劉渡舟活血健脾湯治療慢性膽囊炎醫(yī)案

劉渡舟 活血健脾湯

【組成】柴胡、枳實、白芍各12g，人參、炙甘草、白術(shù)、茯苓、五靈脂、蒲黃各10g。

【用法】先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥5~7個療程。

【功效】健脾益氣，行氣活血。

【方解】方中柴胡疏肝理氣；枳實行氣降濁；白芍緩急止痛；人參、白術(shù)，健脾益氣；茯苓益氣滲利降濁；五靈脂、蒲黃，活血化瘀止痛；炙甘草益氣緩急止痛。

【加減】若氣郁甚者，加陳皮、青皮，以行氣解郁；若瘀甚者，加桃仁、紅花，以活血化瘀；若氣虛甚者，加黃芪、山藥，以健脾益氣；若不思飲食者，加砂仁、豆蔻，以醒脾化食等。

【醫(yī)案】張某，男，55歲，教師。以反復(fù)右脅下疼痛10余年，加劇3天為主訴，于2000年8月10日就診中醫(yī)科?；颊?0余年來，反復(fù)右脅下疼痛，曾就診市某醫(yī)院，診斷為膽囊炎，經(jīng)治療病情緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。3天來因勞累、過食油膩之品而誘發(fā)?？淘\：右脅下劇痛，坐臥不安，疼痛放射至右肩胛部，膽囊區(qū)疼痛拒按，同時伴有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、口干、口苦，大便秘結(jié)、3天未行，小便短赤。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。B型超聲提示：膽囊液性暗區(qū)增大，膽囊壁增厚。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)12×10L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：脅痛。此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽失疏，氣血瘀滯，熱結(jié)陽明，不通則痛。治以化瘀行氣，清熱通滯。上方2劑，水煎內(nèi)服。

二診，右脅下疼痛顯著減輕，發(fā)熱減退，大便稀溏，每日2~3次，無惡心、嘔吐。按上藥去甘草，加蒲公英20g，續(xù)服5劑。右脅疼痛消失，諸癥顯著緩解。

【方源】引自《劉渡舟臨證驗案精選》。

彭子益說少陽是無腑癥而有經(jīng)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可見少陽腑癥,是指膽結(jié)石或者膽囊息肉之類的病,柴胡芍藥枳實甘草湯是屬于處理膽腑的方子。

柴胡芍藥枳實甘草湯——陰陽解析
三陽合病,口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M小便難也。

桂本傷寒論：【597】少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔吐，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。

柴胡芍藥枳實甘草湯方：
柴胡八兩，芍藥三兩，枳實四枚(炙)，甘草三兩(炙)
右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
解析：
陽性藥：無
平性藥：甘草
陰性藥：柴胡、芍藥、枳實
君藥：柴胡
甘草：甘，平。歸心、脾、肺、胃經(jīng)。補(bǔ)脾益氣，潤肺止咳，清熱解毒，緩解止痛，緩和藥性。
柴胡：苦、辛、微寒。歸心包絡(luò)、肝、膽、三焦經(jīng)。疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。
白芍：苦、酸，微寒。歸肝、脾經(jīng)。養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。
枳實：苦、辛，微寒。歸脾、胃、大腸經(jīng)。破氣消積，化痰除痞。
沒有陽性藥物，針對熱證；君藥藥物功效以疏肝退熱為主，針對實證；太陽少陽陽明合病，表里并半表里。
方劑中，柴胡，疏肝退熱；枳實，破氣消積；芍藥，養(yǎng)血柔肝；甘草，顧護(hù)胃氣。
諸藥合用以疏肝退熱為主，破氣消積為輔，兼顧養(yǎng)血柔肝。適用于既有半表里的少陽證，又有陽明里證，還兼有太陽表證者。

柴胡枳實芍藥甘草湯方
柴胡枳實芍藥甘草湯方《傷寒雜病論》
柴胡八兩，芍藥三兩，枳實四枚（炙），甘草三兩（炙） 。
右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【291】風(fēng)病，胸中痛，脅支滿，膺背肩胛間痛，嗌干，善噫，咽腫，喉痹，脈浮洪而數(shù)，此風(fēng)邪乘心也，黃連黃芩麥冬桔梗甘草湯主之。

• 黃連黃芩麥冬桔梗甘草湯方_《傷寒雜病論》

  黃連一兩半　黃芩三兩　麥門冬二兩　桔梗三兩　甘草二兩（炙）右五味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

• 風(fēng)病，四肢懈惰，體重，不能勝衣，脅下痛引肩背，脈浮而弦澀，此風(fēng)邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之；若流于腑，則腹?jié)M而脹，不嗜食，枳實厚樸白術(shù)甘草湯主之。

風(fēng)病，四肢懈惰，體重，不能勝衣，脅下痛引肩背，脈浮而弦澀，此風(fēng)邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓湯主之；若流于腑，則腹?jié)M而脹，不嗜食，枳實白術(shù)甘草湯主之。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方

芍藥三兩 甘草二兩(炙) 茯苓三兩 白術(shù)三兩 生姜三兩(切) 大棗十二枚(劈)

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

枳實厚樸白術(shù)甘草湯方

枳實四枚(炙) 厚樸二兩(炙去皮) 白術(shù)三兩 甘草一兩(炙)

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

• 【616】太陰病，欲吐不吐，下利時甚時疏，脈浮澀者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
  

別名：白術(shù)茯苓湯、茯苓白術(shù)湯、桂枝去桂加苓術(shù)湯
處方來源：《傷寒論》。
藥物組成：
芍藥3兩，甘草2兩（炙），生姜（切）3兩，白術(shù)3兩，茯苓3兩，大棗12枚（擘）。

各家論述：
①《尚論篇》：在表之風(fēng)寒未除，而在里之水飲上逆，故變五苓兩解表里之法，而用茯苓、白術(shù)為主治。去桂者，以已誤不可復(fù)用也。然桂枝雖不可用，其部下諸屬，皆所必需。倘并不用芍藥以收陰，甘草、姜、棗以益虛而和脾胃，其何以定誤汗、誤下之變耶？故更一主將，而一軍用命甚矣，仲景立方之神也。②《傷寒貫珠集》：表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲而后表可解。桂枝湯去桂加茯苓、白術(shù)，則不欲散邪于表，而但逐飲于里，飲去則不特滿痛除，而表邪無附，亦自解矣。③《古方選注》：苓、術(shù)、芍、甘，治太陽里水法也。解肌或下，水邪不去，而反變癥，是非解肌者矣，當(dāng)去桂枝，而以苓、術(shù)、生姜代桂枝行陽，存芍藥以收陰；不取辛甘發(fā)散于表，取苓、芍約陰利水，甘、棗培土制水，即太陽入里用五苓表里兩解之義也。④《傷寒論類方》：凡方中有加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則另立方名。今去桂枝為名，所不可解。殆以此方雖去桂枝，而意仍不離乎桂枝也。

厚樸枳實白術(shù)甘草湯方_《傷寒雜病論》
厚樸三兩　枳實三兩　白術(shù)二兩　甘草二兩
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
太陰病欲解時，從亥至丑上。

少陽病《傷寒論》六經(jīng)病之一

病證名，《傷寒論》六經(jīng)病之一。是指以口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦為主癥的病變。屬于病位既不在表，又未入里的半表半里證，臨床上常兼太陽表證或陽明里證。治療應(yīng)以和解為原則，小柴胡湯為其代表方。

一、少陽病的病因病機(jī)
少陽病的來路有三條，《傷寒論》中有較為詳細(xì)的描述。
1、他經(jīng)傳來，即由太陽病或陽明病傳入，“傷寒五六日中風(fēng)”、“傷寒中風(fēng)”、“本太陽不解”皆屬此類。
2、本經(jīng)自病，外邪改入少陽而得病，“少陽之為病，口苦咽干目?！笔且病?br>3、陰病轉(zhuǎn)出，由厥陰熱勝陽復(fù)轉(zhuǎn)出少陽，如“嘔而發(fā)熱，用小柴胡”即是。
少陽病的主要病因在《傷寒論》還有言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”。由于人體正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表欠固，則外邪便可由表入里，侵犯少陽，但此時正氣又非大虛，尚可與邪氣相爭，時有進(jìn)退，出入不定，這樣就產(chǎn)生了少陽病。這少陽病多因太陽經(jīng)證不解，邪傳少陽膽經(jīng)所致。
當(dāng)少陽病證形成以后，其病機(jī)可用郁、熱、虛三字概括之。郁為經(jīng)氣郁滯，樞機(jī)不利，疏泄失調(diào)，升降失常，三焦失通，這些是少陽病病機(jī)的重心所在。熱由郁致，相火蒸騰，膽火上炎，郁而不得宣泄。熱僅次于郁，也是少陽病病機(jī)的一個重要方面。虛是指正氣不足，系外邪人侵的內(nèi)在因素，乃少陽病病機(jī)中不可忽略的組成部分。小柴胡湯方組中的前三味藥柴胡、黃芩、人參、就是針對少陽病病機(jī)郁、熱、虛的排列順序而設(shè)置的。

二、少陽病的辨證要點(diǎn)
邪氣結(jié)于半表半里，陽氣被郁，肌膚失溫，故惡寒；陽氣蓄極而通，外達(dá)肌膚則發(fā)熱，一郁一通，郁通交替，因而形成寒熱往來；邪結(jié)少陽，經(jīng)氣郁滯，氣不條達(dá)，則神情默默，心煩；氣機(jī)不暢，影響胃腑，胃失和降，則時時欲嘔，不欲飲食；邪郁少陽，郁而化火，氣火上擾則口苦，咽干，目眩；邪在少陽，氣機(jī)郁滯，氣不達(dá)條，故脈弦。
本證以寒熱往來、胸脅苦滿、脈弦為辨證要點(diǎn)。

三、少陽病的治療方法
少陽在腑為三焦和膽，肝膽相表里，共主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，又內(nèi)寄相火；三焦總司人體之氣化，為水液代謝和相火游行之通道，故少陽為病常出現(xiàn)相火內(nèi)郁、上炎、氣機(jī)疏泄失常以及水液代謝障礙等病理變化。又由于臟腑相連，土木相關(guān)，少陽為病又?？刹捌⑽?。
因此，治療少陽病應(yīng)以和解少陽為治則。
（一）方劑治療
陽病亦有經(jīng)證、腑證之分：耳聾、目赤、頭角痛、胸脅苦滿等為經(jīng)證；口苦、心煩、喜嘔、往來寒熱、不欲飲食等為腑證。經(jīng)證與腑證常相兼出現(xiàn)。治療上均以小柴胡湯為主，和解少陽，扶正達(dá)邪。
少陽病有汗、下、吐三禁，但由于少陽病有向里，向表兩種轉(zhuǎn)歸，?？砂橛斜碜C或里證，治療時亦可兼用發(fā)表或攻下等法。如大柴胡湯證、柴胡桂枝湯證等。
1.小柴胡湯 《傷寒論》
組成：柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗。
功效：和解少陽。
主治：少陽經(jīng)病證。寒熱往來，口苦，目眩，耳聾，咽干，胸滿，脅痛，默默不欲食，心煩喜嘔，苔薄白，脈象虛小弦數(shù)。婦人中風(fēng)、瘧疾、黃疸。
2.大柴胡湯 《金匱要略》
組成：柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃。
功效：和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。
主治：少陽陽明合病。寒熱往來，郁郁微煩，心下痞硬，胸脅苦滿，嘔不止，大便不解或下利，舌苔黃，脈象右實左弱、弦數(shù)有力。
《傷寒醫(yī)訣串解》卷三：“何謂少陽經(jīng)證？曰：口苦，咽干，目眩是也。有虛火、實火二證之辨;寒熱往來于外，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，為虛火證，宜小柴胡湯。寒熱往來于外，心中痞硬，郁郁微煩，嘔不止，為實火證，宜大柴胡湯。何謂少陽腑證？曰：少陽主寒熱，屬于半表則為經(jīng)，屬于半里則為腑。其證雖無寒熱往來于外，而有寒熱相拎于中，有痞、痛、利、嘔四證之辨：因嘔而痞不痛者，半夏瀉心湯；胸中有熱而欲嘔，胃中有邪氣而腹中痛，宜黃連湯；邪已入里，則膽火下攻于脾而自利，宜黃芩湯；膽火上逆于胃而為嘔，宜黃芩加半夏生姜湯。以上4方，寒熱攻補(bǔ)并用，仍不離少陽和解法?！?br>（二）針灸治療
中渚穴：針入三分至五分，留捻三分鐘。
足臨泣：針入三分，留捻三分鐘。
期門：針入三分，留捻二分鐘。
間使：針入三至五分，留捻三分鐘。
竅陰：針入一分，留捻一分鐘；再灸麥粒大之艾炷三壯。