參保繳費是醫(yī)療保障工作的首要環(huán)節(jié)，應保盡保是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要標志。黨的十八大以來，我國醫(yī)療保障不斷夯實參?；A(chǔ)，持續(xù)保持了95%以上的人員全覆蓋目標，使13.6億多人有了基本的醫(yī)療保障。但隨著鄉(xiāng)村振興、新型城鎮(zhèn)化、高科技新技術(shù)的應用及中國式現(xiàn)代化的深入推進，用工形式、勞動時間和工作場所也變得更為多樣、靈活，就業(yè)形式更加多元，尤其在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟下迅速發(fā)展起來的平臺用工、眾包用工、社群經(jīng)濟就業(yè)、共享用工等新就業(yè)形式蓬勃發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，2021年末我國各種形式的靈活就業(yè)人員超過2億人，其中新業(yè)態(tài)從業(yè)人員超過8000萬人，并有日益增多之趨勢。
新職業(yè)、新業(yè)態(tài)的蓬勃興起及其從業(yè)人員的相應增加，令繼續(xù)保持醫(yī)療保障高質(zhì)量參保面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。為深入了解這些新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的工資收入、勞動權(quán)益保障和參加社會保險情況，中國勞動學會課題組選擇三個規(guī)模較大城市（分別為東部的S市、中部的Z市和西部的C市），開展了新業(yè)態(tài)從業(yè)人員工資收入、權(quán)益保障和參加社會保險（包括醫(yī)療保險）情況的專項調(diào)查。
未參保人群中新業(yè)態(tài)從業(yè)者或占四成
根據(jù)對三地調(diào)研，在2732份新業(yè)態(tài)從業(yè)人員調(diào)查樣本中，從年齡結(jié)構(gòu)看，20周歲以下占7.0%、20周歲到30周歲占29.6%、30周歲到40周歲占24.0%、40周歲到50周歲占23.4%、50周歲以上占16.0%； 從樣本的就業(yè)類型來看，快遞員、外賣騎手、網(wǎng)約車司機占33.0%，網(wǎng)絡主播、自由撰稿人等自由職業(yè)者占11.7%，傳統(tǒng)的零工、家政服務員、保安、保潔等靈活就業(yè)人員占19.0%； 從收入水平看，月均工資性收入5000元及以下占52.0%、月均工資性收入在5001元到8000元的占27.0%； 從樣本的受教育程度看，大學本科、大學?？疲ê殬I(yè)教育本專科）及高中或中專學歷占比較高，分別占總體的28.5%、38.6%、17.7%，但不同職業(yè)類型受教育程度有較大差異，快遞員、外賣騎手、家政服務員、保潔、非全日制用工的學歷水平相對較低，大多數(shù)是高中及以下學歷，而寫作者、自由撰稿人和網(wǎng)絡主播的學歷水平相對較高。 從參加基本醫(yī)療保險的情況看，參加職工基本醫(yī)療保險的占27.0%、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的占47.8%、有16.0%的調(diào)查樣本明確從來沒有參加基本醫(yī)療保險。在參加基本醫(yī)保的樣本中，有26.0%的調(diào)查者曾參加過醫(yī)保，但存在中斷參保繳費，終止了醫(yī)保關(guān)系。 從調(diào)查樣本未參保人群或中斷醫(yī)保關(guān)系的原因看，32.0%的樣本認為職工醫(yī)保雖好，但繳費水平較高（個人需要承擔單位繳費部分），負擔重，無力參加；19.6%的調(diào)查樣本表示，平臺或雇主沒有參加醫(yī)保的要求，醫(yī)保可參加可不參加；有13.1%的平臺或雇主要求優(yōu)先雇傭已經(jīng)辦理了城鄉(xiāng)居民保險的人員；有7.5%的調(diào)查樣本選擇了“身體好，不需要醫(yī)保。病了到藥店買點藥就可以”，另有6.2%的人認為，參保繳費和醫(yī)保就醫(yī)手續(xù)煩瑣，辦理不方便。
調(diào)查樣本顯示，新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險情況令人擔憂，部分人群仍然游離在基本醫(yī)療保障制度之外。來自國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)指出，截至2021年底我國靈活就業(yè)人員已經(jīng)達到2億人左右。另據(jù)美團研究院調(diào)查，2021年底新業(yè)態(tài)從業(yè)人員有8000多萬人。結(jié)合本調(diào)查樣本數(shù)據(jù)，在8000多萬新業(yè)態(tài)從業(yè)人員中，參加職工醫(yī)保的大致有2160萬人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大致有3800多萬人。在上述參保者中，有1500多萬人中斷了醫(yī)保關(guān)系；在全部新業(yè)態(tài)從業(yè)人員中，有1280萬人左右從未參加過基本醫(yī)療保險。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，截至2021年底，我國基本醫(yī)療保險覆蓋了95%的人群，尚有5%左右（大致有7000多萬人）沒有參加基本醫(yī)療保險，據(jù)此估算，其中的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員占比超過18%，加上新業(yè)態(tài)從業(yè)人員中斷參保者，累計占未參保人群的39.7%。由此可見，解決新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險問題，對于實現(xiàn)我國基本醫(yī)療保險人員全覆蓋，推動醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展，具有基礎(chǔ)性和戰(zhàn)略性意義。
影響醫(yī)保參保繳費的制度因素分析
目前，我國醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)了全民覆蓋，但仍有一部分群眾未能納入其中。從調(diào)查樣本和實際情況來看，這部分人群大多是收入不穩(wěn)定、工作地點不固定、與雇主雇傭關(guān)系并不明確，加之居住條件較差、健康多存隱患，他們恰是最需要被醫(yī)療保障網(wǎng)重點保護的人群。深入分析以新業(yè)態(tài)從業(yè)人員為代表的參保情況，可以得出如下幾點基本判斷。
我國醫(yī)保參保繳費制度短板日益顯現(xiàn)
在參保方面，目前我國職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大制度板塊中，職工醫(yī)保屬于法律強制性參保，用人單位和職工必須依法參加基本醫(yī)療保險制度；但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險屬于“自愿參保”，各地在推進城鄉(xiāng)居民參保中，主要依靠行政手段，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和村社區(qū)組織人員挨家挨戶動員“苦口婆心”勸說居民參保，并將參保率作為縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村社區(qū)的年度重要工作績效考核指標，才基本保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全覆蓋。
參保繳費行政監(jiān)管薄弱
從我國基本醫(yī)療保險的運行環(huán)節(jié)看，主要包括基金收入、基金管理和基金支出三個環(huán)節(jié)?；鹗杖胧腔A(chǔ)，如果沒有足額的收入，基金的管理和支出就是無源之水、無本之木。在社會保險模式多方籌資機制下，職工醫(yī)?；鹗杖氲亩嗌偃Q于參保繳費人數(shù)、繳費費率和費基。醫(yī)保費征繳體制改革后，基金征收環(huán)節(jié)的行政監(jiān)管一直是醫(yī)保運行的一個薄弱環(huán)節(jié)。對承擔醫(yī)保費征繳主體的稅務部門，更多采用的是“照單收費”，也就是稅務征繳部門大多是被動地根據(jù)醫(yī)保部門或其他參保繳費核定部門傳送的征繳數(shù)據(jù)進行征收，很少關(guān)注參保繳費者應該參加哪個制度、執(zhí)行哪種繳費標準等詳情，而醫(yī)保部門則更多地關(guān)注支付方式（支付結(jié)算環(huán)節(jié)），基金使用的合理性、有效性、安全性，以及藥品耗材集采和醫(yī)療服務價格改革等方面的情況。 相較于基金征收中的“缺斤短兩”問題，目前醫(yī)保部門更加關(guān)注的是醫(yī)療機構(gòu)是否存在欺詐騙保行為?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中少有涉及醫(yī)?；鹫魇毡O(jiān)督管理的內(nèi)容。這些都會在一定程度上導致地區(qū)參保人員底數(shù)不清，并造成一些參保單位、職工和居民在參保繳費時出現(xiàn)“逆向選擇”、中斷參保繳費或漏繳少繳。
醫(yī)保參保繳費流程不暢
2018年國家機構(gòu)改革，將包括醫(yī)療保險費在內(nèi)的社會保險費征收職能劃歸稅務部門，但時至今日，對于醫(yī)保參保和征繳過程中的各項業(yè)務工作究竟該由哪個部門承擔，多數(shù)地區(qū)一直爭論不休。有的認為稅務部門應當全責征收，即不僅要承辦最后的“收款入賬”，也應承擔參保登記、信息變更、繳費基數(shù)核定、費用征集等，醫(yī)保部門負責異地就醫(yī)關(guān)系、費用支付結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以及相應的醫(yī)保公共服務和信息化。有的認為醫(yī)保機構(gòu)應當承辦參保登記、信息變更、繳費基數(shù)核定等，稅務部門只負責征繳的最后一個環(huán)節(jié)，即“征收”。部門之間職責的不明確，導致參保和繳費脫節(jié)，以及信息不一致、更新不及時。參保繳費過程中如果出現(xiàn)一些非常規(guī)業(yè)務，如個人欠費、少繳、中斷參保和繳費、重復參保和繳費、人員達到法定退休年齡辦理了正常退休但不符合退休后享受醫(yī)保繳費年限等，該由哪些部門認定處理，也是各地普遍面臨的難題。
總之， 目前多數(shù)地區(qū)登記參保、信息變更、征收費用的相關(guān)制度流程設(shè)計依然是以方便管理者的視角進行的，不能適應廣大群眾方便、快捷、安全辦理社會保險服務的現(xiàn)實需要。
推進高質(zhì)量參保繳費的三點思考
推動實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，是“十四五”乃至今后較長時期內(nèi)醫(yī)療保障工作的中心環(huán)節(jié)，而實現(xiàn)醫(yī)療保障由制度全覆蓋到人員全覆蓋，則是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)工作和重要標志。為深入推進醫(yī)療保障高質(zhì)量參保繳費，需要從醫(yī)保法規(guī)政策和管理服務多方面入手，著力于完善醫(yī)保參保繳費制度，健全完善參保繳費高質(zhì)量發(fā)展的長效機制。
完善參保繳費制度，實現(xiàn)應保盡保
鑒于新業(yè)態(tài)的平臺企業(yè)與員工是通過后臺網(wǎng)絡平臺實現(xiàn)聯(lián)絡、監(jiān)管和按單支付工資的特點，現(xiàn)行職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費模式很難適應這種就業(yè)方式，可考慮為新業(yè)態(tài)從業(yè)人員建立兩個賬戶， 一個是醫(yī)保信息賬戶，該賬戶由全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺負責建立和維護，為每名就業(yè)者（包括新業(yè)態(tài)從業(yè)人員）建立全國唯一的醫(yī)保信息賬戶，除了從個人醫(yī)?？w集個人基本信息外，還要通過稅務信息平臺和本人注冊登記的新業(yè)態(tài)網(wǎng)絡平臺等渠道收集歸攏就業(yè)狀態(tài)信息和個人收入信息（包括工資性收入、經(jīng)營性收入、財產(chǎn)性收入和轉(zhuǎn)移性收入）； 另一個是醫(yī)保資金賬戶，用于歸集個人的繳納醫(yī)療保險費資金，該賬戶由就業(yè)者所在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險費征繳機構(gòu)管理。當個人醫(yī)保信息賬戶監(jiān)測到個人有收入發(fā)生，即按照一定比例將資金轉(zhuǎn)入醫(yī)保資金賬戶，并按月從醫(yī)保資金賬戶按一定標準（例如當?shù)蒯t(yī)保繳費基數(shù)）為個人繳納醫(yī)保費。
例如，一名網(wǎng)約車司機在某平臺接單成功后，則該平臺會提取20%左右的管理費，該司機如在一個月內(nèi)運行業(yè)務總費用為8000元，則平臺提取了1600元的管理費，個人毛收入為6400元。上述信息將每一筆業(yè)務詳細記錄在個人醫(yī)保信息賬戶，月末分別從平臺管理費和個人收入中劃轉(zhuǎn)一定比例（具體標準需進一步調(diào)查測算確定）進入醫(yī)保資金賬戶，形成個人繳費。如在一定時期（如連續(xù)6個月）個人醫(yī)保信息賬戶監(jiān)測到未發(fā)生任何業(yè)務，可通過穩(wěn)崗補貼或就業(yè)補貼等為其減免一定時期的醫(yī)保費，保持醫(yī)保關(guān)系。
互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的廣泛應用，為解決新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員持續(xù)參加醫(yī)保創(chuàng)造了條件、奠定了基礎(chǔ)。改革醫(yī)保參保繳費政策，使之適應新時期就業(yè)形式多樣化需要，成為推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要一環(huán)。
調(diào)整繳費標準確定機制，努力實現(xiàn)籌資公平
目前職工醫(yī)保繳費基數(shù)的確定是按照單位工資總額或以當?shù)厣鐣骄べY為標準的，這沿用的是按勞分配為主的分配制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立和完善，特別是黨的十八大以來，我國的收入分配政策發(fā)生了根本性變化，職工和城鄉(xiāng)居民的收入形式更加多樣化，工資性收入在收入中的比重逐年下降，已由改革開放之處占比70%以上下降到2021年的55.9%，財產(chǎn)性收入、經(jīng)營性收入和轉(zhuǎn)移性收入逐年提高，同時，資本、技術(shù)、數(shù)據(jù)、管理、土地等要素也在參與分配。新的收入分配格局下，僅按照工資性收入確定繳費存在很大不合理性，一方面工薪收入者，尤其是中低收入工薪人員單位和個人承擔了較高的醫(yī)保繳費，讓醫(yī)保在繳費環(huán)節(jié)存在一定程度的“逆向分配”現(xiàn)象，不利于醫(yī)保發(fā)揮收入再分配的調(diào)節(jié)作用和促進共同富裕目標的實現(xiàn)；另一方面，僅依據(jù)工資性收入確定職工醫(yī)保繳費水平，使得大多數(shù)靈活就業(yè)人員和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員承擔了較高的繳費負擔，這也是大多數(shù)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和其他類型靈活就業(yè)人員選擇不參保或逆向選擇參加居民醫(yī)保的重要原因。
稅務機關(guān)征繳醫(yī)療保險費，為全方位了解每位職工和城鄉(xiāng)居民的實際收入提供了條件?？煽紤]擇機改革醫(yī)保繳費政策，將按工資性收入改為按個人或家庭全口徑收入征繳，可將家庭或個人的全口徑收入劃分一定檔次和標準，按比例征繳醫(yī)療保險費，單位實行按工資總額的一定比例繳納，體現(xiàn)社會保險繳費的“量能原則”。這樣做其實也打通了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的邊界，按全口徑收入?yún)⒈＠U費，既體現(xiàn)了醫(yī)保的公平性、均衡性，也有利于發(fā)揮醫(yī)保的收入再分配功能，推動和促進共同富裕目標的實現(xiàn)。
改革參保繳費機制，推進繳費即參保
推行繳費即參保，就是從根本上改變傳統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)辦流程，將傳統(tǒng)的繳費必先進行信息登記、確認參保信息、認定是否符合參保條件，以及核定繳費基數(shù)（額），一并在繳費環(huán)節(jié)辦理。這項改革是必要的，也是可行的，是實現(xiàn)企業(yè)和個人全生命周期醫(yī)保服務事項“一件事一次辦”，打造政務服務升級的目標任務和具體措施。
繳費即參保優(yōu)化了參保登記相關(guān)手續(xù)和材料，通過政府部門間的信息共享，實現(xiàn)對參保所需資質(zhì)材料的電子化認定，減少甚至無需申報登記，只要依法繳費就能實現(xiàn)“政策找人、數(shù)據(jù)找人”，從根本上精簡單位和個人辦理醫(yī)保參保的各種手續(xù)和材料。通過部門間、部門內(nèi)各層級的數(shù)字化，徹底解決傳統(tǒng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務要靠書面材料、人工審核等一系列煩瑣流程，實現(xiàn)真正意義上的數(shù)字化。照此發(fā)展，隨著全民參保意識不斷提高，各級經(jīng)辦機構(gòu)參保人群數(shù)據(jù)庫實行了動態(tài)更新，醫(yī)保經(jīng)辦的重點也不再是通過參保登記保持全民覆蓋。
從這兩方面來說，繳費即參保符合“放管服”改革要求并有利于解決困擾企業(yè)和群眾的堵點難點問題。不僅如此，目前政府間信息共享和交換條件基本具備，加之大數(shù)據(jù)、5G、區(qū)塊鏈、云計算等技術(shù)的不斷深化應用，也為繳費即參保奠定了技術(shù)基礎(chǔ)和外部條件。
建議在全國范圍內(nèi)穩(wěn)步推進醫(yī)保繳費即參保改革。修訂完善相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于參保登記和繳納費用的規(guī)定，為繳費即參保提供政策支撐。在醫(yī)保全國統(tǒng)一信息平臺數(shù)據(jù)省級集中和稅務非稅征繳系統(tǒng)基礎(chǔ)上，形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保征繳信息系統(tǒng)，同時在醫(yī)保機構(gòu)形成全國參保繳費數(shù)據(jù)庫和個人電子化參保繳費檔案。理順并明確醫(yī)保機構(gòu)和稅務機構(gòu)在繳費即參保中的工作職責。建立政府部門間有關(guān)法人和居民個人信息變動實時共享和交換機制，并制定出臺一批醫(yī)保繳費即參保的經(jīng)辦處理規(guī)范標準和業(yè)務工作指南，建立以方便參保單位和參保人為中心的參保繳費新機制，實現(xiàn)應保盡保和應繳盡繳目標，促進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。
另外，可適度考慮將城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)保由“自愿參加”改為依法強制參保。建議在推行繳費即參保的同時，發(fā)揮稅務機構(gòu)全面掌握家庭和居民個人全口徑收入情況的優(yōu)勢，改進居民繳費標準確定辦法，家庭或居民個人繳費與全口徑收入掛鉤。 （ZGYB-2023.02）
原標題：完善繳費參保制度 促進基本醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展——基于三地新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費情況調(diào)查的思考
作者 | 譚中和 中國勞動學會
來源 | 中國醫(yī)療保險
