作者：有一個(gè)藥師
有一個(gè)月高風(fēng)黑的晚上我來到了深圳市藥學(xué)會(huì)的多媒體教室和各位藥師寶寶進(jìn)行互動(dòng)主題是——糖尿病藥物與其他藥物之間的相互作用，
課程主講老師是內(nèi)分泌臨床藥師，來自深圳市第二人民醫(yī)院
知識(shí)點(diǎn)梳理
第1題：磺脲類降糖藥不能和哪些藥物合用，防止出現(xiàn)低血糖（多選）
A.美托洛爾
B.阿司匹林
C.二甲雙胍
D.青霉素
E.復(fù)方新諾明
● β受體阻滯劑可拮抗磺脲類藥物的促胰島素分泌作用，也可干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升糖反應(yīng)，又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。
● 磺酰脲類降糖藥的蛋白結(jié)合率較高，復(fù)方磺胺甲惡唑的血漿蛋白結(jié)合力更強(qiáng)，可致磺酰脲類藥物游離型藥物增加，降糖作用增強(qiáng)，嚴(yán)重者可致低血糖，故兩者不能聯(lián)用。
答案AE
通過這道題，我們還需要了解的知識(shí)拓展點(diǎn)是復(fù)方新諾明的主要成分是什么。
（1）與下列藥物合用可增加低血糖的發(fā)生：丙磺舒、別嘌醇、H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替?。?、氯霉素、抗真菌藥（咪康唑）、抗凝藥、水楊酸鹽、貝特類降脂藥、其他降糖藥物等。
（2）與下列藥物合用可升高血糖：糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、利福平。
（3）β受體阻滯劑可拮抗磺脲類藥物的促胰島素分泌作用，也可干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升血糖反應(yīng)，又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。
（4）與酒精同服可引起腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、面部潮紅等癥狀。
第2題：瑞格列奈與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，瑞格列奈的最大劑量不應(yīng)超過 ？
A.16mg
B.2mg
C.4mg
D.8mg
瑞格列奈（Repaglinide），為新型的非磺酰脲類短效口服促胰島素分泌降糖藥。其通過刺激胰腺釋放胰島素使血糖水平快速降低，此作用依賴于胰島中有功能的β細(xì)胞。通常在餐前15分鐘內(nèi)服用，推薦起始劑量為0.5mg，最大的推薦單次劑量為4mg，最大日劑量不應(yīng)超過16mg。
氯吡格雷可能通過抑制CYP2C8使瑞格列奈代謝減少↓、血藥濃度升高↑、降血糖作用增強(qiáng)和(或)延長。密切進(jìn)行血糖監(jiān)測及臨床觀察，可將瑞格列奈的劑量調(diào)整為餐前使用0.5mg，且最大日劑量為4mg。
答案C
通過這道題，我們還需要了解4mg大概是怎么計(jì)算的。如果藥師給出建議，是應(yīng)該怎么建議？是謹(jǐn)慎合用監(jiān)測血糖，還是提出換藥方案。
【藥物相互作用】說到——
● 合用CYP2C8抑制劑氯此格雷(300mg，負(fù)荷劑量)，瑞格列奈暴露量(AUC)增5.1倍；
● 繼續(xù)合用(75mg，每日劑量)，瑞格列奈暴露量(AUC)增加3.9倍；
簡單的說，就是每天服用75mg的氯吡格雷，會(huì)讓瑞格列奈的效果增強(qiáng)4倍；上述已經(jīng)提到最大日劑量不應(yīng)超過16mg，那增大4倍之后，日最大劑量就不應(yīng)該超過4mg。
第3題：瑞格列奈與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，其最大劑量較單用低，其原因是
A.氯吡格雷為CYP3A4的強(qiáng)效抑制劑
B.氯吡格雷增加瑞格列奈的生物利用度
C.氯吡格雷為CYP2C8的強(qiáng)效抑制劑
D.氯吡格雷減少了瑞格列奈的排泄
CYP2C8底物藥物：氯吡格雷能增加瑞格列奈在健康志愿者中的暴露。體外研究已經(jīng)表明瑞格列奈暴露增加是由于氯吡格雷的葡糖苷酸代謝物對(duì)CYP2C8的抑制。因?yàn)榇嬖谘帩舛仍黾拥娘L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用氯吡格雷和主要通過CYP2C8代謝清除的藥物（瑞格列奈、紫杉醇）。
答案C
通過這道題，我們還需要了解氯吡格雷除了和瑞格列奈發(fā)生相互作用，還會(huì)和哪些藥物發(fā)生相互作用。
第4題：下列哪項(xiàng)不是二甲雙胍的藥理作用機(jī)制
A.增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用
B.增加非胰島素以來的組織對(duì)葡萄糖的利用
C.抑制肝糖原異生，降低肝糖輸出
D.增加脂肪合成
主要機(jī)制為作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；作用于外周組織（肌肉、脂肪），改善肌肉糖原合成，降低 FFA，提高 IS，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用；作用于腸道，抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，提高 GLP ‐1 水平；激活 AMPK，改善肌肉、脂肪、肝臟的能量代謝。
答案D
通過這道題，我們還需要了解二甲雙胍是作為肥胖的2型糖尿病患者的首選，特別是需要做造影劑檢查的時(shí)候，要注意二甲雙胍的服用時(shí)間。
第5題：下列選項(xiàng)中屬于胰島素促泌劑的降糖藥物是
A.阿卡波糖
B.二甲雙胍
C.格列齊特
D.吡格列酮
答案C
通過這道題，我們還需要了解兩種促泌劑通常是不聯(lián)用的，并且對(duì)磺胺類過敏的藥物，也禁用磺脲類促泌劑。
磺脲類促泌劑
● 短效促泌劑
格列喹酮 格列吡嗪
● 中長效促泌劑
普通劑型
格列本脲 格列美脲 格列齊特
改良劑型
格列吡嗪控釋片 格列齊特緩釋片
非磺脲類促泌劑（格列奈類）
瑞格列奈 那格列奈
第6題：依據(jù)糖尿病指南，下列哪個(gè)藥物被推薦為首選口服降糖藥物
A.格列美脲
B.格列齊特
C.阿卡波糖
D.二甲雙胍
二甲雙胍是治療 T2DM 的一線首選和全程用藥：二甲雙胍具有可靠的短期和長期降糖療效。
答案D
通過這道題，我們還需要了解二甲雙胍的3種常用劑型普通片/緩釋片/腸溶片，什么情況下選擇不同的劑型以及最大日劑量。
應(yīng)用原則：小劑量起始，逐漸加量
普通片：2550mg/d
緩釋片：2000mg/d
第7題：下列哪個(gè)藥物屬于α糖苷酶抑制劑降糖藥物
A.阿卡波糖
B.吡格列酮
C.瑞格列奈
D.格列吡嗪
答案A
通過這道題，我們還需要了解臨床上當(dāng)患者主訴控糖效果不好時(shí)，除了詢問是否按時(shí)服藥、核對(duì)服藥劑量，還需要詢問飲食習(xí)慣。如果是以肉類為主的患者，則需要更換其他降糖藥物。
國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分的餐后血糖升高的患者。
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