痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。
何良志
主任醫(yī)師
教授
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院綜合科
痹證常稱風濕病。痹者，閉也。由于風寒濕熱邪侵入人體，閉阻經(jīng)脈，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木，重著，屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱，畸形為主要表現(xiàn)的病證。
病因病機
(1) 正氣不足，感受風、寒濕、熱之邪所致。
(2)風寒濕邪侵襲人體。
(2)熱邪侵入身體或郁久化熱。
類證鑒別分型
痹證應與痿證相鑒別，因為二者癥狀都在肌肉、關(guān)節(jié)。但是，痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的酸痛、重著、屈伸不利為主要表現(xiàn)，而痿癥以肢體癱瘓、萎弱不用，肌肉瘦削為特點。另外，痿證不痛，而痹證均有疼痛一癥。痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。
辨證論治
根據(jù)體質(zhì)、感受病邪種類所表現(xiàn)的癥狀，以劃分為不同類型的痹證。
(1) 行痹
癥狀:肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風發(fā)熱，苔薄白，脈浮數(shù)。
證候分析:關(guān)節(jié)疼痛是痹證共有的癥狀，皆因氣血不通所引起。行痹以風邪偏盛，風性多變,故行痹以關(guān)節(jié)游走性疼痛，時而走竄.上肢，時而流注’下肢為特征。若同時帶有風寒表癥，見身體發(fā)緊。營衛(wèi)失和見惡寒發(fā)熱。苔白、脈浮為外邪入侵之象。
治法:祛風通絡，散寒除濕。
方藥:防風湯加減:方中以麻黃、防風祛風散寒;當歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡，解肌止痛，并有治風先治血，血行風自滅火意;茯苓健脾滲濕、生姜、大棗、甘草和中調(diào)營。
(2)痛痹
癥狀:肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛緩，遇寒痛重，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。
證候分析:風寒濕邪阻絡，而以寒邪偏盛，寒為陰邪，其性凝滯，故痛有定處，疼痛較劇。得熱則氣血較為流暢，故其癥痛減，遇寒則血益凝澀，故痛更劇。寒屬陰邪，故局部不紅,捫之不熱。苔白，脈弦緊皆屬寒之征。
治法:溫經(jīng)散寒，祛風除濕。
方藥:烏頭湯加減。方中以烏頭、麻黃濕經(jīng)散寒，除濕止痛;芍藥、甘草緩急止痛;黃芪益氣固表，并能利血通痹。
(3)著痹
癥狀:肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛或腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。
證候分析:感受風寒濕之邪而濕邪偏重，因濕邪重濁粘滯，故見痛有定處，麻木重著腫脹等癥。濕留肌肉，阻滯關(guān)節(jié)，故致手足沉重，活動不便。苔白膩，脈濡緩為濕盛之象。
治法:除濕通絡，祛風散寒。
方藥:薏苡仁湯加減，方中苡仁，蒼術(shù)健脾除濕;羌活、獨活、防風祛風勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除溫;當歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜甘草健脾和中。對于風寒濕痹偏盛不明顯者，可以用蠲痹湯作為基礎(chǔ)方治療。風勝者加防風、白芷;寒勝者加附子、川烏、細辛;濕勝者加防已、萆薛、苡仁。
(4) 熱痹
癥狀:關(guān)節(jié)疼痛,局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸近，病發(fā)單關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。
證候分析:邪熱壅于絡脈，關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，以致局部灼熱，關(guān)節(jié)疼痛不能屈伸。熱邪傷津，故發(fā)熱口渴、煩悶不安。苔黃燥脈滑數(shù)是熱盛之象。
熱痹比風寒濕痹急重，發(fā)展多變,可累及各臟器，全身癥狀也明顯。
治法:清熱通絡,養(yǎng)陰解毒。
方藥:白虎桂枝湯加味。方中以白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津，桂枝疏風通絡?？山忏y花、連翹、黃柏清熱解毒，或加生地、玄參、丹皮養(yǎng)陰活血。
結(jié)語
一、痹證以體質(zhì)內(nèi)虛為主復感外邪。
二、外邪為風、寒、濕、熱。
三、癥狀以筋、骨、肌肉、關(guān)節(jié)痛為主。
四、病機為血脈不通，不通則痛。
五、治療以祛風、散寒、除濕、清熱、通絡止痛為法則。
六、治療時間一般較長，只要堅持服藥，加上個人調(diào)理可可愈。
后記
前賢談痹證必言風寒濕三氣雜而合致為痹，治療以麻、桂、附溫經(jīng)通絡、祛風散寒視為經(jīng)典，其實病因并非風、寒、濕引起，而體質(zhì)是重要因素，風寒濕只是誘因罷了。如急慢性風濕關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、各種結(jié)締組織病、骨性關(guān)節(jié)炎等都是典型的痹證，但絕非風、寒、濕是病因，根據(jù)現(xiàn)在研究,痹證與遺傳、菌毒、代謝、老年有密切關(guān)系。另外在治療上，用溫經(jīng)通絡、祛風散寒通治痹證有偏面性，相反用清熱解毒，涼血活血治法較多。因此我強調(diào)，熱痹、毒熱痹比風寒濕痹要多，治療用清熱解毒、涼血活血效果好，特寫后記數(shù)語以就正同道。
白虎桂枝湯
【組成】知母六兩甘草二兩，炙石膏一斤粳米二合桂枝去皮，三兩。
【用法】上到，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。
【作用功效】清泄里熱，兼解表寒。
【主治】溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。(第四4)。
【方解】白虎加桂枝湯用于治療熱痹，其在白虎湯的基礎(chǔ)上，加桂枝三兩，所治之證除具有陽明經(jīng)證的特點之外還當有肢節(jié)疼痛或兼有在表之風邪的表現(xiàn)。
【方論】溫瘧之為病，太陽標熱并入陽明之證也。太陽之氣不宣，則陽明之熱不去，此仲師用桂枝白虎之義也。外無水氣壓迫，故其脈不弦。一身無寒但熱，骨節(jié)煩疼，及腰酸時嘔，則諸瘧并有之，不惟溫瘧為然，此于診病時親見之，但不如溫瘧之甚耳。獨怪自來注家，多稱冬不藏精，水虧火盛。若《內(nèi)經(jīng)瘧論》冬中風寒，氣藏骨髓，過大暑而發(fā)云云，尤為荒誕。治貴實驗，安用此浮夸之言。使非陽明實熱，何以溫瘧服桂枝白虎湯愈后，乃有大承氣湯證耶?![曹穎甫.金匱發(fā)微.北京：學苑出版社，2008：40]。
【臨床應用與醫(yī)案】
1.關(guān)節(jié)炎
(1)急性痛風性關(guān)節(jié)炎馮氏、曹氏等用加減白虎桂枝湯治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎64例，方藥：石膏50g，知母15g，桂枝10g，甘草6g，川牛膝10g，丹皮15g，澤瀉15g，黃柏20g，獨活10g，伸筋草25g。痛甚加元胡15g。經(jīng)過治療，顯效28例，有效19例，無效2例，總有效率96.88%。[馮啟廷，曹文富，等.加味白虎桂枝湯治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎64例觀察.實用中醫(yī)藥雜志，2008，24(7)：422]。
(24)：2507]。
(3)類風濕關(guān)節(jié)炎郭氏用白虎桂枝湯加減治療類風濕關(guān)節(jié)炎120例，方藥：生石膏30g，知母12g，防己10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，穿山甲9g，地龍12g，甘草6g。治愈32例，顯效44例，好轉(zhuǎn)40例，無效4例，總有效率96.67%。[郭守香.白虎桂枝湯加味治療類風濕性關(guān)節(jié)炎120例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(11)：1163]。
2.產(chǎn)后發(fā)熱張某某，女，32歲。新產(chǎn)九天，不慎感邪，突然寒戰(zhàn)，發(fā)熱至39.8℃，上身煩熱，汗出較多，下身反冰冷無汗，口中干渴，時時呼引，飲后渴仍不解，伴有惡風、頭痛等癥。視之，面緣正赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃，切其脈則浮大二充盈有力。此乃陽明久有伏熱，新產(chǎn)之后，陰血虧損，風陽之邪乘虛入侵，致營衛(wèi)運行逆亂，陰陽之氣不相順接而成，治當兼透風邪外出。桂枝10g，生石膏30g，知母10g，玉竹10g，白薇10g，炙甘草10g，粳米15g。服2劑，微見汗出，上身熱退，下肢由涼轉(zhuǎn)溫而愈。
按本案脈證：發(fā)熱、惡寒、頭痛，為邪在表；口渴、汗出、心煩，為邪在里；上身煩熱，下身厥冷，為陽熱于上不能下達，屬“熱深厥亦深”也；新產(chǎn)之后，舌質(zhì)紅絳，則為陽熱傷陰之征。此證陽明內(nèi)有伏熱，又兼風邪外感，且又有陰津不滋之候。治應清陽明胃中伏熱，兼透肌腠風邪，佐以滋陰養(yǎng)血。選方用《金匱》之白虎桂枝湯加味，內(nèi)清伏氣之熱，外解肌腠之邪。加玉竹、白薇者，能退邪熱而滋陰血與津液。《素問·通評虛實論》說：“乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如?岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死。”本案患者脈雖浮大，但和緩從容，為正氣充盛之象，故能2劑獲愈。[陳明，劉燕華，李方編著.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：166-167]。
【臨證提要】本方主證病機為里熱兼表寒，熱多寒少。現(xiàn)代臨床可用于多種發(fā)熱性疾病證見里熱熾盛，表邪未清者。
臨床運用白虎加桂枝湯時尤當注意除痹證之“骨節(jié)痛”外，必須具備“白虎證”方可使用，否則石膏難免有閉門留寇或苦寒凝滯之虞。
白虎桂枝湯加味可祛風除濕，清熱化瘀通
【藥物配方組成】生石膏30g，知母12g，防已10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，乳香9g，穿山甲（代）9g，地龍12g，甘草6g
【隨癥加減】發(fā)熱甚、咽痛者加山豆根、射干各10g，葦根30g；陰虛熱盛者加生地黃、玄參各15g，牡丹皮12g
【治療方法】水煎服，每日1劑，分2次服。30d為一療程。
【功效主治】祛風除濕，清熱化瘀通絡。
【經(jīng)典案例醫(yī)案】臨床治療120例，治愈32例，顯效44例，好轉(zhuǎn)40例，無效4例，總有效率為96.67%。
【經(jīng)驗心得】類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇?；顒悠诒憩F(xiàn)為紅、腫、熱、痛，主要病機為風濕熱毒之邪客于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡，氣血痹阻。方中生石膏、知母性寒清熱；防己忍冬藤祛風除濕桂枝、桑枝祛風通絡；乳香活血伸筋；穿山甲（代）善于走竄，性專行散，能通經(jīng)絡而達病所；地龍性寒清熱，通利經(jīng)絡；甘草既緩四肢攣急疼痛，又能緩和藥性，以防傷正。全方共奏祛風除濕，清熱化瘀通絡之功效。
【方劑來源】郭守香 白虎桂枝湯加味治療類風濕關(guān)節(jié)炎120例?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003,12（11）：1163
加味白虎桂枝湯?2004-11
來源:《黑龍江中醫(yī)藥》1995,(1):15
組成:生石膏30克,黃柏15克,蒼術(shù)15克,牛膝15克,知母25克,赤芍15克,白芍15克,桂枝15克,車前子25克,滑石20克,木通15克,茯苓25克,炙甘草15克。
用法:每日1劑,水煎2次,每次加水500毫升,煎取藥汁150毫升,將二煎混合后，早、晚各服1次。
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