(luò)（枳實、厚樸、蟲、鱉甲）及利濕除水（茵陳、梔子、甘遂、葶藶子）等等，可見大黃因其配伍不同，可發(fā)揮不同的作用。桂枝加大黃湯就是以大黃配芍藥，兩藥共起除痹攣、行氣血、止疼痛的疏泄功效。
桂枝加大黃湯與小建中湯辨
桂枝加大黃湯和小建中湯同樣治療腹痛，且僅有一味藥物之差，但其側(cè)重點卻截然不同。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第100條說：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中載：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中說：“婦人腹中痛，小建中湯主之?！?span lang="EN-US">
以上三條使用小建中湯的原文都提到了腹痛?！瓣柮}澀，陰脈弦”，澀是氣血不暢，弦是經(jīng)脈拘急，所以會有腹中急痛；虛勞氣血不足，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)而拘急，同樣也可以出現(xiàn)腹痛，所以都可用小建中湯健中緩急，補益氣血。
小建中湯中桂枝湯倍用芍藥，和營衛(wèi)、調(diào)陰陽、緩急舒攣，以止痛為特色，其作用屬于中性，又加飴糖一升甘緩滋補，補中有舒，舒攣緩急，是一首以補益氣血、建中益脾為主，緩急舒攣為輔的方劑，用治虛勞所致氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛得虛證腹痛佳。
而桂枝加大黃湯則是桂枝湯倍用芍藥，又加大黃二兩同煮，偏重于疏泄，是一首以行血除痹，舒攣緩急為主，補益氣血為輔的方劑，用治氣血凝滯、經(jīng)脈拘急，不通則痛的實證腹痛佳。
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