【一般資料】
男性，52歲，
【主訴】
左側(cè)肢體活動(dòng)不靈4.5小時(shí)
【現(xiàn)病史】
患者入院前4.5小時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上肢抬舉費(fèi)力，左手持物不穩(wěn)，手機(jī)從手中滑脫，左下肢行走拖曳，行走時(shí)身體向左側(cè)偏斜，伴思睡，無頭暈、頭痛，無飲水嗆咳、吞咽困難，無肢體抽搐、二便失禁、意識障礙，無言語不利。急來院就診，急診行顱腦CT示腔隙性腦梗死、腦軟化灶、腦缺血變性灶。為系統(tǒng)診治，收入神經(jīng)內(nèi)科。
【既往史】
否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病病史。
【查體】
T:36.3℃，P:62次/分，R:16次/分，BP:132/75mmHg。T：36.3℃，P 62次/分，R 16次/分，Bp 132/75mmHg。中年男性，神志清，精神一般。心肺腹查體（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角低。伸舌居中。左側(cè)肢體近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肢體共濟(jì)檢查欠穩(wěn)準(zhǔn)。感覺查體無明顯異常。雙側(cè)巴氏征陽性。腦膜刺激征陰性。
【輔助檢查】
顱腦CT示腔隙性腦梗死、腦軟化灶、腦缺血變性灶。
【初步診斷】
腦梗死
【診斷依據(jù)】
1.中年男性，長年大量吸煙史。2.左側(cè)肢體活動(dòng)不靈4.5小時(shí)。3.查體：右側(cè)中樞性面癱。左側(cè)肢體近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肢體共濟(jì)檢查欠穩(wěn)準(zhǔn)。感覺查體無明顯異常。雙側(cè)巴氏征陽性。腦膜刺激征陰性。4.輔助檢查：腔隙性腦梗死、腦軟化灶、腦缺血變性灶。
【鑒別診斷】
1.腦出血：多于活動(dòng)中起病，病情進(jìn)展快，發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，有神經(jīng)科定位體征，腦CT發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。該患者顱腦CT未見出血，可排除。 2.顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，MRI檢查有助于確診，該患者需進(jìn)一步排除。 3.腦栓塞：起病急驟，局灶體征在數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，如心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎等，大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見。該患者無心律失常等心臟疾病，根據(jù)病史及臨床癥狀，可排除。
【診治經(jīng)過】
入院后給予以下治療：1.尿激酶120萬U靜脈溶栓；2.瑞舒伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；3.溶栓后24小時(shí)復(fù)查顱腦CT排除腦出血，給予阿司匹林腸溶片100mgqd、硫酸氫氯吡格雷75mgqd雙重抗血小板藥物；4.丁苯酞改善側(cè)支循環(huán)；5.泮托拉唑抑酸保護(hù)胃粘膜；6.燈盞細(xì)辛活血化瘀。入院治療前3天持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?；颊咂鸩〖保l(fā)病時(shí)間短，結(jié)合病史、體征及顱腦CT，考慮急性腦梗死，無明確禁忌癥，符合腦梗死溶栓適應(yīng)癥。經(jīng)家屬同意給予尿激酶靜脈溶栓，溶栓后查體左側(cè)肢體肌力改善至4+級，仍有右側(cè)中樞性面癱，未訴頭痛，無鼻衄、牙齦出血等癥狀。溶栓后24小時(shí)復(fù)查顱腦CT示腔隙性腦梗死、腦軟化灶、腦缺血變性灶，未見新發(fā)腦出血，病情穩(wěn)定，無進(jìn)展。完善顱腦磁共振示右側(cè)背側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死。行頭頸部CTA檢查示多發(fā)腦動(dòng)脈局限性輕度狹窄?；颊卟∏榉€(wěn)定，未繼續(xù)進(jìn)展，給予針灸、理療促進(jìn)肢體功能及面癱恢復(fù)，住院10天好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)可獨(dú)立行走數(shù)米，左手可拿饅頭進(jìn)餐。出院后繼續(xù)服用雙抗11天后改為單抗，同時(shí)口服調(diào)脂、抑酸護(hù)胃藥物，注意有無黑便、皮膚黏膜出血、鼻衄、牙齦出血等不適。
【診斷結(jié)果】
腦梗死（小動(dòng)脈閉塞型）
【分析總結(jié)】
該患者診斷腦梗死明確，入院及時(shí)，給予尿激酶靜脈溶栓治療。顱腦磁共振證實(shí)丘腦梗死。TOAST分型為小動(dòng)脈閉塞型。針對腦梗死治療原則：1.超早期治療：“時(shí)間就是大腦”，力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶；2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟?.整體化治療：采用針對性治療的同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對癥治療和早期康復(fù)治療，對卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。急性腦梗死最具詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療手段之一是時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓治療，但是能在時(shí)間窗內(nèi)達(dá)到醫(yī)院實(shí)施靜脈溶栓治療的患者比例不到10%，該患者入院時(shí)發(fā)病已達(dá)4.5小時(shí)，應(yīng)用尿激酶溶栓有效。且患者長年大量吸煙史，吸煙可加速血管硬化，升高血漿纖維蛋白原水平，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平，還可刺激交感神經(jīng)促使血管收縮、血壓升高。吸煙可增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)2倍。對于吸煙者應(yīng)戒煙，干預(yù)腦血管病的危險(xiǎn)因素，有效地降低發(fā)病率
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