【化解沖突】醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對策之一
--核心在于建立與市場經(jīng)濟(jì)體制匹配的醫(yī)療體制
中國目前日顯嚴(yán)重的醫(yī)患沖突問題，并非獨特現(xiàn)象。實際上，不僅是醫(yī)患關(guān)系，整個社會中其他關(guān)系，如干群關(guān)系、警民關(guān)系等，幾乎所有這些關(guān)系之間的信任度都到了歷史最低點。可以說我們現(xiàn)在正處于一個失序期。
其根本原因在于，當(dāng)前中國社會同時處于兩個轉(zhuǎn)型期，一是從傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會向城市化、市場化社會轉(zhuǎn)型，另一是從全能政府全面管控的計劃體制向有限政府自由流動的市場經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)社會行之有效的社會信任和融合機(jī)制基本失效，而適應(yīng)城市化市場化社會的新型社會信任和融合機(jī)制卻遠(yuǎn)沒有成形。社會發(fā)展變遷過程中，走到這一步在所難免，幾乎所有走向現(xiàn)代化的國家都經(jīng)歷過這么一個階段。
傳統(tǒng)農(nóng)耕社會的社會信任機(jī)制奠基于地緣關(guān)系和血緣關(guān)系形成的長期交往關(guān)系，由此形成一種有效的信譽(yù)機(jī)制。進(jìn)入城市化和市場經(jīng)濟(jì)后，人員流動性之大是傳統(tǒng)農(nóng)耕社會遠(yuǎn)不能比的，依靠地緣關(guān)系和血緣關(guān)系建立的長期信任機(jī)制基本蕩然無存，而傳統(tǒng)計劃體制中政府對社會的全面管控也已基本喪失。我們需要重建和市場經(jīng)濟(jì)及城市化相適應(yīng)的新型社會信任機(jī)制。
這里需要強(qiáng)調(diào)的是，不少人提到計劃經(jīng)濟(jì)時代沒有今天這么惡劣的醫(yī)患沖突，以此為依據(jù)建議恢復(fù)傳統(tǒng)計劃制度下的醫(yī)療體制。必須指出，醫(yī)療體制不可能獨立于大的社會經(jīng)濟(jì)體制之外，而只能與之適應(yīng)。從上世紀(jì)八十年代開始之所以一直在進(jìn)行醫(yī)療體制改革正是因為那種體制弊端重重。退一萬步講，即便傳統(tǒng)醫(yī)療體制在當(dāng)時還可以運轉(zhuǎn)，醫(yī)患關(guān)系也較融洽，那種醫(yī)療體制也只是與當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民收入水平，以及當(dāng)時的計劃體制相適應(yīng)。
今天的中國已經(jīng)步入小康社會，城鄉(xiāng)居民收入水平遠(yuǎn)超過當(dāng)時的水平，醫(yī)療需求急劇增加并開始高度重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時收入差距拉大導(dǎo)致醫(yī)療需求呈現(xiàn)多元化和個性化特征，對醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量也提出更高要求。換句話說，今天城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求是傳統(tǒng)計劃體制下所不能比的。
更關(guān)鍵的是，大的社會經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)不是政府全面高度管控的計劃體制，整個經(jīng)濟(jì)社會已經(jīng)基本建成市場經(jīng)濟(jì)體制，比如無論是醫(yī)生還是患者今天的流動性遠(yuǎn)非計劃經(jīng)濟(jì)時代所能比擬的。因此，新的醫(yī)療體制以及內(nèi)化其中的醫(yī)患關(guān)系必須和總體的市場經(jīng)濟(jì)社會相適應(yīng)和匹配，絕不可能要求大的社會經(jīng)濟(jì)體制來適應(yīng)一個作為局部小系統(tǒng)的醫(yī)療體制。這是我們今天醫(yī)療體制重重弊端的社會經(jīng)濟(jì)體制根源，也是今天日趨激化的醫(yī)患沖突的社會經(jīng)濟(jì)體制根源。
簡言之，重建和諧有序的醫(yī)患關(guān)系，根本之道是建立與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)和匹配的醫(yī)療體制。順應(yīng)整個社會經(jīng)濟(jì)市場化的歷史潮流，醫(yī)改就會成功，新型醫(yī)患關(guān)系才會盡快恢復(fù)和諧有序。
所以，構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系的核心，也就是醫(yī)改的核心。說到底，醫(yī)療體制優(yōu)劣與否，最根本的判斷準(zhǔn)則是國民滿意度。
【化解沖突】醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對策之二
--沖突惡化首因是未建立有效的分級診療體系
醫(yī)患關(guān)系激化到今天這個地步，根源的確在我們的醫(yī)療體制上，簡單說就是我們的醫(yī)療體制迄今沒有進(jìn)行根本性的改革，其已經(jīng)完全不適應(yīng)今天的社會經(jīng)濟(jì)體制和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平。
中國醫(yī)療體制所存在問題的直接表現(xiàn)是“看病難”，以及作為其特有副產(chǎn)品的 “看病貴”。醫(yī)療費用快速上漲，除技術(shù)進(jìn)步這個適用于當(dāng)今世界各國的一般性原因外，中國今天的“看病貴”直接根源于中國所特有的“看病難”，而醫(yī)患沖突激化根本原因也在于這種中國特有的“看病難”和“看病貴”。
我們所特有的“看病難”，直接原因是醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在二三級醫(yī)院。我們這里討論的醫(yī)療資源配置失衡不是指所有國家都存在的醫(yī)療資源集中在發(fā)達(dá)地區(qū)這一現(xiàn)象，而是特指即便像京上廣這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，優(yōu)秀醫(yī)生都集中在三級醫(yī)院而基本不在社區(qū)門診機(jī)構(gòu)這種現(xiàn)象。
僅僅使用北京和上海的數(shù)據(jù)就足以表明，城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”主要表現(xiàn)在哪些方面，醫(yī)患雙方極不愉快的診療和就醫(yī)體驗，乃至由此誘發(fā)的沖突又是具體體現(xiàn)在哪些方面。
北京市2012年全市總診療1.92億人次，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在內(nèi)的所有基層門診機(jī)構(gòu)完成了30.8%，其中社區(qū)中心（站）完成21.3%，二級醫(yī)院完成了20.8%，三級醫(yī)院承擔(dān)的量最多，達(dá)到42.1%。
上海市2011 年總診療2.02 億人次，二三級醫(yī)院承擔(dān)了58.9%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及診所等基層門診機(jī)構(gòu)完成了36.6%。簡言之，京滬這兩個經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)城市，大多數(shù)門診都是由醫(yī)院完成。
我們再看看國際上幾個主要國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)，就能夠深刻體會到國內(nèi)“看病難”具體體現(xiàn)在哪里，為何中國特色的“看病貴”根源于這種中國特色的“看病難”，以及目前如此嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突的根源在哪里。
全世界分級診療做得最好的是英國。在英國，90%的門急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出。在美國，澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺灣地區(qū)，這個比重也均超過80%。
也就是說，世界上其他國家的患者大部分就診是在家門口的診所完成，獨獨我們大部分患者要到二三級醫(yī)院極不方便地排長隊看病，這是中國特有的“看病難”，與此相伴隨的就是中國特色的“看病貴”。我們還是用數(shù)據(jù)說明這一點：北京市三甲醫(yī)院2013年均次門診費用已經(jīng)超過500元，平均接診時間不足10分鐘。而北京一個中檔私人診所，均次門診費用不超過380元，平均接診時間在15-20分鐘，若能夠像公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)那樣沒有房租支出，這些中檔私人診所的運營成本可以降低40%，均次門診費用可以降到200-300元，普通診所的均次門診費用甚至可以降到100-200元。換句話說，目前在三甲醫(yī)院就診的多數(shù)門診若能在社區(qū)診所解決，醫(yī)療費用可以降低一半到三分之二。
醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、高水平醫(yī)生集中在高等級醫(yī)院，從而就醫(yī)過度集中在高等級醫(yī)院，是中國特有現(xiàn)象。根本原因是我們的醫(yī)療體制的問題。中國迄今的醫(yī)療服務(wù)供給體制，核心特征有二：
首先是國營醫(yī)院利用行政力量壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，此格局迄今未變。中國所謂的“公立醫(yī)院”，實質(zhì)是國營醫(yī)院，絕非國際通行意義上的公立醫(yī)院。換言之，此“公立醫(yī)院”絕非彼公立醫(yī)院。國際上所言的公立醫(yī)院，比如英國、德國、美國、加拿大以及香港地區(qū)的公立醫(yī)院，是由醫(yī)護(hù)代表、社區(qū)代表、社會賢達(dá)以及少數(shù)政府代表等共同組成的理事會管控治理的獨立法人機(jī)構(gòu)，政府官員并不能控制公立醫(yī)院。而我國的公立醫(yī)院實質(zhì)是國營醫(yī)院，是由政府舉辦、官員管控、官員特權(quán)享受的官辦醫(yī)院。
其次，現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)國家中，醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者，包括像醫(yī)院主要以公立為主的英國和我們的香港地區(qū)，醫(yī)生包括公立醫(yī)院的醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者。需要指出的是，所謂“醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者”絕不是說醫(yī)生都是開私人診所的個體戶，而是說擁有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生擁有自主選擇執(zhí)業(yè)方式的自由，他可以自主選擇個人或和其他醫(yī)師合伙開私人診所，也可以在自由契約基礎(chǔ)上成為醫(yī)院雇員或者和醫(yī)院建立合作關(guān)系，這種雇傭關(guān)系可以是全職性的也可以是兼職性的，完全取決于契約雙方的自主意愿。特別要強(qiáng)調(diào)的是，所謂“執(zhí)業(yè)自由”必須是有多項自由選擇權(quán)，且不同選擇（對不同人）各有利弊，從而不同人會根據(jù)自己利益做出不同選擇。名義上擁有多項選擇，但實際上沒有自由選擇權(quán)，或者只有唯一一項選擇是絕對優(yōu)于其他選擇，這不是真正的自由選擇權(quán)，而是“偽自由”。闡明這一點，我們就能夠清楚目前國內(nèi)的醫(yī)生是沒有自由執(zhí)業(yè)權(quán)的，所謂國內(nèi)醫(yī)生也可以“自由”選擇執(zhí)業(yè)方式的說法純屬詭辯。
與醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者這一特征相對應(yīng)的是，在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)國家中，門診機(jī)構(gòu)主要是由單個醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦的私營診所組成，比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、門診機(jī)構(gòu)90%以上是私人診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區(qū)是97.8%，香港私營診所比重也超過90%。實施國家衛(wèi)生體制的英國，其承擔(dān)門診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)生80%以上都是在私立診所執(zhí)業(yè)，按照英國的職業(yè)分類，其全科醫(yī)師絕大多數(shù)歸類于自我雇傭的獨立簽約者。
我們的醫(yī)生則不是自由執(zhí)業(yè)者，而是擁有所謂事業(yè)編制身份的“國家干部”，或者通俗說法是“單位人”而非“社會人”，按照現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)國家的就業(yè)分類即為“政府雇員”，但是我們這個“國家干部”和現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)國家的“政府雇員”亦有本質(zhì)差異，我們的“國家干部”是“鐵飯碗”，除非自愿離職或因違法而被開除公職，終身無失業(yè)和離職之憂，而歐美所謂的政府雇員只是一定期限內(nèi)受雇于公立機(jī)構(gòu)由財政支付薪酬罷了，解雇、離職或者任期有限是常態(tài)。受制于國有事業(yè)編制必然的行政控制，這一體制嚴(yán)重束縛了醫(yī)生數(shù)量的增長，目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后從醫(yī)者不到一半，甚至國內(nèi)最好的醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)從醫(yī)者也不到一半。一方面是醫(yī)生嚴(yán)重短缺老百姓看病難，一方面是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的大量優(yōu)秀畢業(yè)生因為沒有編制當(dāng)不了醫(yī)生，由此可見公立體制對醫(yī)生數(shù)量的束縛。與這一體制緊密相關(guān)，中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)是公立機(jī)構(gòu)，其中的醫(yī)務(wù)人員絕大多數(shù)是擁有國有事業(yè)編制身份的國家干部。
綜上，我國醫(yī)療服務(wù)供給的主導(dǎo)體制是“國營醫(yī)院+國有醫(yī)生”模式即“官醫(yī)”制度。正是上述兩個核心體制導(dǎo)致了中國醫(yī)療服務(wù)供給體系的一個致命缺陷：醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)秀醫(yī)生集中在（大中城市）三級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏受居民信任的好醫(yī)生，從而無法形成分級診療制度。
正是沒有形成良好的分級診療體系，患者不得不大量集中到高等級醫(yī)院看門診，漫長的掛號、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴(yán)重缺失，痛苦的就診體驗，這一切正是造成醫(yī)患沖突的最直接誘因。
可以說，建立運轉(zhuǎn)良好的分級治療體系既是緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突格局的根本性措施。而形成分級診療體系的前提是有大量的得到社區(qū)居民信任的好醫(yī)生愿意長期留在社區(qū)開辦門診機(jī)構(gòu)，愿意和所在社區(qū)居民建立良好的長期關(guān)系。
但是，在上述公立主導(dǎo)體制下，優(yōu)秀醫(yī)生不會去社區(qū)工作，在醫(yī)療服務(wù)市場由公立機(jī)構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位的情況下，必然也只能建立嚴(yán)格的行政等級制，這是公有體制下緩解“公地悲劇”的不二法則，只有按照嚴(yán)格的行政等級層級分配公有資源，才能使得這一公立主導(dǎo)體系維持一個基本的效率，防止該體制崩潰。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)市場由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對應(yīng)的醫(yī)生薪酬等都必然按照行政等級分配，行政級別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)秀醫(yī)生越多，處于越高等級醫(yī)院的醫(yī)生獲得的資源和薪酬越高，而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生，他們的薪酬也最低，可支配的資源也最少，這是行政主導(dǎo)體制的必然結(jié)果。對此，經(jīng)濟(jì)學(xué)中早有系統(tǒng)的分析，也為中國的實踐所證實。國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等計劃式行政手段劃分為一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，并基于此分配資源。由此，我們這種以公立為主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式不可能吸引到足夠的優(yōu)秀醫(yī)生到社區(qū)，也就不可能形成有序的分級診療制度。
因此，一旦社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以國有事業(yè)單位體制為主導(dǎo)的格局，行政等級制必然出現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被稱為“基層”醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一事實，已經(jīng)明白無誤地告訴大家，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于行政等級金字塔的最底層，進(jìn)入社區(qū)的醫(yī)生只能是層次最低、水平最差的醫(yī)生。這一點很清楚地體現(xiàn)在我們的制度安排中。比如，盡管目前衛(wèi)生部門力圖建立分級診療體系，但其采取的措施是要求剛畢業(yè)的大學(xué)生或者低年資醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)一定年限，并且把社區(qū)服務(wù)經(jīng)歷作為進(jìn)入二三級醫(yī)院以及晉升高層級職稱的前提條件。換句話說，在衛(wèi)生主管部門眼中，社區(qū)醫(yī)生只能由一些資質(zhì)較淺、水平較低的醫(yī)生構(gòu)成，超過一定水平和資質(zhì)以后他們就可以進(jìn)入高等級醫(yī)院。顯然，這樣的政策表明，衛(wèi)生部門自己就已經(jīng)認(rèn)定社區(qū)大夫只能由醫(yī)術(shù)和經(jīng)驗尚欠的低年資醫(yī)生構(gòu)成。問題是，行政主管部門是否意識到以下兩個問題：（1）如何做到“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”？對于理性的患者來說，是否是小病，需要由高水平醫(yī)生來判斷，大醫(yī)生說是小病患者才會相信是小病，低年資醫(yī)生說是小病誰會相信？蜂擁到三級醫(yī)院看小病的患者已經(jīng)用實際行動回答了這個問題，所以欲建立首診在社區(qū)的分級診療制度，承擔(dān)首診任務(wù)的社區(qū)醫(yī)生決不能是低年資、低水平的醫(yī)生；（2）為何英美德日等發(fā)達(dá)國家，以及我們的香港和臺灣地區(qū)，在社區(qū)開診所的醫(yī)生并不是低年資大夫，而是經(jīng)驗豐富、醫(yī)術(shù)高的高年資大夫？這些國家和地區(qū)，剛畢業(yè)的低年資醫(yī)生去醫(yī)院工作，積累了足夠經(jīng)驗后離開醫(yī)院到社區(qū)去自辦診所。唯獨我們和國際上相反。
闡明上述問題，我們就明白有效緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，重建和諧有序的醫(yī)患關(guān)系最核心的改革有兩點：首先是建立受到社區(qū)居民普遍認(rèn)可的門診社區(qū)守門人制度，以此形成有效的分級診療制度；其次是公立醫(yī)院改制和改革，建立和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、以民營醫(yī)院為主體的競爭充分的醫(yī)院市場。
【化解沖突】醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對策之三
--如何建立社區(qū)首診制
新醫(yī)改的一個目標(biāo)是建立社區(qū)首診制，這需要通過建立競爭性的社區(qū)守門人制度形成有效的分級診療制度來實現(xiàn)。
這個分級診療體系的基礎(chǔ)部分----社區(qū)門診機(jī)構(gòu)---應(yīng)該成為整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的守門人，它主要有三個構(gòu)成要件：1）以自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生開辦的私立診所為主體的門診機(jī)構(gòu)，承擔(dān)常見病多發(fā)病的診治、以及預(yù)防保健、慢性病管理等大部分公共衛(wèi)生職能；2）社區(qū)門診機(jī)構(gòu)必須是競爭性的，使得社區(qū)居民擁有充分的選擇自由，從而對社區(qū)門診機(jī)構(gòu)形成足夠充分的競爭壓力；3）政府主導(dǎo)的基本醫(yī)保對社區(qū)門診機(jī)構(gòu)采取按照注冊居民人頭付費的方式支付大部分診療和保健費用，公共衛(wèi)生經(jīng)費等財政補(bǔ)貼也采取跟著居民走的政府購買服務(wù)模式。上述三點可以保證社區(qū)門診機(jī)構(gòu)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、做好預(yù)防保健和健康管理、維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系、控制醫(yī)療費用為核心經(jīng)營手段。
一旦建立上述分級診療體制，可以同時實現(xiàn)三個目標(biāo)：首先，極大地緩解城鄉(xiāng)居民看病難問題，因為社區(qū)首診可以滿足患者絕大多數(shù)診療需求，顯然會極大地方便患者。其次，有效的分級診療體制可以顯著降低醫(yī)療費用，降低醫(yī)保資金壓力，因為大部分醫(yī)療需求包括一些小手術(shù)能夠在社區(qū)門診機(jī)構(gòu)解決完成，醫(yī)療費用自然低，前述北京地區(qū)的數(shù)據(jù)已經(jīng)證明這一點，上海和深圳的調(diào)研數(shù)據(jù)也證明了這一點。再次，就是能夠構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，顯著緩解醫(yī)患矛盾。一是因為良好的就醫(yī)環(huán)境和足夠長的交流溝通時間以及明顯低于目前三甲醫(yī)院的就醫(yī)費用本身就會改善醫(yī)患關(guān)系，更根本的原因還在于，競爭性的社區(qū)門診醫(yī)生和簽約居民形成的是長期關(guān)系，這非常有助于雙方形成良好關(guān)系。從醫(yī)生角度，沒有良好關(guān)系無法長期留住客戶，從而得不到穩(wěn)定的收入；對患者來說，沒有良好關(guān)系無法確定一個穩(wěn)定的、了解自己健康狀況和健康史的家庭醫(yī)生。此外，按人頭付費模式給予了全科醫(yī)生強(qiáng)烈的控制費用激勵，包括通過做好預(yù)防和健康管理控制醫(yī)療費用的激勵，與此同時，競爭即社區(qū)居民對簽約家庭醫(yī)生的自由選擇權(quán)又要求他在控費和保證服務(wù)質(zhì)量從而獲得較高患者滿意度之間實現(xiàn)最佳平衡。
世界各國尤其是英國的實踐表明，在社區(qū)首診制下，醫(yī)保按人頭付費是一種行之有效的門診付費方式。按人頭付費的基本原理或者說其激勵機(jī)制是，在簽約首診的社區(qū)居民醫(yī)保年度付費既定的情況下，社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療費用控制得越好，包括對簽約居民的預(yù)防和健康管理工作做得越好，形成的結(jié)余就越多，醫(yī)生的個人收入就越高。同理，醫(yī)生服務(wù)做得越好，吸引到的簽約居民越多，獲得的人頭費就越多，從而醫(yī)生的個人收入就越高。顯然，這一激勵機(jī)制發(fā)揮作用至少需要兩個前提條件，首先是社區(qū)醫(yī)生要有收入分配自主權(quán)，通過加強(qiáng)健康教育和預(yù)防、控制醫(yī)療成本及提高服務(wù)質(zhì)量形成的結(jié)余收入能夠落到醫(yī)生個人手中；其次是社區(qū)醫(yī)生要有用人自主權(quán)，能夠通過優(yōu)化人員配置來提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量同時控制運營成本。
社區(qū)醫(yī)生擁有社區(qū)診所的收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語講就是其擁有社區(qū)診所的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，這事實上是要求醫(yī)生擁有診所的所有權(quán)。這一結(jié)論和現(xiàn)實相吻合，世界上成功的門診機(jī)構(gòu)組織模式是單個醫(yī)生私人開辦的私人診所或者幾個醫(yī)生合伙開辦的合伙制診所。如前所述，英國的全科醫(yī)生絕大多數(shù)就是私立、獨立執(zhí)業(yè)的簽約醫(yī)生。盡管是私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，英國的全科醫(yī)生不僅收入高，而且地位很重要。他們不僅為英國民眾提供初級醫(yī)療保健服務(wù)，而且尤為重要的，由全科醫(yī)生主導(dǎo)的轉(zhuǎn)診決定了英國醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。事實上，英國國民健康服務(wù)體系70%-80%的醫(yī)療預(yù)算由全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)配置。
以按人頭付費為主要付費方式的全科醫(yī)生社區(qū)首診制，必須是競爭性的社區(qū)首診制。其中的道理很清楚，按人頭付費給了社區(qū)醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的強(qiáng)烈激勵，但是若其以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量來降低成本，就會損害簽約居民的利益，并且最終因為社區(qū)居民的排斥而瓦解這一守門人制度。為防止出現(xiàn)這種局面，必須賦予社區(qū)居民自由選擇簽約診所的權(quán)利，這意味著必須要有足夠多的診所供社區(qū)居民選擇，同時也意味著社區(qū)診所只能通過競爭來獲得社區(qū)居民簽約，這就使得診所不能以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為手段來降低醫(yī)療成本。因此，在競爭性全科醫(yī)生社區(qū)首診制下，按人頭付費給了社區(qū)醫(yī)生降低醫(yī)療成本的足夠激勵，而競爭又使得社區(qū)醫(yī)生必須保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以獲得更多的簽約者，由此就形成了既保證質(zhì)量又合理控制成本的門診服務(wù)體系。
問題是，如果社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主體，不可能形成有效的競爭機(jī)制，目前由公立主導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)清楚地證明這一點。首先，政府不可能在社區(qū)建立足夠多從而能夠形成充分競爭的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，競爭必然意味著優(yōu)勝劣汰，我們絕少見到也很難想象公立機(jī)構(gòu)因為競爭失敗而關(guān)門倒閉，由于政府天然存在的預(yù)算軟約束特征，也因為公立機(jī)構(gòu)倒閉帶來的人員安置等麻煩問題，政府的自然做法是以禁止競爭來防止出現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，其人事制度和收入分配制度以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域布局也自然消除了競爭的可能。沒有競爭壓力，也就沒有了提高服務(wù)水平改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的動力，問題是，沒有足以吸引社區(qū)居民的醫(yī)療質(zhì)量，社區(qū)居民又怎么可能接受社區(qū)首診制？
環(huán)顧世界各國，沒有門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主體分級診療取得成功的案例。
具體的改革建議如下：
如前所述，我們應(yīng)該盡快建立由自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生個體或者合伙開辦的私營診所為主體的社區(qū)門診服務(wù)體系，以此建立競爭性的分級診療制度。從改革的可操作性考慮，立足于目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立占主導(dǎo)的現(xiàn)實，基層醫(yī)療服務(wù)體系走向競爭性社區(qū)（全科）醫(yī)生守門人制度可以通過如下改革路徑來進(jìn)行：
首先，盡快修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，取消對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制，明確規(guī)定凡是有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)生，可以自主開辦個體或合伙制診所，不需要衛(wèi)生監(jiān)管部門審批，只需備案即可。同時廢止有關(guān)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的位置、規(guī)模和數(shù)量限制，讓開業(yè)醫(yī)生自主自由選擇執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)方式和診所規(guī)模，由此放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)；其次，城職保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，盡快建立門診統(tǒng)籌制度，為社區(qū)首診按人頭付費奠定基礎(chǔ)，政府購買公衛(wèi)服務(wù)等方面的財政支出也要采取按人頭付費模式。再次，鼓勵包括二三級醫(yī)院醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)生以各種方式承包改制現(xiàn)有公立社區(qū)機(jī)構(gòu)，使其成為優(yōu)秀醫(yī)生個體或合伙制執(zhí)業(yè)的民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時盡快取消政府對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)貼包括人員工資，目前政府直接投入到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政資金盡快轉(zhuǎn)為對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)榘醋苑?wù)人頭付費制度。最后，改革基層醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)集中在公立社區(qū)機(jī)構(gòu)的局面，允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機(jī)構(gòu)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭，社區(qū)居民自由選擇注冊家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生按照注冊人頭獲得醫(yī)保支付和公衛(wèi)補(bǔ)貼。由于每個城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)保人頭費用是固定的，不會因為診所的增加及選擇范圍的擴(kuò)大而增加醫(yī)保支出，因此醫(yī)保管理部門不必?fù)?dān)心增加定點門診機(jī)構(gòu)會導(dǎo)致醫(yī)保費用支出增加。換句話說，將所有擁有合法經(jīng)營資質(zhì)的診所納入醫(yī)保定點，擴(kuò)大了居民的選擇范圍，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但是并不提高醫(yī)保資金支出。
只有通過以上改革建立了以醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)診所為主體的競爭性社區(qū)守門人制度，城鄉(xiāng)居民看病難問題才能得以根本性解決，也才能有效控制醫(yī)療費用的過快增長，保障醫(yī)保資金的合理利用，有效緩解城鄉(xiāng)居民看病貴問題，也才能重建和諧有序的醫(yī)患關(guān)系。
事實上，利用北京現(xiàn)有的數(shù)據(jù)我們可以說明，如果如上制度設(shè)計得當(dāng)，財政和醫(yī)保維持現(xiàn)有支出水平，根本不需要增加費用，社區(qū)全科醫(yī)師年收入將超過30萬元甚至超過50萬元，如此高的透明化收入怎么可能吸引不到優(yōu)秀的醫(yī)生扎根社區(qū)長期做家庭醫(yī)生？2012年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師8804位，獲得直接財政投入35.6億元，平均每執(zhí)業(yè)醫(yī)師財政投入40.44萬元，此外城職保和城居保門診支出327.8億元（新農(nóng)合無法分離計算門診支出），若社區(qū)門診機(jī)構(gòu)能夠完成80%的門診量，獲得60%的醫(yī)保門診支出，則社區(qū)機(jī)構(gòu)可以獲得197億元的城職保和城居保支付，若再納入新農(nóng)合門診支付，這一數(shù)字肯定超過200億元，平均每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師超過224萬元，換句話說，平均每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得的財政直接投入加醫(yī)保支付超過264萬元，按照每個社區(qū)醫(yī)生服務(wù)居民不超過1500人的發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)計算，按照北京市戶籍人口1297萬人計算，8800位社區(qū)醫(yī)生已經(jīng)滿足需要。換句話說，在現(xiàn)有的戶籍人口數(shù)量下，北京的社區(qū)醫(yī)生數(shù)量已經(jīng)滿足需要，如果他們能夠像其他國家一樣，完成所服務(wù)地區(qū)總診療人次的80%,平均每位社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得的直接財政投入加醫(yī)保支付可以達(dá)到264萬元以上，扣除診所運營成本包括其他醫(yī)技人員用工成本，同時按照國際標(biāo)準(zhǔn)扣掉藥品費用，每位社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度個人純收入不會低于50萬元，即便按照服務(wù)于2069萬常住人口需要1.4萬社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師計算，每位社區(qū)醫(yī)生的年純收入也不會低于30萬元，這還沒有考慮患者的自付費用。顯然，30-50萬元的年收入完全能夠吸引到足夠讓社區(qū)居民放心簽約首診的優(yōu)秀大夫進(jìn)社區(qū)開辦診所。問題是，目前醫(yī)保和財政事實上已經(jīng)達(dá)到了如此高的支出水平，而北京市社區(qū)醫(yī)生的陽光收入不過8萬元，眾多的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了不過20%左右的門診量，其中大部分門診服務(wù)還僅僅是賣藥服務(wù)。問題出在哪里已經(jīng)非常清楚，顯然問題絕不在財政投入不足和醫(yī)保補(bǔ)償水平過低上，而在于醫(yī)療服務(wù)供給體制改革嚴(yán)重滯后。
一個更為保守的估算同樣支持上述結(jié)論：目前北京公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的總支出中人員成本只占22%左右，而藥品費用則占到50%以上，員工年人均收入7萬元左右。如果將藥品費用降低一半，同時把這部分費用用于增加醫(yī)衛(wèi)人員報酬，員工年均收入可以提高到15萬元以上，考慮到全科醫(yī)師和護(hù)士等醫(yī)衛(wèi)人員之間合理的工資差別，全科醫(yī)師的年均收入完全可以超過20萬元，顯然如果社區(qū)全科醫(yī)師能夠把目前只占20%的門診比例提高到60-80%從而獲得大量的醫(yī)保支付，上述30-50萬元的年收入順理成章。而我們將藥品費用降低一半的說法絕非拍腦袋，眾所周知國內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在嚴(yán)重的過度用藥現(xiàn)象，致使藥費比重超過50%，歐美國家這個比重普遍低于20%，亞洲國家相對高一些，比如臺灣和日本也不會超過25%，事實上，我們調(diào)研的自主定價的私人診所大約380元左右的均次門診費用中藥費不過80元左右，還不到20%，所以上述“將藥品費用降低一半”的算法有充分依據(jù)。
在上述改革中，要破除幾個錯誤認(rèn)識：
1. 公立主導(dǎo)下也能夠建立分級診療體制，也能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)首診制。此認(rèn)識錯誤原因前面已經(jīng)詳述。
2.可以通過建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的方式建立分級診療制度。這個認(rèn)識的錯誤之處在于：首先，公有制占主體的前提下，根本不可能建……成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體。從建國至今中國體制改革的大趨勢是分權(quán)，“分級管理、分灶吃飯”是公立主導(dǎo)體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。而在“分級管理、分灶吃飯”下，縣區(qū)公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)政府管理和財政補(bǔ)貼，怎么可能將其人財物交給三甲醫(yī)院來管理和調(diào)配？若想做到這一點，首先需要裁撤縣區(qū)衛(wèi)生局或者將其改造為類似藥監(jiān)局的行業(yè)監(jiān)管部門而不是今天這種公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人財物的管控部門？其次，即便個別地區(qū)三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)中心能夠通過經(jīng)濟(jì)紐帶建立緊密型聯(lián)合體，這個醫(yī)聯(lián)體也弊大于利。醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，三級醫(yī)院主要由?？漆t(yī)生組成，?？漆t(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實現(xiàn)最好的質(zhì)量。所以，三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機(jī)構(gòu)變成病患抽水機(jī)。此外，醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術(shù)高質(zhì)量為誘餌挾患者以令醫(yī)保，使其能夠和醫(yī)保索取更高的額度。簡言之，醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位事實上廢除了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費和引導(dǎo)職能。實際上，國際上有限的緊密型醫(yī)聯(lián)體實踐表明：醫(yī)聯(lián)體有可能做到提高整個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的技術(shù)水平，但無助于控制醫(yī)療費用，甚至無助于提高醫(yī)療質(zhì)量，實踐表明會抬高醫(yī)療費用。文獻(xiàn)資料表明，在患者滿意度方面，以?？漆t(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體低于以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的社區(qū)守門人制度。而在醫(yī)療費用方面，前者卻高于后者。
3.可以通過限制醫(yī)保補(bǔ)償資格和補(bǔ)償比例把患者留在基層的辦法來強(qiáng)制形成分級診療體制，這種觀點至少有兩個錯誤：首先，這種做法對談判能力強(qiáng)的患者比如離退休公務(wù)員和機(jī)關(guān)單位職工毫無約束力，支付能力強(qiáng)、談判能力強(qiáng)的患者自費去三甲醫(yī)院看門診，或者要求去三甲醫(yī)院看門診同時醫(yī)保報銷，政府部門能強(qiáng)迫他們?nèi)ド鐓^(qū)嗎？其次，認(rèn)為只要把患者強(qiáng)留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，也就經(jīng)驗豐富了，也就能夠成為好大夫，這個認(rèn)識完全錯誤，一來這種拿社區(qū)居民練手藝的設(shè)計會因社區(qū)居民的強(qiáng)烈排斥而完全行不通，二來優(yōu)秀大夫是通過競爭帶來的競爭壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸形成的，沒有優(yōu)勝劣汰機(jī)制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒有競爭壓力，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。
4.全科醫(yī)生需要長期培養(yǎng)，只有培養(yǎng)了足夠多的全科醫(yī)生才能建立社區(qū)守門人制度。實際上，除英國外，美國、加拿大、日本、德國，以及香港和臺灣地區(qū)，開辦社區(qū)診所的醫(yī)生相當(dāng)部分是醫(yī)院出來的高年資醫(yī)生，制度設(shè)計合理，目前二三級醫(yī)院相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生完全可以、也愿意去社區(qū)開辦診所，這些優(yōu)秀醫(yī)生經(jīng)過簡單培訓(xùn)以及執(zhí)業(yè)模式創(chuàng)新，都可以組成受社區(qū)居民認(rèn)可的全科家庭醫(yī)生團(tuán)隊。盡管這樣的社區(qū)醫(yī)生隊伍還達(dá)不到英國全科醫(yī)生隊伍的標(biāo)準(zhǔn)，但是，毫無疑問，一定會大大優(yōu)于目前的狀況。此外，IT技術(shù)和相應(yīng)商業(yè)模式的發(fā)展，已經(jīng)使得建立覆蓋全部社區(qū)居民的全科醫(yī)生制度所需要的高水平全科醫(yī)師數(shù)量大大下降，只要放開政府管制，這些新型的全科醫(yī)師服務(wù)模式會很快在中國發(fā)展起來。事實上，國內(nèi)一些地方已經(jīng)初步探索出一些有效模式，目前最大的發(fā)展障礙是體制壁壘以及衛(wèi)生行政部門的一系列政策約束。
【化解沖突】醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對策之四
--必須進(jìn)行全面的醫(yī)院改革
醫(yī)院改革包括兩個方面的內(nèi)容，公立醫(yī)院改革和民營醫(yī)院發(fā)展。其中的關(guān)鍵是民營醫(yī)院的發(fā)展。
談到公立醫(yī)院改革，特別以改善醫(yī)患關(guān)系為落腳點，有兩點需要特別指出：
首先，在公立主導(dǎo)體制下，公立醫(yī)院從管理層到普通醫(yī)護(hù)均嚴(yán)重缺乏服務(wù)意識，更缺乏和患者良好溝通的能力和意愿。這種服務(wù)和溝通意愿及能力的嚴(yán)重缺乏完全是公立主導(dǎo)體制導(dǎo)致的，公立醫(yī)院的上帝是政府主管部門，所以其院長和醫(yī)生以讓領(lǐng)導(dǎo)和政府主管部門滿意為宗旨，否則他們就不能拿到足夠的政府資源。長期的國醫(yī)體制使得大部分醫(yī)院管理者和醫(yī)生已經(jīng)不知道醫(yī)療不僅僅是技術(shù)，而且還是服務(wù)，已經(jīng)忘記了“偶爾是治愈，常常是幫助，永遠(yuǎn)是安慰”的行醫(yī)準(zhǔn)則，今天中國公立醫(yī)院大部分醫(yī)護(hù)人員甚至拒絕接受醫(yī)療行業(yè)是服務(wù)行業(yè)這一國際通行準(zhǔn)則。而民營醫(yī)院在這個方面則明顯好得多，他們的上帝是患者，所以他們就要以讓患者滿意為宗旨，否則他們就掙不來錢，這樣的道理其實并不難理解。想一想改革開放之前國營餐飲飯店賓館等服務(wù)行業(yè)惡劣的服務(wù)態(tài)度和完全不存在的溝通意識，以及改革開放以后這些服務(wù)行業(yè)的良好服務(wù)，再看看銀行、電信、醫(yī)院等公立主導(dǎo)行業(yè)至今沒有根本改觀的服務(wù)態(tài)度和溝通能力，非常清楚地告訴我們，服務(wù)意識和服務(wù)能力的缺乏，根源于公立主導(dǎo)以及與之伴隨的行政壟斷“慣壞”了這些公立機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員。
其次，絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，政府很難管好。不管是人才選拔和員工聘任（管理層和員工選拔及人事制度）、薪酬標(biāo)準(zhǔn)（收入分配制度），還是績效考核，都缺乏可參照的標(biāo)桿。信息不對稱問題太嚴(yán)重，政府管理任務(wù)太繁重?，F(xiàn)在我們已經(jīng)很清楚，參照公務(wù)員及教師來管理醫(yī)生，按照和公務(wù)員及教師相似的薪酬標(biāo)準(zhǔn)和薪酬制度來制定醫(yī)生的薪酬標(biāo)準(zhǔn)和薪酬制度，完全不符合醫(yī)療行業(yè)特征。而且公立主導(dǎo)體制只能實施論資排輩的平均主義大鍋飯制度，這種制度對于公務(wù)員和教師大致可行，但完全不適合醫(yī)生這個職業(yè)的特征。為了辦好公立醫(yī)院，應(yīng)該大大精簡公立醫(yī)院數(shù)量。必須建立一個民營醫(yī)院占主體、競爭充分的醫(yī)院服務(wù)供給格局，臺灣地區(qū)過去四十多年的醫(yī)改和醫(yī)療服務(wù)體系變革路徑應(yīng)該成為我們最好的借鑒。
臺灣在建立全民健保（醫(yī)保）過程中，醫(yī)保覆蓋比例與公立醫(yī)院病床市場份額呈現(xiàn)明顯的反方向發(fā)展趨勢。1950年代，臺灣只有公務(wù)員醫(yī)保，臺灣公立醫(yī)院病床占有率高達(dá)九成，此后醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，1980年公立醫(yī)院病床占有率下降至46%。1995年臺灣正式建立全民健保體制，到2010年，公立醫(yī)院病床比重下降到34%，而醫(yī)院數(shù)量比重則下降到16%。2010年公立醫(yī)院健保申報金額市場占有率則僅剩31%，而民營醫(yī)院則高達(dá)69%。通過建立全民醫(yī)保體制，臺灣以發(fā)展社會保險來替代興辦公立醫(yī)院，使臺灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)”模式，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補(bǔ)需方、民營機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式。在該模式下，臺灣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、宏微觀醫(yī)療績效以及患者滿意度，均居世界前列， 一個人均收入超過兩萬美元的發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生總費用占GDP比重只有6.7%，臺灣民眾醫(yī)療費用自費比率不到11%。英國《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標(biāo)將臺灣列為全球第二名，僅次于瑞典。
此外，臺灣的這種“政府籌資補(bǔ)需方，私人提供醫(yī)療服務(wù)”模式，還顯著減輕了政府負(fù)擔(dān)。1998年臺灣政府財政投入占醫(yī)療衛(wèi)生總費用比重僅為24.6%，遠(yuǎn)低于同一時間英國的73.7%及加拿大的68.7%。2010年，臺灣這一比例是24.3%。
臺灣全民健保制度的巨大成功揭示了一個并不復(fù)雜的道理：完善的醫(yī)療保障體制有賴于一個以民營為主體、以市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系。
大陸的醫(yī)改路徑和臺灣頗為相似。早在1998年黨中央國務(wù)院已經(jīng)明確我們要建立的醫(yī)療保障模式是和市場經(jīng)濟(jì)體制最為契合的全民醫(yī)療保險模式，在這個模式下，臺灣的成功已經(jīng)充分證明，“政府籌資建全民醫(yī)保，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”模式是最優(yōu)的模式。而建立以民營醫(yī)院為主體、競爭充分的醫(yī)院服務(wù)市場，意味著一方面要完全放開社會資本進(jìn)入，另一方面應(yīng)該鼓勵大部分公立醫(yī)院重組改制。這和2009年以來確定的醫(yī)改方向，特別是十八屆三中全會確定的經(jīng)濟(jì)社會改革方向完全契合。
【化解沖突】醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對策之五
--放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是關(guān)鍵突破口
在供方體制方面，首要的任務(wù)是建立以民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給市場，這意味著一個以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的高度市場化的醫(yī)生人力資源市場同時形成。這樣的市場機(jī)制所形成的收費標(biāo)準(zhǔn)、薪酬水平和績效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院員工的工資標(biāo)準(zhǔn)，確定公立醫(yī)院的績效考核標(biāo)準(zhǔn)和與之配套的財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，樹立了一個容易獲得且非常清晰的標(biāo)桿，這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨的信息不對稱問題。同時，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的市場競爭壓力，減輕了政府的管理負(fù)擔(dān)，也會根本性地改變公立醫(yī)院的服務(wù)意識和服務(wù)能力，根本性重建和諧有序的醫(yī)患關(guān)系。
放開社會資本辦醫(yī)是中央的既定政策。目前制約民營醫(yī)院發(fā)展的因素依次為：（1）民營醫(yī)院很難招聘到年富力強(qiáng)的優(yōu)秀醫(yī)生，和其他行業(yè)一個很大的不同是，醫(yī)院的核心競爭力是優(yōu)秀醫(yī)生團(tuán)隊。目前，35-60歲的醫(yī)生盡管對公立醫(yī)院的體制束縛積怨很大，但由于社會保障和職稱等方面的原因，雖然公立醫(yī)院醫(yī)生的透明化收入很低，但是其以紅包和回扣為主要部分的實際收入要明顯高于這個透明收入，民營醫(yī)院的透明化高薪缺乏足夠的吸引力。而國有事業(yè)單位職工退休工資又高于民營醫(yī)院醫(yī)生退休金。加之離開公立醫(yī)院很難晉升職稱，從而也就喪失了依附于職稱的各種待遇和社會地位。這使得公立醫(yī)院醫(yī)生不愿意離開公立醫(yī)院去民營醫(yī)院工作；（2）政府對非營利性醫(yī)院理由似是而非的偏好。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的民營醫(yī)院的確多數(shù)是非營利性醫(yī)院，但這是自然發(fā)展的結(jié)果，政府不應(yīng)該好高騖遠(yuǎn)、拔苗助長，甚至逼良為娼。非營利機(jī)構(gòu)的發(fā)展和擴(kuò)大，對社會規(guī)范和法治環(huán)境的要求很高，中國缺乏非營利機(jī)構(gòu)發(fā)展傳統(tǒng)，目前也不具備相應(yīng)的法治環(huán)境。在今后一段時間內(nèi)，政府在醫(yī)保定點方面不應(yīng)糾纏于民營醫(yī)院是否是非營利醫(yī)院，而是應(yīng)以質(zhì)量和費用水平為選擇依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否營利無關(guān)緊要。一家營利性醫(yī)院如果醫(yī)療質(zhì)量并不弱于、醫(yī)療費用亦不高于非營利性醫(yī)院，納入醫(yī)保定點對患者和醫(yī)保有何不可？（3）醫(yī)療服務(wù)和藥品定價制約，現(xiàn)行政策規(guī)定要成為醫(yī)保定點醫(yī)院，必須執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)和藥品政府定價。在醫(yī)保支付方式主要還是按項目付費條件下，醫(yī)保部門這是從便于管理角度設(shè)定的政策，但該政策具有明顯的不合理性。眾所周知，正是現(xiàn)行扭曲的醫(yī)療服務(wù)和藥品定價導(dǎo)致了公立醫(yī)院普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，實在不應(yīng)該迫使民營醫(yī)院也這樣做，可行的辦法是醫(yī)保部門應(yīng)該對醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索新型的醫(yī)保付費方式。
公立醫(yī)院改革的成功也要以民營醫(yī)院的充分發(fā)展為前提。就目前而言，公立醫(yī)療體系內(nèi)部的改革阻力很大。相反，只有當(dāng)民營醫(yī)院達(dá)到一定市場規(guī)模，才會對公立醫(yī)院形成很大的競爭壓力，公立醫(yī)院才會有改革的壓力，以及改革的標(biāo)桿。
公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，甚至整個醫(yī)改的突破口是放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)首先為優(yōu)秀大夫進(jìn)社區(qū)開診所提供了條件，社區(qū)首診制才有可能形成。其次，如此民營醫(yī)院才能獲得優(yōu)秀醫(yī)生。在醫(yī)生擁有自由執(zhí)業(yè)權(quán)的情況下，如果公立醫(yī)院不能形成優(yōu)勝劣汰的用人制度和“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的透明化收入分配制度，優(yōu)秀醫(yī)生就會大量流失。因此，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會倒逼公立醫(yī)院改革用人制度和收入分配制度。最后，醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者以后，醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制才能更有效地建立起來。
如前所述，推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，首要任務(wù)是盡快修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，廢止其中阻礙醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的規(guī)定。其次是盡快借鑒宿遷、洛陽、溫州等醫(yī)改先行先試地區(qū)的成功經(jīng)驗，通過虛化國有事業(yè)編制的做法逐步取消該制度，考慮到本屆政府必須開始啟動公務(wù)員、國有事業(yè)單位和企業(yè)三種養(yǎng)老保險制度并軌的工作，走向由政府負(fù)責(zé)的基本養(yǎng)老保險不分就業(yè)單位和性質(zhì)統(tǒng)一公平的制度，因此，逐步弱化并盡快取消國有事業(yè)編制制度勢在必行。所以醫(yī)療行業(yè)推行這一改革和中央確定的整個社會經(jīng)濟(jì)改革路徑完全一致。
為保障現(xiàn)有事業(yè)編制人員退休待遇不下降，從而使得改革能夠得以實施，可以借鑒國企改革的經(jīng)驗，老人老辦法，退休醫(yī)生維持現(xiàn)有退休待遇不下降，全部轉(zhuǎn)入社保，不再由原單位負(fù)責(zé)；中人中辦法，現(xiàn)在職有事業(yè)編制身份的保留編制身份；新人新辦法，改革以后，公立醫(yī)院采取全員勞動合同制，不再有事業(yè)單位編制一說，新進(jìn)入的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院在雙方自由選擇的基礎(chǔ)上自主簽訂勞動合同。
由此產(chǎn)生的改革成本，主要是補(bǔ)足養(yǎng)老金繳費的成本，應(yīng)該通過轉(zhuǎn)讓公立醫(yī)院國有資產(chǎn)產(chǎn)生的收入和財政兜底兩個途徑來承擔(dān)。從公立醫(yī)院改革啟動之時起，不再有國有事業(yè)編制身份制度，此后公立醫(yī)院新招聘的醫(yī)務(wù)人員全部變成合同制職工，政府負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)養(yǎng)老金實施和現(xiàn)有城鎮(zhèn)企業(yè)職工一樣的籌資標(biāo)準(zhǔn)和制度，從而也享受同樣的保障水平?；A(chǔ)養(yǎng)老金之上的養(yǎng)老金通過鼓勵醫(yī)院發(fā)展職業(yè)年金、以及鼓勵個人購買商業(yè)養(yǎng)老保險的做法來實現(xiàn)，這也是現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)國家通行的做法，也是世界銀行和OECD組織建議中國實施的養(yǎng)老保障制度。
再次，放開并鼓勵公立醫(yī)院進(jìn)行民營化改制，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及其員工可以自主選擇維持公立醫(yī)院身份、改制為民營非營利性醫(yī)院或改制為民營營利性醫(yī)院，選擇民營化改制的，改制過程要公開透明，保證各利益相關(guān)方充分表達(dá)其利益訴求，保障各方合法利益不受損害。在這個方面，2002年以來中央政府及各部委發(fā)布的有關(guān)國有企業(yè)及其附屬企業(yè)醫(yī)院的相關(guān)改制文件已經(jīng)有非常成熟可行的操作規(guī)則，宿遷、洛陽、昆明等先行先試地區(qū)也已經(jīng)積累了非常成熟的成功經(jīng)驗，推薦全國各地參考執(zhí)行，完全能夠做到國有資產(chǎn)不流失，職工權(quán)益得保障，重組改制穩(wěn)步推進(jìn)，社會和諧穩(wěn)定。選擇維持公立醫(yī)院身份的，積極推進(jìn)法人化改革?？梢詫W(xué)習(xí)香港公立醫(yī)院管理體制，逐步建立并最終形成完善的法人治理結(jié)構(gòu)。
同步推行醫(yī)保經(jīng)辦體制改革和醫(yī)保付費機(jī)制改革，最終實現(xiàn)通過醫(yī)?；I資水平、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制和醫(yī)保付費模式來引導(dǎo)醫(yī)療資源的宏觀配置和微觀行為及績效的國際通行制度。
通過以上改革，（1）力爭在2020年前取消醫(yī)生國有事業(yè)編制身份，使醫(yī)生獲得和律師、會計師一樣的自由執(zhí)業(yè)者身份，這也是國際通行做法；（2）力爭到2020年，由政府控股的公立醫(yī)院病床數(shù)占全社會總病床數(shù)的比重降到40%以下，非營利社團(tuán)法人醫(yī)院、混合所有制醫(yī)院和營利性私立醫(yī)院病床數(shù)占比超過60%。
【化解沖突】醫(yī)患沖突惡化的根源及解決對策之六
--配套改革
盡快實現(xiàn)以建立與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)和匹配醫(yī)療體制為目標(biāo)的改革，加快重建和諧有序醫(yī)患關(guān)系的步伐，還需配套以下改革：
首先，堅定推行管辦分開改革；與“公立主導(dǎo)加行政壟斷”實為一體的就是管辦不分體制下衛(wèi)生行政部門歧視和打壓社會資本辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及對公立醫(yī)院重組改制和放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的排斥。沒有客觀中立的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管體制，也就無法形成客觀、中立、有效、專業(yè)化的監(jiān)管機(jī)制?！肮苻k不分”是中國醫(yī)改的主要障礙，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的根源。目前，衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者，同時又是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財物管理者，根本不能客觀中立地行使其監(jiān)管職能、維護(hù)公平競爭，實際情況總是一味偏袒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有意無意為對社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)設(shè)置有形無形的行政壁壘，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀取了行政壟斷地位。致使改革開放已經(jīng)三十多年，中央政府明確提出“鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)”政策也已二十多年，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然一統(tǒng)天下，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)少得可憐、弱得可憐。
事實最能說明管辦不分導(dǎo)致的這種社會資本和醫(yī)生自己舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壁壘有多高。我們在調(diào)研中，接觸到數(shù)位有合法執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生，其中兩位甚至是從公立醫(yī)院退休的當(dāng)?shù)刂t(yī)生，長達(dá)數(shù)年無法獲得診所開辦執(zhí)照，其中一位歷時八年而不得。目前，根據(jù)我們調(diào)研得到的可靠數(shù)據(jù)，廣州地區(qū)和北京地區(qū)轉(zhuǎn)讓一個私人診所執(zhí)照價格在150萬元左右，一紙牌照價格可達(dá)150萬元，進(jìn)入壁壘之高可想而知。而事實上，借助這樣的牌照實際上執(zhí)業(yè)行醫(yī)者甚至并沒有合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，這說明這種準(zhǔn)入管制并未起到提高執(zhí)業(yè)安全的管制初衷。
其次，改革現(xiàn)有醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會等行業(yè)自律組織和專業(yè)技術(shù)團(tuán)體，大力發(fā)展社會性患者權(quán)益維護(hù)組織。使行業(yè)協(xié)會和職業(yè)協(xié)會成為有效的行業(yè)自律和合法權(quán)益維護(hù)組織，主要依靠市場競爭通過優(yōu)勝劣汰來規(guī)范這些組織。同時政府通過透明規(guī)范的法律程序來科學(xué)監(jiān)管這些第三方組織?，F(xiàn)代國家共同的成熟經(jīng)驗是，主要以第三方社會組織和民間自治的方式維護(hù)社會和諧包括醫(yī)患關(guān)系的和諧，中國的發(fā)展不可能背離這一普遍規(guī)律。
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