二、膽腑理論及臨床
膽腑理論是以研究膽的生理功能、病理變化為中心的理論，它是在祖國(guó)醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，對(duì)膽腑所作的整體認(rèn)識(shí)。
膽為奇恒之腑，既不同于“藏精氣而不瀉”的五臟，也不同于“傳化物而不藏”的六腑。其生理活動(dòng)與病理變化，有其獨(dú)特的表現(xiàn)和一定的規(guī)律可循。
肝與膽互為表里，經(jīng)脈互相絡(luò)屬，又同應(yīng)春生之氣，故膽與肝的生理、病理有相同之處，但是，肝與膽畢競(jìng)是一臟一腑，一表二里，在生理和病理上又有不同之處。為了使讀者在掌握肝病證治規(guī)律的同時(shí)，對(duì)膽腑的生理、病理及其證治規(guī)律，有一個(gè)概括性的了解，不至于發(fā)生臨床茫然無(wú)措，故在此進(jìn)行分析，以供臨床參考。
(一)膽的生理功能
1.膽的生理形態(tài)《難經(jīng)·四十二難》說(shuō)：“膽附肝之短葉間，盛精汁三合”。這里我們可以理解到：①膽位于肝葉；②膽是一個(gè)能盛精汁的囊狀物，“盛”有儲(chǔ)藏的意思；③膽儲(chǔ)藏的是“精汁”，故膽又叫“中清之腑”?！熬钡膩?lái)源，一說(shuō)來(lái)源于肝，為肝之余氣生；一說(shuō)來(lái)源于五臟，“他腑之所受者，皆至濁之物，而唯膽則受五臟之精汁也”(《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》)。以上兩說(shuō)，證明了膽所盛的“精汁”，是與五臟有密切聯(lián)系。正因?yàn)槟懰⒌哪耸恰熬?，因而既不同于五臟所藏的精氣，也不同于六腑所盛的濁物，故有“奇恒之腑”之稱。
2.膽的生理功能①主決斷：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膽者，中正之官，決斷出焉?！彼^“中正”即不偏不倚的意思，所謂“決斷”即是“剛正果決”，這說(shuō)明了膽對(duì)人體精神情志活動(dòng)具有“剛正果決”的能力，并且對(duì)外界事物能作出不偏不倚的客觀反映，《靈樞·論勇》說(shuō)：“勇者…其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍，怯士者…肝系緩，其膽不滿而縱?！雹谥魇栊梗焊蔚闹饕砉δ苁鞘栊?，而膽也主疏泄。因?yàn)楦文懲瑧?yīng)春生之氣，肝為乙木，膽為甲木，肝為陰，膽為陽(yáng)，兩者一陰一陽(yáng)，互相配偶，共主疏泄，肝膽互濟(jì)，方成其用。膽又儲(chǔ)藏精汁，是機(jī)體不可缺少的物質(zhì)，它能資助脾胃的生化，促進(jìn)飲食的消化與吸收。膽為少陽(yáng)，少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，位于半表半里，行于身之側(cè)，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)密切聯(lián)系，三焦為水火升降的道路，關(guān)系到人身的氣化功能?？梢?jiàn)肝主疏泄，而膽亦主疏泄，肝膽共主疏泄是無(wú)疑義的。
3.“凡十一臟，取決于膽”的意義“凡十一臟，取決于膽”，見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》，是膽腑理論核心的體現(xiàn)，盡管歷代醫(yī)家，見(jiàn)仁見(jiàn)智，存在分歧。王冰以“中正剛斷無(wú)私偏”為膽作釋；李東垣以春升化安作解釋；張景岳以“通達(dá)陰陽(yáng)”為辨。我們認(rèn)為：一方面應(yīng)對(duì)膽的內(nèi)涵吃透其基本精神；另一方面從五臟與膽的關(guān)系加以論證，緊密結(jié)合臨床才有實(shí)際意義。我們的意見(jiàn)是：“凡十一臟取決于膽”的內(nèi)涵有二：①五臟的神志活動(dòng)取決于膽，五臟又有五神臟之稱，如心藏神、肝藏魂、肺藏魄、腎藏志、脾藏意等等。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活動(dòng)，既要在心神的統(tǒng)率下進(jìn)行，也要有膽的決斷，使這些精神情志活動(dòng)有一定的主見(jiàn)和選擇能力。②疏泄五臟六腑氣血：五臟皆有氣血，氣血皆有賴肝膽疏泄以為用，肝膽互為表里，共同疏泄氣血，其中肝之疏泄所以不致太過(guò)或不及，是膽腑參與了調(diào)節(jié)的作用。張志聰說(shuō)：“五臟六胺，共為十，稟賦不同，情志各異，必資膽氣，庶得各成其用?！闭?yàn)槟懢哂兄鳑Q斷、主疏泄的功能，因而膽對(duì)《十一臟”的影響也必然包括上述的兩方面作用，所以肝膽的功用實(shí)不可偏廢。
我們?cè)購(gòu)哪憣?duì)五臟的生理、病理影響，看看十一臟取決于膽的實(shí)際意義。
以肝膽而言，張景岳說(shuō)：“肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽互濟(jì)，勇敢乃成”?！额惤?jīng)》又因?yàn)楦螢樨赎?，厥陰多厥熱勝?gòu)?fù)，寒熱兼見(jiàn)；膽為少陽(yáng)，少陽(yáng)為病多見(jiàn)寒熱往來(lái)，故肝膽的病變，多有寒熱互見(jiàn)之癥。尤其是少陽(yáng)為半表半里之樞，邪客脅下，逆其樞機(jī)，則見(jiàn)嘔吐、胸滿、口苦、咽干、目眩等癥。《傷寒論》治療此證，以小柴胡湯和解少陽(yáng)膽腑的邪氣，后世醫(yī)家根據(jù)肝膽同治的理論，發(fā)展了小柴胡湯的應(yīng)用范圍，在臨床上廣泛地治療肝膽疾病，而取得了滿意的療效，這都是根據(jù)肝膽互為表里，互相影響這一共同病機(jī)而進(jìn)行治療的。
以膽與心而言：心主神明，膽主決斷，決斷功能的發(fā)揮是在“心主”的統(tǒng)率下進(jìn)行的，否則，“主不明則十二官?！?；另一方面，心屬火，膽屬木，木火相生，故心主的神明和主見(jiàn)的產(chǎn)生，又需要膽的決斷而后現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑總論》說(shuō)的“心與膽通”，就是這個(gè)道理。在病理情況下，若情志之火內(nèi)發(fā)，或氣結(jié)濕生，化為痰濁，痰火互結(jié)，上擾心神，使心主神志的功能失調(diào)，通過(guò)清膽化痰，達(dá)到安定心神的作用。唐容川指出；“膽病戰(zhàn)栗顛狂，宜補(bǔ)心為主?！?《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》)這種心與膽的辨證認(rèn)識(shí)是很有見(jiàn)地的。
以膽與肺而言：肺主氣司治節(jié)，為最高之臟，五臟六腑皆受其節(jié)制；少陽(yáng)阻木亦受肺氣制約；同樣。因膽經(jīng)上行注于肺，膽的疏泄對(duì)肺主治節(jié)，宣發(fā)肅降功能的發(fā)揮，亦有協(xié)同作用。在病理狀態(tài)下，一臟有病，則彼此可以相互傳變，尤其是膽氣郁滯時(shí)，對(duì)肺的影響為大，故《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“一陽(yáng)發(fā)病，少氣善咳”。《素問(wèn)·咳論》亦云：“膽咳之狀，咳嘔膽汁”。
以膽與脾（胃）而言：肝膽脾胃，是人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的樞紐，必須保持其協(xié)調(diào)的統(tǒng)一。黃坤載說(shuō)：“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下降，則膽火不降?！保ㄒ浴夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》)反之，在病理狀態(tài)下，膽虛不能制脾，則易引起濕滯痰生，更明顯表現(xiàn)為對(duì)胃降功能的影響，《素問(wèn)·氣厥論》說(shuō)：“胃移熱于膽，亦名食?”。
以膽與腎而言：膽屬火，腎屬水，膽氣通于腎，膽疏泄功能的發(fā)揮，有賴腎的滋養(yǎng)涵濡。在病理狀態(tài)下，常出現(xiàn)膽腎同逆為病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》說(shuō)：“二陰一陽(yáng)發(fā)病，善脹、心滿、善氣”。所滑二陰即指少陰心腎，一陽(yáng)即指少陽(yáng)膽，王冰注日：腎膽同逆，三焦不行，氣蓄于上故心滿，下虛上盛故氣泄出也?！币虼耍R床上亦常見(jiàn)腎病從膽論治，或腎膽同治的案例。
由上所述的內(nèi)容可以看出，“凡十一臟，取決于膽”是有它的實(shí)際內(nèi)容與指導(dǎo)治療的意義。
(二)膽的病理特點(diǎn)
膽雖是腑，但泄中有藏，上方面協(xié)助六腑以傳化物，另一方面疏泄精汁以助生化而貫徹上下，通行表里。沈金鰲說(shuō)：“為腎之根而通乎下，應(yīng)肺治節(jié)而通乎上，其所以能通乎上者，以其為中和之極也，惟通乎上下，故能游行三焦，且即三焦之所治，以致用陽(yáng)明，故十一臟皆藉膽氣以為和，經(jīng)曰：少火生氣，以少陽(yáng)為嫩陽(yáng)，為生氣者也?！?《雜病源流犀燭·膽病源流》)因此，膽以清靜寧謐為順，以煩擾躁動(dòng)為逆，調(diào)暢氣機(jī)則順，氣機(jī)壅遏則逆?；?yàn)楹疄闊?，或三焦失宜，或神志變異等等，諸證不一，其病理特點(diǎn)可概括為四：
1.寒熱錯(cuò)雜互見(jiàn)膽屬少陽(yáng)，少陽(yáng)為一陽(yáng)，乃陽(yáng)之初生，其經(jīng)脈行人身之側(cè)位居半表半里之間，因此，若邪襲于膽，則可出現(xiàn)往來(lái)寒熱一癥。因正氣出與邪爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱，邪氣入則惡寒，病位半在表，半在里，正邪紛爭(zhēng)在此，是以寒熱往來(lái)，交替而作。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“膽病者…嘔宿汁.…善寒熱者?！?/span>
《傷寒論》也載有“寒熱往來(lái)，脅下痞鞭”等癥，可見(jiàn)往來(lái)寒熱一癥是膽病證的重要反映。
2.氣機(jī)壅滯，郁結(jié)痰火膽主疏泄，中寓相火，若疏泄失職，氣機(jī)郁滯，致使相火不寧而發(fā)動(dòng)，足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦同名少陽(yáng)，而三焦一經(jīng)既是相火宣布的場(chǎng)所，又是水谷運(yùn)行的道路，因此，膽病影響三焦氣化，使相水不得宣行，氣機(jī)郁結(jié)，水液不得通調(diào)，相火不得寧謐，則氣機(jī)壅滯，痰火交結(jié)而為患，正如《重訂通俗傷寒論》云：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！?/span>
3.決斷廢弛，發(fā)生神志病變膽主決斷，若膽的疏泄失職，對(duì)人的決斷作用廢弛，從而使精神情志活動(dòng)失常，然有輕重、寒熱、虛實(shí)的不同程度，如虛則寒，寒則恐畏，頭眩不能獨(dú)臥；實(shí)則熱，熱則驚怖，精神不寧，臥則不寧。若痰火上擾，迫使相火不藏，肝魂不寧則易驚多夢(mèng)，甚則上擾心神，出現(xiàn)不寐，或狂癲等癥。
《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“膽病者，善太息，心中澹澹然，恐人將捕之，中吤吤然數(shù)唾?！边@里“澹?！奔磩?dòng)蕩貌，吤吤似指咽喉如有物阻塞，類似于現(xiàn)代所指的“歇斯底里”發(fā)作的病狀。
4.干擾他臟為患“十一臟取決于膽”，所以膽腑有病，必然影響其他臟腑。例如：膽火擾心，則心悸心慌；痰熱擾肝，則咳嘔痰涎苦汁；膽火上逆，清陽(yáng)被遏，脾胃不和則見(jiàn)飲食不振，納谷不化；痰熱迫胃，胃失和降，則嘔吐痰誕酸水；若痰火上擾，氣機(jī)升降失司，而又陰虛陽(yáng)亢，則膽之氣同逆，可見(jiàn)頭暈，心中懊儂欲嘔，腰酸腿膝乏力等癥，若膽腑之熱波及陽(yáng)明胃家，亦可出現(xiàn)心下急，郁郁微煩，嘔不止等癥。
由上所述，膽腑病變規(guī)律可分為：①膽失疏泄，氣機(jī)阻遏，發(fā)為痰火交結(jié)等證。②膽的決斷功能廢弛不用，可發(fā)生各種神志疾患。這些病理特點(diǎn)，為臨床治療提供了辨證依據(jù)。
(三)膽病的證治規(guī)律
因?yàn)槟戀F疏泄通降，膽腑以通為順，故治療膽腑疾病，應(yīng)以通降為主，可根據(jù)寒熱的孰輕孰重，分別予以和膽、溫膽、清膽、利膽等法進(jìn)行治療，切勿濫用補(bǔ)劑以壅滯其氣機(jī)而留邪為患?，F(xiàn)將其證治規(guī)律敘述如下：
1.外邪客膽
(1)邪客膽之經(jīng)腑，病位在半表半里
癥狀：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，脈弦，苔白滑。
證候分析：邪客少陽(yáng)之經(jīng)，邪正交爭(zhēng)于半表半里，所以往來(lái)寒熱。胸脅是少陽(yáng)經(jīng)所司之位，邪壅而少陽(yáng)經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿。邪客少陽(yáng)，則膽腑氣郁，疏泄不利，影響于胃，故精神嘿嘿不欲飲食。熱郁于膽則煩，氣逆于胃則嘔，故見(jiàn)心煩喜嘔之證。若邪熱郁于膽腑，膽汁上溢，則見(jiàn)口苦，膽汁外溢，也可發(fā)生黃疸。弦主肝膽病，舌苔白滑主熱在少陽(yáng)未入陽(yáng)明。
治法：和解少陽(yáng)，清熱利膽。
方藥：柴胡12克，黃芩10克，黨參6克，炙甘草6克，半夏9克，大棗4枚，金錢草15克，虎杖10克，垂盆草12克。
方義：柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄，善疏解膽腑之熱又能開(kāi)其郁滯，配黃芩之苦寒，以清膽熱，則煩滿可除；半夏、生姜調(diào)理胃氣以止嘔；人參、大棗、甘草益氣和中以養(yǎng)正，扶正寓祛邪之意；金錢草、虎杖、垂盆草善清肝膽邪熱。數(shù)藥相伍可有條達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)行氣血和清解郁熱之功。
【按語(yǔ)】上方為小柴胡湯的加味法。小柴胡湯能治療急慢性膽囊炎，或急慢性肝炎，如見(jiàn)上述證候，用之均有顯效。若是膽結(jié)石患者可加重金錢草，佐入枳殼郁金、雞內(nèi)金以增其清熱排石之力。使用本方時(shí)，柴胡用量應(yīng)大于人參、甘草一倍以上，方能發(fā)揮其清熱透邪，和解表里的作用。
(2)邪郁膽腑，熱結(jié)在里
癥狀：胸脅苦滿，心下急，嘔不止，郁郁微煩，大便不通，舌苔黃膩，脈弦而有力。
證候分析：胸脅苦滿，為邪郁于膽之征，又見(jiàn)胃脘急迫，或疼或滿，使人難耐而又嘔不止、郁郁微煩，則氣火交阻于里，故大便不通，舌苔黃膩，脈弦有力是其候矣。
治法：清熱利膽，通腑泄熱。
方藥：大柴胡湯。
柴胡12克，黃芩10克，大黃6克（后下），枳實(shí)9克，半夏9克，白芍9克，生姜12克，大棗4枚。
方義：本方即小柴胡湯去人參、甘草，加枳實(shí)、大黃、芍藥而成。去人參、甘草因里氣實(shí)，恐補(bǔ)而留邪也。加枳實(shí)、大黃、芍藥之酸苦走瀉之品，以蕩滌熱邪之結(jié)。
【按語(yǔ)】本方治療急性膽囊炎而見(jiàn)上述證候者，可加入郁金、青皮，效果更佳。對(duì)于急性胰腺炎，亦同樣有效。
(3)膽腑邪熱，內(nèi)迫腸胃。
癥狀：身熱，口渴，口苦脅痛，干嘔心煩，或泄瀉，或下利赤白，尿少而黃，舌苔黃，脈弦數(shù)。
證候分析：熱客少陽(yáng)膽腑，膽熱外蒸，膽氣上逆，是以身熱、口渴、口苦而脅痛；若下迫大腸，津液下注，故泄瀉；若熱邪挾濕，則下利赤白，尿少而黃；熱邪上迫胃腑，故干嘔而煩，至于舌苔黃，脈弦數(shù)，則為少陽(yáng)膽腑熱郁之象。
治法：清泄郁熱，疏利膽道。
方藥：黃連黃芩湯。
黃連10克，黃芩10克，郁金6克，豆豉9克，白芍12克。
方義：本方系吳鞠通從《傷寒論》黃芩湯加減衍化而來(lái)。方中以黃芩、黃連之苦寒，清利膽腑之郁熱；郁金辛寒，以疏膽腑之滯；豆豉性寒體輕，而能宣達(dá)郁熱；白芍一味則平肝和陰之用。
【按語(yǔ)】千嘔口苦而渴，系熱郁少陽(yáng)膽經(jīng)所致，這是本證的辨證眼目。本方用于慢性膽囊炎而見(jiàn)上述證候者，有一定療效。
（4)濕郁蘊(yùn)結(jié)膽腑
癥狀：寒熱似瘧，午后較甚，入暮尤劇，天明得汗稍減，口渴心煩，脘痞苔膩，嘔惡，口苦，脈滑數(shù)。
證候分析：濕熱蘊(yùn)滯，膽失疏泄，邪正交爭(zhēng)，互有進(jìn)退，故發(fā)熱而又惡寒，其形如瘧；因熱中有濕，濕為陰邪，故午后及人暮為??；膽汁上逆，故口苦；邪熱傷津，則咽干口渴，濕熱阻滯氣機(jī)不利，故脘痞而若膩濕郁于里，胃失和降，則見(jiàn)嘔惡。平日之時(shí)，陽(yáng)氣旺盛而能勝邪，故可得汗而癥狀稍減，至于舌苔黃膩、脈滑數(shù)，皆為濕熱內(nèi)停之象。
治法：清泄膽腑，分消濕熱。
方藥：蒿芩清膽湯。
青蒿9克，竹茹9克，法半夏5克，赤茯苓9克，黃芩10克，枳殼6克，陳皮6克，碧玉散10克（布包）。
方義：本方以青蒿清透膽熱之邪于外，以黃芩清膽熱之邪于內(nèi)，竹茹清郁火，又能化痰和胃。由于濕化為痰，胃氣不和，故又以枳殼與二陳湯合用以專其治。用碧玉散的意思，是清利三焦之濕熱，使從小便而出。何秀山說(shuō)：“此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投之無(wú)不效?！?/span>
【案例一】尹某，男，34歲。胸脅發(fā)滿，夜睡吃語(yǔ)不休，且亂夢(mèng)紛紜，時(shí)發(fā)驚怖，精神不安，自汗出，大便不爽，既往有癲癇史，此病得于驚嚇之余。視其人神情呆滯，面色發(fā)青，舌紅，苔白黃相兼，脈來(lái)沉弦，辨為肝膽氣郁，兼陽(yáng)明腑熱，心神被擾，不得潛斂之證，治宜疏肝瀉胃，鎮(zhèn)驚安神。處方：鉛丹5克（布包），大黃6克（后下），茂神9克，柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，生姜9克，龍骨15克，牡蠣15克，桂枝45克，大棗6枚。服一劑大便暢通，胸脅滿與吃語(yǔ)皆除，精神安定，不復(fù)夢(mèng)擾，惟欲吐不吐，胃中似嘈不適，上方加竹茹、陳皮，服之而愈。
【案例二】李某，女，54歲。右脅疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能不痛。視其人體肥，面頰緋紅，舌質(zhì)紅絳，舌根黃膩，脈沉滑有力。問(wèn)其大便已四日未解?？诳鄷r(shí)嘔，不能飲食。西醫(yī)有的診為膽囊炎，有的診為膽結(jié)石。余認(rèn)為癥見(jiàn)脅痛而大便不通，口苦而嘔，舌苔黃膩，脈來(lái)弦滑，乃肝胃氣火交郁，氣血阻塞不通，不通則痛，而為甚。治宜兩解肝胃，瀉熱導(dǎo)滯。處方：柴胡18克，黃芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，郁金9克，大黃9克，枳實(shí)9克，陳皮12克，生牡蠣12克，煎湯，分三次服。一服疼痛減輕得睡，二服，大便解下一次，從此脅痛與嘔俱解，轉(zhuǎn)用調(diào)理肝胃藥而安。
【按語(yǔ)】案一診為肝膽氣郁，肝郁則魂不潛，膽郁則決斷不能，更兼陽(yáng)明腑熱，上擾心神，心主亦不明，是以柴胡加龍骨牡蠣湯，疏肝膽之郁，瀉胃家之熱，即達(dá)到鎮(zhèn)驚安神之效。案二系膽腑有積熱停瘀，氣火交郁，阻塞不通，用大柴胡湯兩解肝胃，瀉熱導(dǎo)滯，一服即見(jiàn)效機(jī)，再服脅痛與嘔俱解，可見(jiàn)柴胡劑對(duì)膽腑病變應(yīng)用甚為廣泛。臨床還常用柴胡加芒硝湯，治柴胡證而兼腸中燥屎者，其效果也好。膽以通為順，不通則痛，故常與大便秘結(jié)同時(shí)出現(xiàn)，所以治用瀉熱導(dǎo)滯之法，使邪有出路而不壅滯，確系治療膽病疼痛的必備之法。在這里有必要介紹一下《傷寒論》用刺期門法或用小柴胡湯治療熱入血室之證。“血室”歷來(lái)在認(rèn)識(shí)上是有爭(zhēng)議的，有人指太沖脈為血室，有人指肝臟為血室，也有人指子宮為血室。我們認(rèn)為以上三種說(shuō)法，如能聯(lián)系而論為最好，因?yàn)樽訉m、肝臟、沖脈，統(tǒng)屬于厥陰經(jīng)的范疇，所謂主沖脈者，是指血的源頭而言，所謂主肝者，乃就其藏象所處而論，所謂主子宮者是就月經(jīng)流行之地而談。這就說(shuō)明了血室的內(nèi)容是肝經(jīng)血分的各個(gè)所系之地。熱入血室多與經(jīng)水適來(lái)或適斷有關(guān)，說(shuō)明了它與月經(jīng)的關(guān)系非常緊密，故有女子以肝為先天之說(shuō)。
熱入血室的主癥是：發(fā)熱惡寒，胸脅苦滿如結(jié)胸狀，經(jīng)水適來(lái)或適斷，或晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。其病機(jī)是：因經(jīng)水適來(lái)或適斷，邪熱乘虛而入，熱與血搏，其血必結(jié)，淺則邪留少陽(yáng)，故寒熱往來(lái)如瘧，深則邪結(jié)厥陰，則熱深厥深。若邪熱上擾心神，或肝神不能戢斂，故晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀?！额愖C普濟(jì)本事方》云：“…遇經(jīng)水適來(lái)或適斷，邪氣乘虛而入血室，血為邪迫，上人肝經(jīng)，肝經(jīng)受邪，則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀…”肝脈布兩脅，邪滯肝脈，邪熱與血搏結(jié)而不行，故胸脅滿如結(jié)胸狀。
熱入血室用小柴胡湯與刺期門法治療的意義，正是體現(xiàn)了病氣淺深不同的治法。章虛谷說(shuō)：“肝膽為表里，故深則從肝，淺則從膽，以導(dǎo)瀉血室之邪也?！彼^淺，是指邪留少陽(yáng)；所謂深，是指邪結(jié)厥陰。因?yàn)闊崛胙?，與胃腸無(wú)涉，故不應(yīng)下；病亦不在表，故不應(yīng)汗：胸膈無(wú)邪，又不能吐。汗吐下皆不可施，故龐安常說(shuō)：“先宜小柴胡湯，不差，可刺期門?！惫蕼\者用小柴胡湯和解，深者刺厥陰肝經(jīng)募穴一期門以泄邪熱。茲錄許學(xué)士治案一則加以印證。
許學(xué)士治一婦病傷寒，發(fā)寒熱，遇夜則如見(jiàn)鬼狀，經(jīng)六七日，忽然昏塞，誕響如引鋸，牙關(guān)緊閉，瞑目不知人，病勢(shì)危困，許視之日：“得病之初，曾值月經(jīng)來(lái)否，其家云：經(jīng)水方來(lái)，病作而經(jīng)遂止，得二二日，發(fā)寒熱，晝靜而夜則有如鬼祟，從昨日不省人事。許曰：此乃熱入血室癥。仲景云：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，晝則明了，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀，發(fā)作有時(shí)，此名熱入血室。醫(yī)者不曉，以剛劑與之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人，當(dāng)先化其痰，緩除其熱，乃急以“一呷散”投之，兩時(shí)傾，涎下得唾，省人事，次投以小柴胡湯加生地，三服而熱除，不汗而自解矣。(《名醫(yī)類案》卷十一)
【案例】本案診為熱入血室，先以一呷散以去其痰，次以小柴胡湯加生地涼血解熱而愈，然而，熱入血室偏于血熱者，也并非小柴胡湯所宜，《臨證指南醫(yī)案》所有熱入血室案，無(wú)一例用小柴胡湯的記載，這一方面雖與葉氏的“柴胡劫肝陰”，視柴胡湯如仇敵的偏見(jiàn)有關(guān)，但另一方面對(duì)邪結(jié)厥陰，血熱而邪深的患者，也確非所宜。其解決的辦法是：邪淺而體不虛，小柴胡湯當(dāng)減去參姜、束草，以免留邪，適當(dāng)佐入涼血散血之品，使血分松動(dòng)流通，不與熱結(jié)則邪可自散。對(duì)于邪熱深結(jié)厥陰的患者，宜遵王孟英之說(shuō)：“經(jīng)水適來(lái)，因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，此宜攻其血結(jié)，若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養(yǎng)營(yíng)清熱，其熱邪傳營(yíng)迫血妄行，致經(jīng)來(lái)當(dāng)期而至者，宜清熱以安營(yíng)。
2.痰熱內(nèi)擾
膽寄相火，內(nèi)通三焦氣化，但又稟氣于胃，而成后天之本。若膽失和降，氣機(jī)郁滯，相火肆虐，胃虛則水谷不化精微聚濕而成痰，痰火膠結(jié)則痰熱內(nèi)擾。痰熱內(nèi)擾從其發(fā)病規(guī)律來(lái)看，往往出現(xiàn)化火、傷陰、動(dòng)風(fēng)等證，如痰盛可以化熱，氣郁可以化火，化火自能傷陰，傷陰必然陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則變化而動(dòng)風(fēng)。而且，病理變化常由膽波及肝，抑或肝膽同病而彼此呼應(yīng)。
(1)痰熱內(nèi)擾，膽胃不和
癥狀：頭暈?zāi)垦?，口苦，嘔惡痰涎，煩躁不寐，驚悸不寧，胸悶，善太息，時(shí)有幻聞，幻視，舌紅苔黃膩，脈弦滑等癥。
證候分析：本證由痰熱內(nèi)擾，膽胃不和而起，口苦為膽熱之征，痰熱迫使胃氣上逆，則嘔惡痰涎；膽脈絡(luò)頭目，痰濁循經(jīng)上擾，故頭暈?zāi)垦?；痰熱?nèi)擾肝魂，故煩躁不寐，驚悸不寧；痰濁阻滯，膽失疏泄，故胸悶善太息；神明失守，痰熱上迷，故可見(jiàn)幻視、幻聞、幻覺(jué)的“三幻”證候，舌質(zhì)紅為有熱，苔黃膩為痰濕不化，脈弦滑為痰熱郁阻。
治法：清膽、和胃、化痰。
方藥：黃連溫膽湯。
半夏9克，陳皮9克，茯苓9克，生姜6克，炙甘草6克，竹茹9克，枳實(shí)9克，黃連6克。
方義：《備急千金要方》載溫膽湯方治?！按蟛『筇摕┎坏妹摺敝Y。羅謙甫說(shuō)：“方以二陳’治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不冶膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也…不但方中無(wú)溫膽之品，且反有涼胃之藥也?！?/span>
【案例】楊某，女，59歲。病已5年，屢治無(wú)效。自稱其右側(cè)唇與舌感覺(jué)熱而麻辣，如涂辣椒末，而左側(cè)的唇舌，則覺(jué)寒涼如冰，冷徹肌肉，其人殊肥，面色黧黑。每晨起必先嘔吐痰誕，亦無(wú)以為常。問(wèn)其睡眠，則少寐多夢(mèng)，且心悸而易驚，六脈弦滑，舌無(wú)異常，惟苔則白膩。此為膽經(jīng)痰熱證，所謂“怪病多痰”是矣。審其晨起嘔吐痰涎，脈滑面黧，屬痰熱之證似無(wú)可疑，用溫膽湯加膽星、竹瀝、黛蛤散同煎，服至六劑，不但舌唇之異常感覺(jué)消失，其他諸證亦隨之而愈。
【按語(yǔ)】“怪病多痰”。此證乃肝膽郁熱，蒸變脾濕而為痰，是以用清肝膽痰熱之藥，是伏其所主也。二年怪病，竟六劑后而若失，可見(jiàn)辨證之要，貴在準(zhǔn)確無(wú)誤。
為此，臨證時(shí)還要辨清是痰偏盛，還是熱偏盛。若痰偏盛，表現(xiàn)頭目眩暈為主；胃中痞滿，嘔吐痰誕不止，見(jiàn)于肥胖體質(zhì)；舌苔厚膩，脈弦滑，可于黃連溫膽湯中，加人膽南星、竹茹、海蛤、青黛、海浮石等清化痰熱之品；若熱偏盛的，表現(xiàn)為口苦較重，心煩而躁，小便黃赤，舌質(zhì)絳而苔黃，脈弦滑數(shù)，可于黃連溫膽湯中，加入山梔、黃芩、連翹、竹葉等清心解熱之藥。
(2)痰熱內(nèi)擾，氣郁不伸
癥狀：痰熱內(nèi)擾，更兼心胸憋悶，噫氣不暢，嘆息覺(jué)舒，舌紅苔膩，脈沉弦。
證候分析：氣郁則內(nèi)熱，熱郁則痰生，氣、痰、熱交郁，因?yàn)樘底铓鉁?，故心胸憋悶，噫氣不暢，嘆息覺(jué)舒；舌紅主內(nèi)熱，苔膩主痰濕，脈沉弦主氣郁不伸。
治法：清膽化痰，佐以理氣。
方藥：溫膽湯，加柴胡10克，香附10克，郁金9克，佛手9克，橘葉12克。
方義：方中以溫膽湯清化痰熱，柴胡硫肝，香附理氣，佛手、橘葉理氣化痰，郁金清血分之滯，又能疏肝解郁。
【案例】張某，女，32歲。得病原因，由于驚嚇。心胸憋悶且慌，時(shí)有氣沖，如上至心胸，則覺(jué)心中忙亂難忍，必須跑出屋外，大喊幾聲方安。睡眠不佳，多做噩夢(mèng)，膽小善畏，情志郁而不伸，六脈沉弦，舌紅而苔白。
此證脈沉弦，主肝氣抑郁，古人說(shuō)：六郁多沉，而弦主肝膽。肝氣上沖心胸，則心中為之忙亂，跑出屋外，大喊幾聲，使氣郁得伸故安。寐多且多噩夢(mèng)，又膽小善畏，乃氣郁生痰而神魂為之不安。治法：疏肝豁痰，解郁理氣。以溫膽湯原方，另加香附、郁金、青皮、陳皮、丹皮、白芍、茨藜、菖蒲、土貝母等藥，服二十余劑，其病逐漸獲愈。
【按語(yǔ)】證屬肝郁，痰火內(nèi)擾，是以疏肝解郁，清化熱痰而獲效。
(3)痰熱內(nèi)擾，陰虛已顯
癥狀：痰熱內(nèi)擾，更兼五心煩熱，或低熱持續(xù)不退，日哺面部烘熱，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦滑。
證候分析：陰虛則內(nèi)熱，故五心煩熱，或低熱持續(xù)不退；陰虛則潮熱，故日晡面部烘熱；肝腎陰虛，故頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅絳主陰虛，脈弦滑主痰熱內(nèi)盛。本證多痰熱內(nèi)擾，繼而傷陰，故既見(jiàn)痰熱內(nèi)擾之證，又見(jiàn)陰虛之狀。
治法：清化痰熱，佐以滋腎養(yǎng)陰。
方藥：溫膽湯加丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龜板。
方義：方中以溫膽湯清化痰熱，生地、白芍、龜板養(yǎng)陰，丹皮涼血，地骨皮、青蒿以養(yǎng)陰透熱。
(4)痰熱內(nèi)擾，陰虛陽(yáng)亢
癥狀：在痰熱內(nèi)擾之癥的基礎(chǔ)上，更表現(xiàn)頭目眩暈，或頭痛而脹，面紅目赤，性急易怒，耳鳴如潮，下肢無(wú)力，舌絳苔黃，脈滑大充盈有力。
證候分析：肝膽互為表里，痰熱內(nèi)擾，可傷及肝陰，以致陰虛陽(yáng)亢。陽(yáng)亢于上，故頭暈?zāi)垦＃蝾^痛而脹，面紅目赤；陰虛于下，則下肢無(wú)力。肝陰虛而氣郁不伸，故性急易怒；陰虛火旺，故耳鳴如潮。舌絳苔黃主陰虛有熱，脈滑大充盈有力，主陰虛陽(yáng)亢痰盛。
治法：清化痰熱，平肝潛陽(yáng)。
方藥：溫膽湯加龍膽草、夏枯草、益母草、石決明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生。
方義：本方肝膽同治，方中以溫膽湯清化痰熱，以龍膽草、夏枯草清肝熱；以益母草、石決明、珍珠母平肝潛陽(yáng)；丹皮涼血；白芍、牛膝、桑寄生滋陰和陽(yáng)。
(5)痰熱內(nèi)擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
直癥狀：既見(jiàn)痰熱內(nèi)擾之癥，又見(jiàn)頭目眩暈，肢體竄痛或麻木，皮內(nèi)如有蟲行，或肩背掣痛，或肢顫口眼?斜，或突發(fā)癲癇，手足抽搐，口吐白沫，人事不知，舌紅而脈弦細(xì)。
證候分析：既見(jiàn)痰熱內(nèi)擾，又見(jiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)助火勢(shì)，火借風(fēng)威，痰由熱生，風(fēng)由火化，是以見(jiàn)癥如上。
治法：清化痰熱，養(yǎng)血平肝熄風(fēng)。
方藥：溫膽湯加羚羊角、鉤藤、絡(luò)石藤、當(dāng)歸、白芍、紅花、茜草、熟地。
方義：方以溫膽湯清膽化痰，羚羊角、鉤藤平肝熄風(fēng)；當(dāng)歸、白芍、熟地柔肝養(yǎng)血以熄風(fēng)；絡(luò)石藤通絡(luò)熄風(fēng)；紅花、茜草活血，因血行則風(fēng)自滅也。
【案例一】王某，女，30歲。經(jīng)常頭痛且膽小善畏，如一人居，輒幻見(jiàn)滿室雜坐老幼，集而向之笑，驚駭之余，毛發(fā)皆聳，移時(shí)而所見(jiàn)之人杳然無(wú)蹤，為此必挽其夫在家為伴，經(jīng)常失眠，而多噩夢(mèng)，頭痛掣目，心煩口苦，其脈滑數(shù)，舌質(zhì)絳而苔黃厚。脈滑主痰，苔黃厚亦主痰熱，口苦心煩，頭暈?zāi)客?，掣及目珠，皆肝膽痰火上逆之氣，肝膽之邪亂于神志，清虛之竅受蒙，神魂為之拂亂，故見(jiàn)心煩、少寐、多噩夢(mèng)，而又有“幻見(jiàn)”，笑為心之聲，屬痰火內(nèi)動(dòng)其性。
治當(dāng)清化痰熱，兼平肝寧心為法。用溫膽湯原方，加梔子、黃芩、黃連、夏枯草、蒺藜、龍骨牡蠣、白芍。加減進(jìn)退，約服十余劑而愈。
【案例二】李某，女，34歲?；疾∪d，睡眠不佳，多夢(mèng)易驚，精神恍惚失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁廢，方始知悔，其動(dòng)作每多如此。與人言則喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有時(shí)全身發(fā)熱，自覺(jué)有一股風(fēng)氣，在皮膚中走竄，忽上忽下，尤以肩膊為明顯。兩手顫抖，四肢發(fā)麻，口苦多誕，脈弦細(xì)，舌邊尖紅絳，苔白。
證屬肝膽痰熱，日久傷陰動(dòng)風(fēng)?？诳喽嗾Q，寐少夢(mèng)多，驚畏而精神恍惚，舉止失常，反映了痰熱擾心，神志不安，自覺(jué)風(fēng)氣走竄，四肢發(fā)麻，兩手顫抖，脈弦而細(xì)，又主虛風(fēng)動(dòng)，絡(luò)脈失養(yǎng)之象。治宜清痰熱，養(yǎng)血熄風(fēng)。用溫膽湯原方，另加當(dāng)歸、白芍、何首烏、桑寄生、紅花、桃仁、全蝎、僵蠶、鉤藤等藥，服三十余劑，逐漸痊愈。
【按語(yǔ)】膽病用此法，而肝病亦可用此法，肝膽為病，每相合而來(lái)，故舉一反三，存乎其人。
三、肝病用藥指歸
“用藥如用兵”，向來(lái)為醫(yī)家所重視，醫(yī)師臨證用藥，就好像軍事家臨戰(zhàn)用兵，要“知人善任”，善于調(diào)遣。怎樣才能做到善于遣藥用方呢？首先，明辨藥物五味之情?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心”飲食五味各歸其所喜，藥物五味亦有所喜攻，如辛散、甘緩、酸收、咸軟、苦瀉。因此，明辨藥物五味，即是用藥物五味之性去糾正臟腑陰陽(yáng)氣血之偏。
其次，分別五臟苦欲補(bǔ)瀉。五臟苦欲補(bǔ)瀉，出自《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》，五臟的苦欲為好惡，違其性故苦，遂其性故欲。欲者是其所好，即補(bǔ)之，苦者是其所惡，即瀉之。
既明藥物五味之性，又辨明五臟苦欲之理，并結(jié)合臟腑寒熱虛實(shí)的不同程度，以溫涼補(bǔ)瀉藥物來(lái)糾正其偏，這就是臟腑辨證用藥規(guī)律，肝病用藥亦毫不例外。
臟腑辨證用藥，最早見(jiàn)于張?jiān)氐摹杜K腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》，以虛實(shí)標(biāo)本為綱，以補(bǔ)瀉溫涼為目，來(lái)歸納用藥，這不但豐富了臟腑辨證的內(nèi)容，而且能使臨床醫(yī)生執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地掌握藥物的效用，直接提高臨床療效。后來(lái)的醫(yī)家又大有發(fā)展。
肝病辨證用藥，除了張?jiān)氐摹杜K腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》以外，李時(shí)珍的《本草綱目》所列“臟腑標(biāo)本寒熱用藥式”沿用了張氏之說(shuō)，其肝病用藥竟達(dá)70多種，張山雷后來(lái)在“臟腑藥式補(bǔ)正”中又作了補(bǔ)充，《本經(jīng)分經(jīng)審治》也有新的發(fā)揮，并以補(bǔ)、散、寒、溫、攻、和六類以統(tǒng)之，他如李冠仙、黃宮繡、葉天士、王旭高等皆有建樹(shù)，說(shuō)明歷代醫(yī)家對(duì)肝病用藥分類是比較重視的。
但是，由于藥物的性味和功能的復(fù)雜性，往往有一藥而多能，既能治此臟，又能治彼臟，因而歷代醫(yī)家對(duì)肝病用藥未有統(tǒng)一意見(jiàn)。為了便于讀者更好地掌握肝病用藥法度，我們依據(jù)歷代醫(yī)家比較統(tǒng)一的意見(jiàn)，結(jié)合我們個(gè)人的臨床體會(huì)，整理歸納，附于篇后，以備查考。
(一)補(bǔ)肝藥隊(duì)
“虛則補(bǔ)之”，凡質(zhì)厚、味純，氣濃，具有糾正肝臟氣血陰陽(yáng)功能不足的藥物，叫做補(bǔ)肝藥。以前的補(bǔ)肝藥，比較局限于補(bǔ)肝血（或滋肝陰），隨著肝病研究的深入，我們對(duì)補(bǔ)肝氣和補(bǔ)肝陽(yáng)的藥物，適當(dāng)做了一些調(diào)整和補(bǔ)充。
1.補(bǔ)肝氣肝以氣為用，氣強(qiáng)用強(qiáng)，氣虛用怯。如肝氣虛，木能遂其生、升之性，氣血不能上達(dá)巔頂，可出現(xiàn)：頭重如裹，目骯骯不能久視，或善太息，精神不暢等癥。治療此癥，宜遵“氣虛則掣引之”的原則，運(yùn)用溫升益氣之品滋助肝氣，以助肝用。
(1)黃芪：甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。因其色黃，且具有補(bǔ)氣之長(zhǎng)，故名曰黃芪。諸家本草只知本品補(bǔ)脾肺之氣有顯著療效，但不知其溫、升之性于補(bǔ)肝氣尤捷。張錫純體會(huì)較深，他說(shuō)：“肝屬木而應(yīng)春，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用?！?《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)這里“同氣相求”，意思是說(shuō)以黃芪之甘溫補(bǔ)氣，以助肝之生、升之用。其實(shí)，
《神農(nóng)本草經(jīng)》早就指出；黃芪主大風(fēng)。其治風(fēng)的機(jī)理無(wú)疑是與補(bǔ)肝密切相關(guān)。在臨床上，運(yùn)用黃芪，其功用可隨不同配伍而發(fā)生不同的效果。如：與發(fā)表藥同用，能散外風(fēng)；與養(yǎng)陰清熱藥同用，能散內(nèi)風(fēng)；與補(bǔ)血藥同用，能斂癰疽敗瘡；與利水藥同用能通利小便；與化瘀藥同用，能起偏枯不遂之癥。凡此等等，黃芪其所以有此功用，在一定程度上是通過(guò)補(bǔ)肝氣，使氣血疏泄調(diào)暢，達(dá)到活血、熄風(fēng)、生肌斂瘡、利小便的目的。不過(guò)，因黃芪性溫升，具有壅滯氣機(jī)之弊，所以臨床應(yīng)用時(shí)，可配合陳皮等理氣之品，以疏通氣機(jī)，使其補(bǔ)而不壅。
(2)山茱萸：甘、酸、溫，歸肝、腎經(jīng)。本品性溫補(bǔ)氣，味酸入肝補(bǔ)肝。補(bǔ)氣之中具有通利氣血之用，酸斂之中又有調(diào)暢之能，是以不呆補(bǔ)，不單斂?！秳e錄》云其通九竅，張錫純則更有所發(fā)揮，云：“其性不但補(bǔ)肝，而兼能通利氣血可知。”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)張氏不但用其治療腰膝酸軟、陽(yáng)痿、尿頻、遺溺，甚則中下陷等癥，而且用于因肝氣虛衰欲脫之癥。黃宮繡列本品為補(bǔ)肝之品，其說(shuō)可從。
(3)杜仲：甘、溫，歸肝、腎經(jīng)。多數(shù)本草專著認(rèn)為本品補(bǔ)腎，而不知其補(bǔ)肝氣，唯《本經(jīng)》云：“主腰脊痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨?！币蚱涓蕼?，重在補(bǔ)中益氣，而其專人肝、腎二經(jīng)，故補(bǔ)肝腎之氣是其所長(zhǎng)，目“精化于氣”。有云本品補(bǔ)腎精，但其補(bǔ)腎精是通過(guò)補(bǔ)肝氣來(lái)實(shí)現(xiàn)的，故王旭高、黃宮繡皆以之作為補(bǔ)肝氣藥。凡頭昏、耳鳴、腰酸、夜間多尿等癥，用之尤宜。
(4)金毛狗脊：苦、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)。本品的主要功能是：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰脊。張山雷說(shuō)：“金毛狗脊，生意最富，經(jīng)久不枯，通利關(guān)節(jié)，故善治腰脊之痿弱?！薄爸T筋者皆屬于節(jié)”，關(guān)節(jié)是諸筋匯合之處，而肝主筋，肝氣虛則筋不能動(dòng)或不能用，筋不能動(dòng)則關(guān)節(jié)屈伸不利，所以強(qiáng)腰脊、通關(guān)節(jié)應(yīng)補(bǔ)肝氣，助肝生、升疏泄之用，使關(guān)節(jié)利、腰脊強(qiáng)。因此，我們把本品列入補(bǔ)肝氣之品，黃宮繡謂其能補(bǔ)肝血，可供參考。
(5)續(xù)斷：苦、溫，歸肝、腎經(jīng)?？嗄軋?jiān)能降，溫能補(bǔ)能行?！洞竺鞅静荨吩疲骸爸螝?，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷，破癥結(jié)瘀血?！币蚱淠苷{(diào)暢血脈，故能破癥結(jié)瘀血。因其能助氣，所以補(bǔ)五勞七傷。因此可以說(shuō)：本品補(bǔ)中有通，溫中有化，尤其是肝氣虛衰時(shí)，因本品作為補(bǔ)肝氣之品，確是恰到好處。無(wú)怪王旭高、黃宮繡皆將其列為補(bǔ)肝氣藥隊(duì)。他如羊肝、大棗、雞肉、人參均有補(bǔ)肝氣之長(zhǎng)，用于食養(yǎng)亦佳。
2.補(bǔ)肝陽(yáng)凡歸經(jīng)入肝，藥性偏溫，藥味微酸，或配伍后具有溫補(bǔ)肝陽(yáng)作用的藥物，皆屬補(bǔ)肝陽(yáng)藥。由于“陽(yáng)虛生內(nèi)寒”，肝虛則生寒(《圣惠方》)，所以肝陽(yáng)不足易見(jiàn)一派虛寒之象，諸如“肝陽(yáng)虛則筋無(wú)力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》)，皆屬肝陽(yáng)虛衰，治宜溫補(bǔ)肝陽(yáng)。
(1)木瓜：酸、溫，歸肝、脾經(jīng)。本品藥味至酸入肝，性味溫而助陽(yáng)，故列入補(bǔ)肝陽(yáng)藥隊(duì)。凡肝陽(yáng)不足，筋脈失養(yǎng)，或寒凝血虛所致轉(zhuǎn)筋，寒濕腳氣，皆當(dāng)選用。江筆花以本品列人補(bǔ)肝藥隊(duì)次藥之中。
(2)沙苑蒺藜：甘、溫，入肝、腎經(jīng)。本品味甘而溫，略帶澀性，功能重在補(bǔ)益肝腎，張山雷列為補(bǔ)肝要藥。因其溫中帶澀，對(duì)肝陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛衰之證，如陽(yáng)痿、遺精、消渴諸疾，皆有較好療效。
(3)菟絲子：辛、甘、平，歸肝、腎經(jīng)。本品歸肝腎二經(jīng)，因其溫而不燥，“益氣力…久服明目”(《本經(jīng)》)，為其所長(zhǎng)。本品以補(bǔ)肝陽(yáng)為主，張山雷、黃官繡皆將之列為補(bǔ)肝藥隊(duì)?！肚Ы鸱健芬员酒放湮槭斓?、車前子，制成駐景丸，用以治療肝陽(yáng)不足，目視不明等癥。肝開(kāi)竅于目，目視不明皆與肝失疏泄有關(guān)。
（4)肉蓯蓉：甘、咸、溫，歸腎、大腸經(jīng)。一般補(bǔ)陽(yáng)藥多燥，滋陰藥多膩，而欲補(bǔ)肝陽(yáng)只宜溫潤(rùn)，辛燥則易傷肝陰。本品甘而微溫，咸而質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)肝陽(yáng)而不燥，溫腎陽(yáng)而不寒，是以肝腎同補(bǔ)，在補(bǔ)腎陽(yáng)之中，達(dá)到補(bǔ)肝陽(yáng)的目的。
不少醫(yī)家有“肝無(wú)補(bǔ)法”之論，致使溫補(bǔ)肝陽(yáng)藥物的研究更乏其人。我們臨床體會(huì)到，不但肝有補(bǔ)法，而且凡微溫微酸專人肝經(jīng)諸品，皆可作為溫肝補(bǔ)肝之藥選用。諸如：淫羊藿、仙茅、五味子、巴戟天、蛤蚧等，因限于篇幅，這里不多介紹。
3.養(yǎng)肝血肝藏血，賴血充其體，斂氣以柔其用。
若肝血不足，肝體不充，血不制氣，不能柔其體而反剛，可致多種病證。諸如頭暈、面白、眼花、指甲及舌質(zhì)色淡、少華、婦女月經(jīng)量少，或停經(jīng)等，是臨床最常見(jiàn)的癥狀，治宜遵照“血虛宜濡養(yǎng)”的原則，作補(bǔ)養(yǎng)肝血之治。
(1)當(dāng)歸：甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)。藥名當(dāng)歸，是說(shuō)本品既善補(bǔ)血活血，以其辛香善走，善通氣分，使氣血各有所歸，故名。本品能升能降，能補(bǔ)能動(dòng)，故用治血滯、血瘀、血枯諸證，尤以補(bǔ)肝血為其所長(zhǎng)，因肝藏血，血虛多有所滯，本品能補(bǔ)肝血而行肝滯，例如與白芍、甘草同用以柔肝止痛；與紅花、桃仁同用以疏肝化瘀；與黨參、黃芪同用以補(bǔ)氣生血；張錫純謂“其能生血即能滋陰”，是屬于推理之論，不能輕信，因本品畢竟辛散溫通，氣火偏盛者仍宜慎用之。
(2)何首烏：甘、苦、澀、微溫，歸肝、心、腎經(jīng)。發(fā)為血之余，發(fā)黑則血?dú)馐?，發(fā)白則血?dú)馓?，因其補(bǔ)肝血力勝，能烏須發(fā)，故名。《本草綱目》云：“養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏須發(fā)，為滋補(bǔ)良藥。不寒不燥，功在地黃、天門冬之上。”本品滋而不膩，補(bǔ)而不滯，江筆花、王旭高、黃宮繡皆推其為補(bǔ)肝血之上品，益信其價(jià)值。
(3)阿膠：甘、平，歸肺、肝、腎經(jīng)。膠類品種甚多，鹿、龜、鱉諸膠皆膩，唯本品最為平和，甘平而能潤(rùn)肺燥，質(zhì)粘而能養(yǎng)腎水，然其所貴之處，仍以補(bǔ)養(yǎng)肝血為尤勝。但溫腎不及鹿角膠，潛陽(yáng)不及龜板膠，滋陰不及鱉甲膠，補(bǔ)脾不及露天膠。因其黏膩，善于凝固血絡(luò)，故又有止血之功。但畢竟屬黏膩之品，脾胃虛弱者忌用，即便是實(shí)熱或挾有瘀滯的患者，也不要早用，早用反有留瘀之弊。
(4)雞血藤：辛、甘、溫，歸肝經(jīng)。甘緩能補(bǔ)，辛散能通，專入肝經(jīng)，養(yǎng)血活血，善養(yǎng)善行，能補(bǔ)能通?！毒V目拾遺》云：“治老人氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等癥；男子虛損，不能生育及遺精白濁；男婦胃寒痛，婦女經(jīng)水不調(diào)，赤白帶下，婦女干血?jiǎng)诩白訉m虛冷不受胎。“其應(yīng)用范圍之廣，皆用其補(bǔ)肝血之故。若取汁熬膏，名曰“雞血藤膠”其力尤勝，于老人、婦人尤為適宜。
(5)熟地：甘、微溫，歸心、肝、腎經(jīng)。熟地甘溫，滋陰補(bǔ)腎，因其能滋腎，通過(guò)滋腎而達(dá)養(yǎng)肝目的，故多數(shù)本草書列為補(bǔ)血藥類。且在滋養(yǎng)肝血方中，經(jīng)常使用，但因其質(zhì)柔潤(rùn)，對(duì)脾弱有濕及痰多氣郁患者，皆不宜用。必要時(shí)亦可與理氣及芳香健胃藥同用，以防其滋膩。與首烏相比，滋陰之力稍勝。早已。"
4.滋肝陰 凡藥性甘涼、甘平、甘寒、或甘咸具有滋養(yǎng)肝陰，柔和肝體等功能的藥物，稱為滋肝陰藥。肝體陰而用陽(yáng)，若肝體不足，陰血虧損，可見(jiàn)頭暈，兩目干澀發(fā)蒙，口干便結(jié)，舌絳少苔等癥，治宜滋養(yǎng)肝陰。因肝腎精血同源，故滋腎陰之品，又多有養(yǎng)肝陰之力，是以歷代醫(yī)家未作嚴(yán)格劃分，我們根據(jù)臨床體會(huì)，歸納幾種主要藥物，介紹如下。
(1)白芍：苦、酸、微寒，歸肝經(jīng)。因其味酸，善斂攝肝臟自動(dòng)之風(fēng)陽(yáng)；因其味苦，苦能泄熱，能人膽而益膽汁，且平肝陽(yáng)之上亢；因其微寒，善瀉肝膽之熱以療痢疾后重，但護(hù)養(yǎng)肝陰之力為其所長(zhǎng)。如平肝與決石明、鉤藤同用；補(bǔ)肝血常與當(dāng)歸配伍：疏肝氣若與青皮、柴胡同施；消瘀血常與桃仁、紅花同配；其配伍之用，皆取其酸人肝，有護(hù)陰之長(zhǎng)，臨床運(yùn)用時(shí)，宜與赤芍鑒別。
(2)黃精：甘、平，歸肺、腎、脾經(jīng)。甘者緩之，甘緩以療肝苦急之證，其作用有二：一是填精，補(bǔ)腎精益肝血，《本草綱目》云：“補(bǔ)諸虛…填精髓；二是益氣，五臟諸虛皆可用之，《別錄》謂其“補(bǔ)中益氣安五臟”，一物而兼兩能，填精而不膩，益氣而不燥，既雙補(bǔ)氣血，又調(diào)理脾胃，誠(chéng)為滋養(yǎng)之上品。
(3)女貞子：甘、苦、涼，歸肝、腎經(jīng)。本品甘苦性涼，補(bǔ)中有清，補(bǔ)而不膩，清而不寒，既滋腎水，又養(yǎng)肝陰，尤為補(bǔ)肝腎要藥。臨床用于肝病眩暈、耳鳴、腰膝酸軟等癥。《本草綱目》謂其：“強(qiáng)陰，健腰膝，變白發(fā)，明目”。與旱蓮草配伍，方名二至丸，成為養(yǎng)陰名方，其養(yǎng)陰之力，不在地黃以下。
(4)枸杞：甘、平，入肝、腎經(jīng)。枸杞偏溫還是偏涼，對(duì)此歷代醫(yī)家有爭(zhēng)議。有人謂其能興陽(yáng)道，性偏溫；王旭高、張山雷謂其善補(bǔ)肝陰，善養(yǎng)肝木?？计湮陡识嘁?，滋補(bǔ)肝腎之陰尤良；性偏微涼，退陰虛潮熱之證彌佳。張錫純?cè)疲骸拔╄坭侥苎a(bǔ)益元陰，與先天之元陽(yáng)相濟(jì)，是以有此功效?！?《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)確診為陰虛發(fā)熱，其退熱之功甚宏。但與其根地骨皮效用有別，地骨皮性涼而長(zhǎng)于退熱，本品則性微涼而偏于滋陰，臨床應(yīng)用宜加鑒別。
(5)生地黃：甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)。其味甘緩滋陰生津，味苦而清熱涼血，且甘重于苦，尤以滋陰養(yǎng)血為長(zhǎng)，對(duì)于陰虛陽(yáng)亢，血虛風(fēng)燥，心煩內(nèi)熱等癥，具有卓效。品種有鮮、干兩種，以干生地多用于滋陰，熟地黃甘而不苦，更長(zhǎng)于滋陰，但本品苦而兼寒，又能生血涼血，故臨床常生熟地同用。
(6)黑芝麻：甘、平，入脾、肺、肝、腎經(jīng)。黑芝麻與大胡麻功能相近。芝麻甘平多脂，潤(rùn)燥滋陰，對(duì)于肝腎陰虧，血燥生風(fēng)所致頭暈?zāi)垦?、耳鳴、肢麻等癥，藥食咸宜。大胡麻性甘微溫，柔養(yǎng)肝木，熄風(fēng)潛陽(yáng)，臨床上可互代。張山雷說(shuō)：芝麻“脂液尤多，潤(rùn)澤妙品”，“胡麻柔潤(rùn)，能養(yǎng)液以柔肝木，故亦可為熄風(fēng)潛陽(yáng)之藥。”
他如烏梅、人乳等亦屬滋肝之品，臨床可隨證選用。
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