秦伯未，謙齋醫(yī)學講稿，論肝?。ü?jié)選）
關于肝病主證和主要診法的認識
診斷肝病必須認識它的主要癥狀，同時也有必要抓住診法中的幾個重點。由于內(nèi)臟的相互關系，臨床上遇到的肝病不一定全是肝病癥狀，但必然有一個主證，有時在復雜的癥狀中就是根據(jù)主證作出決定。在診法方面同樣運用四診、八綱，但是也有它的特點，往往從這特點作為診斷的依據(jù)。當然，不從全面內(nèi)臟研究，把肝臟孤立起來，以為懂得肝病的主證和主要診法，就能治療肝病，這是根本錯誤的。
1.脅痛脅痛 為肝病常見癥狀之一，有很多病證都是依據(jù)脅痛來診斷為肝病或與肝臟有關。因為肝脈布于脅肋，凡外邪、七情傷肝，氣滯瘀凝，都能引起脅痛，故《古今醫(yī)鑒》上說：“脅痛者，厥陰肝經(jīng)病也?！钡?，脅痛并非都是肝病，風寒痰飲等證均能出現(xiàn)，只在肝病比較多見。肝病出現(xiàn)脅痛，以氣郁為主，常因情懷抑郁，或謀慮不決，或性急多怒，使肝氣不能條達，絡道阻滯。所以在疼痛之前往往先見脹滿，時痛時止，逐漸增劇，一般治療也不越疏肝理氣。痛久則影響血分，血隨氣滯，痛如針刺，或有熱灼感，當于理氣中佐以活血、清血。一搬脅痛多屬實證，很少虛證。在營血素虧，或用香燥理氣大過，可以由實轉(zhuǎn)虛，其見證為隱隱作痛，悠悠不止，伴見疲勞、頭暈、目眩，宜養(yǎng)血和血為主，佐以調(diào)氣。
肝病脅痛，不論實證和虛證，極易引起脾胃癥狀，如納食呆減，厭惡油膩，惡心腹脹，頻轉(zhuǎn)矢氣等。因為實則木旺克土，虛則木不硫土，均能影響消化功能。在這情況下，必須照顧脾胃，否則上氣愈壅，肝氣更不條暢。尤其是見到脾不化濕，濕濁內(nèi)阻，舌苔厚膩，雖然主證在肝，應以和中化濕為先。
2。脅脹 脅下滿悶不舒，為肝氣阻滯的特征，較重的上及胸隔，或下連腹部均脹。一般都屬實證，且常為脅痛的前驅(qū)癥狀，所以治療上亦用疏氣法，與脅痛僅是程度上的差別。
3.少腹痛 少腹屬肝經(jīng)，氣滯瘀凝，都能出現(xiàn)疼痛，并且常因脅痛而牽連?！秲?nèi)經(jīng)》上說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”由于氣滯者多痛而兼脹，瘀血凝滯者拘急絞痛，治療原則同于脅痛。婦科“痛經(jīng)”中此證極為多見，一般經(jīng)前腹痛均為少腹脹痛，甚則牽及脅肋、乳房亦脹痛，治以疏肝為主。
附帶提出，少腹的部位，有的認為臍部兩旁，有的認為臍下，也有少小不分的，即如《中國醫(yī)學大辭典)上就是解釋腹為“即小腹”，少腹為“臍以下腹部之稱，為膀胱所在，也稱“小腹”。我以為少腹應屈臍部兩旁，小腹應屬臍下?！秲?nèi)經(jīng)》上明白指出“?絡季脅，引少腹而痛脹”，又指出：“肝病頭目眩，脅支滿，三日腰脊少腹痛。”不難理解，這里所說的少腹都指臍旁腹部，而不是臍下的部位。這與診斷肝病有關，亦應明見。
4.腹脹 肝病腹脹，亦偏少腹，時輕時劇，在肝氣證為多見。如果確診為肝病而滿腹作脹，多兼腸胃癥狀，有食后脹甚，腸鳴得矢氣較松等可辨。
腹部獨大，叩之整整然不實，逐漸積水，腹皮繃急，青筋暴露，按之堅滿，屬“單腹脹”，亦稱“鼓脹”。多因情志抑郁，飲酒不節(jié)和癖塊散大而成，主要是肝臟氣血凝潭，傳變及鹿，氣聚水停，故一般均用疏肝健脾法。正因為肝牌氣帶濕阻前認為忌補，補則氣愈雍結；忌溫，溫則陰液耗傷：忌下，下則促頭暈目眩，為肝血不足，肝陽、肝風上擾的主證使正氣速虛，對后期治療更為困難。
5.眩暈 頭暈目眩，為肝血不足，肝陽、肝風上擾的主證之一，也有偏重肝熱，引起肝陽上擾的，伴有兩太陽脹痛。凡治本證，不離養(yǎng)血、潛陽，清熱，且養(yǎng)血藥必須采取柔潤，否則反能煽動風陽，必要時還需滋腎育陰。
6、抽搐 為肝風癥狀之一。由于陰血極虧，不能濡養(yǎng)筋脈，致手足拘急弛張不寧。初起但見手指蠕動，嚴重時即成“痙厥”。
7.口苦 肝熱而膽液外泄，常與口干同見。但膽經(jīng)有熱亦能出現(xiàn)，故無肝證者當從膽治。
8.多怒 性情急躁多怒，不能自制，多見于肝氣、肝火證。《內(nèi)經(jīng)》所謂“肝在志為怒”，又說“肝氣實則怒”。原因是肝喜條達，郁則激，激則橫，橫則失其和暢，所以肝病善怒；反過來怒亦傷肝，往往互為因果。
9.梅核氣 咽喉并無異樣，常覺有物堵塞，吞之不下，吐之不出，亦不妨礙飲食，個別的兼有胸悶氣短，名為“梅核氣”。多因肝氣不舒，影響胃氣，氣滯痰凝，在不知不覺中形成。宜芳香開郁，肝胃并治。
10、疝氣 本氣肝脈環(huán)繞前陰，常因氣滯而睪丸脹痛下墜，稱為疝氣”。張景岳說“治疝必先治氣”，便是指疏利肝氣。但有夾寒者陰囊不溫；夾熱者小便短赤；夾濕者腫重麻木，以及中氣不足者，多行多立過勞即發(fā)，應予兼顧。
11.囊縮 為肝臟精氣竭絕現(xiàn)象，常與舌卷同見。因肝脈下循陰器，上絡舌根，精氣絕則經(jīng)脈收引所致。
12.黃疸 一般以脾胃濕熱和寒濕為主，不屬于肝病范圍，但在肝病時亦多出現(xiàn)。按《寓意草》上說：“膽之熱汁滿而溢出于外，以漸滲于經(jīng)絡，則身目俱黃，為酒疸之病。”《臨證指南醫(yī)案》上亦說：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸渴郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤黃如橘子色。陽主明，治在陰黃之作，濕從寒水，脾附不能化濕，膽液為濕所阻，浸于脾，浸淫肌肉，溢于肌膚，色如熏黃。陰上晦，治在脾?！边@里說明了“黃疸”的形成與膽汁有關，前人中有以盦醬來解釋，未免想象。膽與肝為表里，肝臟病變大多影響到膽，在肝病上山現(xiàn)黃疸，亦極自然。（盦ān，1.同“庵”。多用于人名。2.古代一種盛食物的器具。 ）
黃疸證都有濕濁中阻，脾胃不運現(xiàn)象，如舌苔厚膩，納食呆減，嘔吐，小便短少，故一般用清化和溫化利濕。然有不少成方從肝膽治療，如谷疸丸用龍膽草、牛膽汁，一清飲用柴胡、川芎，當歸秦艽散用當歸，川芎、白芍等一類藥物。再如肝脾引起的“鼓張”，嚴重時亦出現(xiàn)黃疸，黃色不明顯，特別是面部黧黑晦滯，不是一般的利濕法所能收效，必須佐用養(yǎng)血和血之品。
13.弦脈 為肝臟的主脈，須分平脈、病脈和死脈，不是一見弦脈便是肝病，即使是肝病也應分別輕重?！跋摇泵}的形象主要是勁而有力，特別表現(xiàn)在脈波觸指時有尖銳感，如按鋼絲，極不柔和。有時與“滑”脈同見，雖大體滑利，而觸指時終是尖銳遒勁。如與類似的“緊”脈相比，則緊脈有力而左右彈，如按繩索，沒有尖銳現(xiàn)象，這是最大的區(qū)別。在肝病嚴重時期，也能弦、緊二脈同時出現(xiàn)，其特點是寸關尺三部搏動堅硬，直上直下；假使在這現(xiàn)象下重按無力，稱為“革”脈；或沉而不浮，稱為“牢”脈。
從弦脈來診斷肝病，須注意兼脈，如弦細為肝血虛，弦遲為肝寒，弦數(shù)為肝熱，以及弦細數(shù)為肝虛內(nèi)熱，弦大數(shù)為肝火旺盛等。又須注意部位，如左關屬肝，一般肝病多見左關脈弦；假若左寸弦滑帶數(shù)，為肝火引動心火，常見心煩、失眠；右關獨弦，為木邪克土，常見腹痛、泄瀉。再如肝病引起的腹?jié)M脹大，脈兩手俱弦，或右盛于左，到昏迷階段又轉(zhuǎn)為浮大弦緊而數(shù)，寸盛于尺，重按無力。
脈弦并非都是肝病，肝病也不盡見弦脈，見到弦脈還須分辨不同證候，這是十分重要的。
14.舌邊紅刺青紫 肝臟病變，在察舌方面以兩側最為顯著。紅為肝熱，紅刺為肝火，亦有呈青紫色小如針頭或成斑狀，為內(nèi)有瘀血，多見于脅脹刺痛等。
15,舌體硬軟短縮顫抖 舌體強硬，運動不能自如，或短縮，或菱軟，或伸出顫抖和歪斜不正，均見于肝風證。
16.面青 青為肝之色，在長期慢性肝病患者，前額處隱隱有青氣，或現(xiàn)蒼黃色，其色大多晦滯。小兒“急驚風”由肝熱引起，面部多青氣青筋；如系肝旺脾弱的“慢驚風”，則表現(xiàn)為蒼白色。
這里所談的肝病癥狀和診法，并不全屬肝病，僅比較主要和突出而已。還有很多癥狀常見于肝病，如頭痛、目赤、耳鳴等，但在其他臟病也常出現(xiàn)，不能悉舉。
文章節(jié)選自：秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿》
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