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作者 | 關(guān)海濤、梁燕玲、李威 等

單位 | 廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

神經(jīng)內(nèi)科介入組工作日志

記于2017-03-07

每年年末歲晚，都是急性腦血管病高發(fā)的季節(jié)。2016年歲末，我院卒中中心接診了一個急性頸動脈閉塞患者，介入組可謂使盡洪荒之力，施展出十八般武藝，終于在有效時間窗內(nèi)復通血管，病人預后良好，出院一月復診，NIHSS：1分，MRS：0分。

病例詳情

患者，女性，66歲，既往有高血壓病史，無房顫病史。2016-06 因持續(xù)高血壓，在我院門診行頭顱MRA+頸動脈MRA檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈開口局限重度狹窄，因無臨床癥狀，病人拒絕入院進一步行斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)灌注及側(cè)支評估，未能行早期介入干預治療。但有正規(guī)服用抗血小板及他汀類藥物。

顱內(nèi)MRA大致正常。

2017-01-25 早上7:30出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力伴失語，8:30外院就診，頭顱CT無異常病灶，ASPECT評分：10分。因病情重，馬上轉(zhuǎn)診我院，10:00直接送至卒中病房。到診NlHSS：16分。結(jié)合既往病史，介入組高度懷疑是左頸內(nèi)開口急性閉塞。直接跳過靜脈溶栓，馬上急診介入手術(shù)，復通頸動脈。

主動脈弓造影：左頸內(nèi)動脈全程未見顯影。

左頸總造影：幾乎分辨不出頸內(nèi)開口殘端。

代償情況：左側(cè)頸外動脈通過眼動脈向顱內(nèi)代償，大腦中動脈M1段顯影差；前交通動脈開放，左側(cè)大腦前動脈通過軟腦膜支向左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)緩慢代償（ASITN/SIR 2分）。

8F指引導管到位后，0.014 Transend微導絲＋Echolo-10微導管反復多次嘗試越過閉塞處，未能成功。換用Traxcess微導絲亦不能突破。費了九牛二虎之力，115cm多功能管終于突破至頸內(nèi)。遠端通暢，但可見大量血栓影。

釋放遠端保護裝置Spider，然后球囊擴張，打開閉塞段。

依次選用兩個不同規(guī)格球囊預擴張，期間出現(xiàn)頸動脈竇刺激綜合征，心驚肉跳。

終于殺出一條血路，然后準備放置頸動脈支架。9x40 Wallstent支架順利打開。

撤出保護傘復查造影，My God！出現(xiàn)遠端栓塞，目測栓子負荷重。換用6F指引導管越過支架，套5F 115cm Navien導管抽吸。抽出栓子，虹吸段復通，然而栓子繼續(xù)遠端逃逸，大腦中動脈主干閉塞。

不放棄，Rebar 27微導管送至M2段，帶入Solitaire（6x30）取栓。取栓兩次均可見栓子，主干復通，mTICI分級：3級，替羅非班10ml 指引導管給藥，觀察20分鐘，未見重新閉塞，術(shù)畢，術(shù)后24小時持續(xù)給予替羅非班泵入^[1]。

（綠色箭頭為抽吸出來的血栓）

術(shù)后翌日頭顱CT。

術(shù)后第三天頭顱MR+MRA。

術(shù)后十天出院。NlHSS：2分。

出院一月，門診復查。NlHSS：1分，mRs：0分。接近痊愈。

總結(jié)

1、目前，急性前循環(huán)閉塞介入再通成為主流，隨著術(shù)后經(jīng)驗積累及信心的增強，急性大腦中動脈閉塞再通成功率已經(jīng)很高^[2]，然而急性頸內(nèi)動脈閉塞再通仍然是一塊硬骨頭，而且此類閉塞病變閉塞類型多樣，發(fā)病機制復雜，栓子負荷重和癥狀性出血風險高，導致手術(shù)方式復雜，術(shù)程長，病人預后相對不佳^[3]。

2、此例患者，發(fā)病機理考慮為頸內(nèi)起始不穩(wěn)定斑塊破裂，原位血栓形成致血管急性閉塞，看來不穩(wěn)定斑塊僅靠抗血小板+他汀藥物治療并不能阻止病情進展，故頸動脈彩超+高分辨核磁或血管內(nèi)超聲（OCT）^[4]評估斑塊性質(zhì)尤為重要，特別是可疑不穩(wěn)定斑塊，需細化評估，積極介入干預處理，并不能指望等待斑塊穩(wěn)定下來！

3、對于術(shù)前高度懷疑動脈粥樣硬化引起的頸內(nèi)動脈起始段病變或者急性串聯(lián)病變，是否行橋接治療是目前存在一定的爭議，因為術(shù)中支架置入^[5]，橋接術(shù)后抗血小板治療帶來的一系列問題還未完全闡明^[6-8]。本例患者靜脈溶栓時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，直接行血管內(nèi)治療，雖然臨床預后好，但仍需要更多的研究來對這一塊做出評估，期待MRCLEAN-NO-IV的結(jié)果帶給我們明確的思路。

4、無論是急性閉塞取栓亦或是慢性閉塞開通，栓子逃逸都是個頭痛的問題，遠端保護并不理想，近端應用球囊導引導管聯(lián)合抽吸或能減少此概率的發(fā)生。

5、急性頸內(nèi)動脈閉塞最佳血管內(nèi)治療模式眾說紛紜。迄今為止有兩種不同的操作方法（順行開通法和逆行開通法）在廣泛對比研究，主要分別是開通頸內(nèi)動脈串聯(lián)閉塞顱外段或顱內(nèi)段的前后次序^[9]。2008年Ozdemir等^[10]報道了8例微導管通過急性頸內(nèi)/大腦中動脈串聯(lián)閉塞患者Wills環(huán)（前交通或后交通動脈）到達閉塞側(cè)大腦中動脈進行動脈溶栓。2015年Woodward等^[11]提出了一種稱之為“加點法”的手術(shù)模式。2017年Danie等報道1例急性頸內(nèi)動脈串聯(lián)病變，取栓支架錨定于大腦中動脈后，其導絲導入頸動脈支架行頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)^[12]。本例患者采用順行開通＋頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段抽吸＋大腦中動脈取栓，其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段抽吸栓子起到很好的效果，術(shù)后患者mTICI分級達到3級，3個月mRS 0分?？偠灾?，不同的血管病變情況采用不同的血管內(nèi)治療模式，從而保證腦缺血灶恢復灌注時間最短。

參考文獻

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