肺癌是威脅人類健康的第一大癌癥，讓無數(shù)人為之心焦，好在近年來在靶向治療的基礎(chǔ)上，免疫治療的興起，為緩解這一疾病負(fù)擔(dān)帶來了希望。
然而，并不是每個(gè)人都能從免疫治療中獲益，PD-L1表達(dá)能幫我們縮小范圍，TMB（腫瘤突變負(fù)荷）也有一定價(jià)值，但它們都依賴腫瘤組織的檢測(cè)，而晚期肺癌有30%的患者壓根就取不到足夠的組織[1]，因此探索并驗(yàn)證基于血液的預(yù)測(cè)標(biāo)志物就顯得尤為重要。
其中，距離臨床應(yīng)用最近的就數(shù)bTMB（blood TMB），它是對(duì)血漿中游離DNA片段進(jìn)行測(cè)序分析，計(jì)算得到的腫瘤突變負(fù)荷。既往多項(xiàng)回顧性研究已經(jīng)證實(shí)了bTMB對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑療效預(yù)測(cè)的有效性[2-3]。但目前尚缺少前瞻性研究證據(jù)。
近日，由希望之城國(guó)家醫(yī)療中心的Edward S Kim教授和克利夫蘭診所的Vamsidhar Velcheti教授領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊(duì)，在著名期刊《自然·醫(yī)學(xué)》發(fā)表重要研究成果，公布了首個(gè)bTMB前瞻性臨床研究的最終分析結(jié)果。
他們發(fā)現(xiàn)在接受一線阿替利珠單抗（PD-L1抑制劑）的非小細(xì)胞肺癌患者中，bTMB越高，越傾向于獲得更高的客觀緩解率（ORR），更長(zhǎng)的總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）。盡管基于預(yù)設(shè)的bTMB閾值分組（≥16 vs＜16），PFS無顯著差異，高bTMB患者長(zhǎng)程隨訪后的OS獲益顯著。
這一研究前瞻性地論證了bTMB對(duì)免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)也提出了bTMB未來的優(yōu)化方向，為bTMB進(jìn)入臨床實(shí)踐，向標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)進(jìn)軍，奠定了重要的基礎(chǔ)。
論文首頁
在正式介紹這個(gè)研究之前，我們有必要先了解一下背景。早在2018年本文中bTMB檢測(cè)技術(shù)的開發(fā)者，F(xiàn)oundation Medicine公司，就與臨床專家合作，也是在《自然·醫(yī)學(xué)》上發(fā)表了bTMB回顧性研究數(shù)據(jù)[2]。
在該研究中，他們開發(fā)了一套在血液中檢測(cè)TMB的技術(shù)方案，然后在兩個(gè)肺癌免疫治療隊(duì)列：POPLAR（NCT01903993）和OAK（NCT02008227）中進(jìn)行測(cè)試和驗(yàn)證。
先是比較了bTMB與組織TMB的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者高度相關(guān)。接著在POPLAR隊(duì)列中摸索不同bTMB閾值與療效的關(guān)系，確定了bTMB≥16（Panel大小1.1M，相當(dāng)于14.5 mut/Mb）為最佳閾值。最后用此閾值在OAK隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示，bTMB≥16人群接受免疫治療，PFS顯著優(yōu)于化療；而bTMB＜16人群兩種治療方式無顯著差異。
該研究首次證實(shí)了bTMB對(duì)于免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，在當(dāng)時(shí)的學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)界引起了不小的轟動(dòng)。而本研究正是以此回顧性研究為基礎(chǔ)，開展的前瞻性臨床試驗(yàn)。
這是一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)，代號(hào)為B-F1RST（NCT02848651），于2016年9月啟動(dòng)，至2019年7月截止，隨訪至2020年12月。自2018年開始，在ASCO、ESMO等國(guó)際腫瘤大會(huì)上頻頻亮相，備受關(guān)注，本次公布了其隨訪3年后的最終分析結(jié)果。
B-F1RST研究的設(shè)計(jì)
研究納入了接受一線阿替利珠單抗治療的IIIB-IVB期非小細(xì)胞肺癌患者152例，排除了EGFR/ALK驅(qū)動(dòng)變異，不限制PD-L1的表達(dá)，不限制病理類型。主要終點(diǎn)是客觀緩解率，以及bTMB≥16與PFS的關(guān)系。次要終點(diǎn)是安全性、其他療效指標(biāo)、以及不同bTMB閾值與療效的關(guān)系。
值得注意的是，當(dāng)外周血ctDNA（腫瘤來源的游離DNA）含量很低時(shí)，低頻突變的豐度可能會(huì)低于最低檢測(cè)限，而導(dǎo)致bTMB結(jié)果不準(zhǔn)確。因而在本研究中，研究者定義當(dāng)MSAF≥1%時(shí)（突變豐度最高的那個(gè)變異≥1%），ctDNA的含量較為充足，此時(shí)bTMB的結(jié)果是可靠的。
在本研究中共有119例患者（占比78%）MSAF≥1%，進(jìn)行了后續(xù)的bTMB分析，其中bTMB≥16有28人（占比24%），bTMB＜16有91人（占比76%）。
我們來看結(jié)果，首先，bTMB≥16是不是能有更長(zhǎng)的PFS。很可惜，bTMB≥16對(duì)比bTMB＜16組，中位PFS為5 vs 3.5個(gè)月，HR值0.8，P值0.35。數(shù)字上有提升，但統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有差異。
研究者分析這可能與樣本量不足有關(guān)。按照119例的樣本量，要做出統(tǒng)計(jì)差異，需要bTMB高低兩組PFS的HR值達(dá)到0.55，也就是說高bTMB患者的無進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)要降低45%，這個(gè)難度還是很大的。
bTMB≥16 vs bTMB＜16，兩組PFS的差異
盡管PFS不夠顯著，接下來的分析還是給了我們信心。研究者發(fā)現(xiàn)，同樣以bTMB≥16為閾值，高低兩組的ORR為：35.7% vs 5.5%，P＜0.0001，差異相當(dāng)顯著。并且隨著bTMB的閾值提高，ORR的差異會(huì)更進(jìn)一步增加。
ITT人群、不同MSAF人群、不同bTMB閾值人群的ORR
在療效瀑布圖中，我們可以看到bTMB高的患者基本都集中在右邊，有著不同程度的腫瘤緩解。同時(shí)，我們也可以看到PD-L1的高表達(dá)與bTMB高并不一致，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也確實(shí)發(fā)現(xiàn)兩者之間沒有顯著相關(guān)性，這提示bTMB可能是獨(dú)立于PD-L1表達(dá)的能預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)。
不同PD-L1分組、bTMB分組腫瘤的緩解程度
在后續(xù)的分析中，研究者還發(fā)現(xiàn)，從低往高不斷調(diào)整bTMB的閾值，無論是PFS還是OS，高bTMB與低bTMB組的差異都是越來越顯著。
當(dāng)bTMB閾值定為20時(shí)，兩組PFS為：6.9 vs 2.9個(gè)月，HR值0.59，P值0.056，已經(jīng)很接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義了。
不同bTMB閾值，高低bTMB兩組PFS、OS的差異
但閾值越高，也會(huì)導(dǎo)致高bTMB的患者比例很少，從而漏掉很多能從免疫治療中獲益的人。
我們知道免疫治療一旦有效，獲益會(huì)很持久，所以O(shè)S上會(huì)有優(yōu)勢(shì)。在隨訪達(dá)3年后，仍以bTMB≥16為閾值，高低兩組OS為：29.1 vs 13.4個(gè)月，HR值0.54，P值0.032。數(shù)字上差異巨大，統(tǒng)計(jì)學(xué)也達(dá)到了顯著。
以bTMB≥16為閾值，長(zhǎng)程隨訪后，bTMB高低兩組OS的差異
這也進(jìn)一步印證了bTMB作為免疫療效預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值，它能夠找到真正長(zhǎng)期獲益的患者。
大家應(yīng)該還記得，在這個(gè)研究中，還有部分患者無法評(píng)估bTMB，共33人（占比22%）。因?yàn)樗麄兊腗SAF＜1%，ctDNA的含量很低。這個(gè)MSAF有什么臨床意義呢。
MSAF（maximum somatic allele frequency）意思是：最大體細(xì)胞等位基因豐度，就是能測(cè)到的最大突變豐度。用這個(gè)最大豐度可以粗略推算ctDNA占總體游離DNA的比例，從而反映出ctDNA的含量。
ctDNA是由腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡而來，半衰期很短，它可以實(shí)時(shí)反映腫瘤負(fù)荷的高低。因此我們可以猜想，MSAF越低，腫瘤負(fù)荷應(yīng)該也越低，預(yù)后也越好。結(jié)果也確實(shí)如此，MSAF＜1%的患者各項(xiàng)臨床病理特征都是更好的，并且PFS也顯著高于MSAF≥1%組。
也正是因?yàn)镸SAF反映了腫瘤的負(fù)荷，當(dāng)應(yīng)用傾向性評(píng)分方法平衡了MSAF≥1%與＜1%患者的臨床病理特征之后，兩組間的PFS的差異就不再顯著了。
MSAF≥1% vs MSAF＜1%，校正前與校正后的PFS差異
所以，如果患者的MSAF過低，不能計(jì)算bTMB，也許還是一件好事，這些患者預(yù)后會(huì)更好，但是否能使用免疫治療，可能還需要?jiǎng)e的標(biāo)志物的幫助。
最后，本研究對(duì)所有完成檢測(cè)的患者的基因組特征進(jìn)行了分析，探索其與bTMB關(guān)系。完成檢測(cè)的患者，定義為MEP（Molecularly Evaluable Population），共148人。
研究人員發(fā)現(xiàn)，相較于bTMB＜16組的患者，bTMB≥16組的患者富集了更多的TP53、LRP1B和CDKN2A變異，其中TP53在兩組間有顯著差異。
MEP組、MSAF組、bTMB≥16、bTMB＜16組基因組特征的比較
綜合以上結(jié)果，我們可以認(rèn)為，B-F1RST研究很好的論證了bTMB在一線免疫治療療效預(yù)測(cè)中的價(jià)值，盡管因?yàn)闃颖玖坑邢?，PFS并沒有顯著差異，但ORR和OS的結(jié)果還是給了我們對(duì)于bTMB這一標(biāo)志物的信心。
特別是對(duì)于PD-L1陰性或沒有足夠組織樣本進(jìn)行PD-L1檢測(cè)的患者，bTMB能讓我們?cè)谶x擇免疫治療時(shí)，多一盞燈，增加患者獲益的可能。
然而，bTMB作為預(yù)測(cè)免疫療效的標(biāo)志物，也存在著一些問題，這些問題的根本還是在于TMB本身。
我們知道，TMB之所以能預(yù)測(cè)療效，是因?yàn)樗梢苑从承驴乖?fù)荷，新抗原越多越能激活免疫，從而免疫療效更好。也就是說，bTMB也好，組織TMB也好，它們都是新抗原負(fù)荷的替代指標(biāo)。
熟悉免疫循環(huán)的朋友們，肯定還記得，免疫效應(yīng)發(fā)揮的七大步驟。新抗原的釋放、呈遞、再到T細(xì)胞的激活、遷移、浸潤(rùn)、識(shí)別，最后發(fā)揮殺傷功能，是很長(zhǎng)很復(fù)雜的過程。新抗原只是其中一環(huán)，離最終發(fā)揮效應(yīng)很遠(yuǎn)[4]，中間的其他影響因素還有很多，因此要準(zhǔn)確預(yù)測(cè)療效非常困難。
這告訴我們，bTMB還有很多優(yōu)化空間，包括去考慮納入計(jì)算的突變的免疫原性，考慮免疫循環(huán)中其他因素對(duì)TMB的影響，還包括如何選擇一個(gè)合適的閾值等。
另外，正因?yàn)槊庖咝?yīng)發(fā)揮的路徑很長(zhǎng)，涉及因素很多，在選擇免疫治療時(shí)，bTMB需要和包括PD-L1在內(nèi)的其他標(biāo)志物，進(jìn)行組合，綜合考慮。
盡管目前bTMB還沒有獲批為免疫治療伴隨診斷或補(bǔ)充診斷的標(biāo)志物，但因其在組織不可獲取時(shí)獨(dú)特的價(jià)值，無論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，都已經(jīng)被作為臨床上可參考的一個(gè)指標(biāo)。
B-F1RST研究是bTMB走入臨床實(shí)踐的一個(gè)里程碑，同時(shí)還有很多bTMB相關(guān)的研究正在開展之中，相信bTMB的價(jià)值會(huì)被進(jìn)一步的挖掘，性能也會(huì)進(jìn)一步提高。
希望不久的將來，bTMB能夠更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而能夠惠及更多患者，為他們帶來更多獲益。
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