焦慮障礙中醫(yī)臨床診療指南釋義
焦慮障礙中醫(yī)臨床診療指南主要參照美國精 神病學(xué)會(APA)制定的 《精神障礙診斷和統(tǒng)計手 冊》(DSM- V) ［1 ］ 及世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的疾 病的國際分類第 10 版(ICD- 10) ［2 ］ 推薦進行編制， 采納的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)參照劉建平教授提出的關(guān)于 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級的建議，發(fā)布于中華中醫(yī)藥學(xué) 會 《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南》中，近年來關(guān) 于焦慮障礙的新的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，需要依托 臨床證據(jù)對指南進行更新和解讀。針對焦慮障礙， 指南主要提供有關(guān)中醫(yī)藥診斷、治療、預(yù)防等方 法，可供中醫(yī)科、針灸科、推拿科、西醫(yī)內(nèi)科具 有中醫(yī)資質(zhì)的臨床醫(yī)師參考使用。
1 診斷依據(jù)
1. 1 廣泛性焦慮
1. 1. 1 精神性焦慮: 精神性焦慮是本癥的核心癥 狀。以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊 張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實生活中的某些問題過分擔(dān)心或 煩惱為特征。患者明知這是一種主觀過慮，但不 能控制。
1. 1. 2 軀體性焦慮: 主要為自主神經(jīng)亢進的表現(xiàn)， 癥狀涉及多個系統(tǒng)，常為患者就診的最初主訴。 如口干、上腹不適、惡心、吞咽梗阻感、腸鳴、 腹痛、腹脹、腹瀉、呼吸困難或呼吸急促、眩暈、 心悸、胸部不適、心動過速、尿頻、尿急、陽痿、 早泄、性欲缺乏、月經(jīng)不調(diào)、多汗、面部潮紅或 蒼白。
1. 1. 3 心理性警覺: 可表現(xiàn)為易激惹、注意力下 降和對噪音敏感。因注意力無法集中，患者常伴 有記憶力減退。
1. 1. 4 運動性不安: 與肌緊張有關(guān)?？杀憩F(xiàn)為坐 立不安、顫抖、不能放松、頭(通常為雙側(cè)和前額 或枕部)和肩、背部的疼痛。
1. 1. 5 睡眠障礙: 表現(xiàn)為入睡困難，入睡后易醒， 常訴有噩夢、夜驚，表現(xiàn)為突然醒來，并常感到 極度恐懼。
1. 2 驚恐障礙
1. 2. 1 驚恐發(fā)作: ①典型表現(xiàn): 患者在日?；顒?中突然出現(xiàn)強烈恐懼，好像即將死去(瀕死感)或 即將失去理智(失控感)，使患者難以忍受。同時 患者感到心悸、胸悶、胸痛、氣急、喉頭堵塞窒 息感，因此驚叫、呼救或跑出室外。有的伴有顯 著植物神經(jīng)癥狀，如過度換氣、頭暈、多汗、面 部潮紅或蒼白、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等， 也可有人格解體、現(xiàn)實解體等痛苦體驗。②發(fā)作 特點: 發(fā)作并不局限于任何特定的情況或某一類 環(huán)境，為突然發(fā)作，10 min 內(nèi)達到高峰，一般不 超過 1 h。發(fā)作時意識清晰，事后能回憶發(fā)作的經(jīng) 過。此種發(fā)作雖歷時較短暫，一般 5 ～ 10 min，很 少超過 1 h 即可自行緩解，但不久又可突然再發(fā)。
1. 2. 2 預(yù)期性焦慮: 大多數(shù)患者在間歇期因擔(dān)心 再次發(fā)病而緊張不安，并可出現(xiàn)一些植物神經(jīng)活 動亢進癥狀。
1. 2. 3 求助和回避行為: 驚恐發(fā)作時的強烈恐懼 感使患者難以忍受，常急切要求救助。在發(fā)作間 歇期，多數(shù)患者因擔(dān)心發(fā)作時得不到幫助，因此 主動回避一些活動，如不愿單獨出門、不愿到人 多的場所、不愿乘車旅行等，或出門時要他人 陪同。
1. 3 與其他疾病的鑒別 ［ 3］
1. 3. 1 軀體疾病所致焦慮: 由特定軀體疾病的直接生理效應(yīng)引起的明顯焦慮癥狀，稱為軀體疾病 所致焦慮。應(yīng)注意的是，當(dāng)患者同時出現(xiàn)軀體疾 病和明顯的焦慮癥狀時，不能將焦慮癥狀都歸于 軀體疾病，只有在明確引起焦慮狀態(tài)的生理機制 確是由軀體疾病產(chǎn)生時，才能診斷為軀體疾病所 致焦慮?？筛鶕?jù)其焦慮癥狀與軀體疾病的發(fā)生、 進展和緩解有無時間上的相關(guān)性，年齡和病程的 特點與家族史等方面來確定。
1. 3. 2 精神活性物質(zhì)所致焦慮: 指對物質(zhì)的濫用 和藥物或毒物所引起的生理效應(yīng)所產(chǎn)生的焦慮障 礙。兩者鑒別診斷的關(guān)鍵是確定焦慮障礙的癥狀 是原發(fā)的還是由精神活性物質(zhì)所導(dǎo)致的，依據(jù)兩 者之間的時間關(guān)系，若焦慮障礙癥狀出現(xiàn)在精神 活性物質(zhì)使用之前，則應(yīng)診斷為原發(fā)性的焦慮障 礙; 而患者若是先使用了能引起焦慮癥狀的精神 活性物質(zhì)，或戒斷此類物質(zhì) 1 個月以內(nèi)出現(xiàn)了焦慮 障礙的癥狀，則支持精神活性物質(zhì)所致焦慮的 診斷。
1. 3. 3 精神分裂癥: 是一種病因未明的，有基本 個性、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精 神活動和環(huán)境不相協(xié)調(diào)為主要特征的精神類疾病。 一方面，妄想和幻覺作為精神分裂癥主要癥狀， 可導(dǎo)致驚恐情緒的出現(xiàn)和持續(xù)的焦慮狀態(tài); 另一 方面，精神分裂癥本身的緊張狀態(tài)也易表現(xiàn)出焦 慮障礙的癥狀。鑒別的方法，可詢問患者他們所 認為的引起他們焦慮癥狀的原因，通常情況下精 神分裂癥患者會給出不尋常的答案，他們會認為 自身恐懼、擔(dān)憂等焦慮的情緒的產(chǎn)生，是由于妄 想觀念的內(nèi)容或者是幻聽、幻視的內(nèi)容導(dǎo)致的， 如威脅性幻聽，被害妄想等導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、 恐懼; 而焦慮障礙的患者所述的原因則多有現(xiàn)實 依據(jù)。
1. 3. 4 更年期綜合征: 該病是一組以月經(jīng)變化、 面色潮紅、心悸、失眠、乏力、抑郁、憂慮、情 緒不穩(wěn)定，易激動，注意力難于集中為主要表現(xiàn) 的癥狀群。更年期人群是家庭、社會壓力較大的 群體，因此患者也會出現(xiàn)焦慮、恐懼、心悸、頭 昏、失眠等焦慮障礙癥狀。通過詳細詢問病史， 可以了解到患者的焦慮癥狀與更年期之間的關(guān)系， 如月經(jīng)改變、激素水平變化等癥狀的先后出現(xiàn)順 序，從而判斷原發(fā)病是什么。如使用雌激素補充 療法治療無效，也能為焦慮障礙提供診斷依據(jù)。
1. 3. 5 睡眠障礙: 睡眠障礙常常與焦慮情緒共同 存在，焦慮障礙患者的睡眠常常是間斷的，不能 緩解疲勞，或伴有負性的夢境。而驚恐發(fā)作的病 人也有夜間突然醒來的表現(xiàn)，并出現(xiàn)瀕死感等極 端的焦慮。這些睡眠功能紊亂的表現(xiàn)在原發(fā)性睡 眠障礙的病人中也有發(fā)生，但多不伴有焦慮情緒， 且早醒更多與抑郁狀態(tài)相關(guān)而非焦慮。
1. 3. 6 躁狂發(fā)作: 躁狂發(fā)作是一種心境障礙，其 根本是心境的高漲變化，表現(xiàn)為情緒高漲、思維 奔逸、言語增多、聯(lián)想豐富、易激惹等興奮性表 現(xiàn)，而并非是焦慮障礙的緊張、恐懼、憂慮、煩 躁等表現(xiàn)。原發(fā)的心境高漲是躁狂和焦慮障礙的 鑒別要點。
2 診斷要點
焦慮障礙診斷要點包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴重標(biāo)準(zhǔn)、 病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在符合神經(jīng)癥診斷要點的 前提下，需符合這 4 項標(biāo)準(zhǔn)診斷才能成立。
2. 1 廣泛性焦慮
2. 1. 1 癥狀標(biāo)準(zhǔn): 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主， 并符合下列 2 項: ①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固 定內(nèi)容的自覺難以控制的恐懼或提心吊膽; ②植 物神經(jīng)功能紊亂或運動不安。
2. 1. 2 嚴重標(biāo)準(zhǔn): 患者社會功能受損，因難以忍 受又無法解脫而感到痛苦。
2. 1. 3 病程標(biāo)準(zhǔn): 符合上述癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 6 個月。
2. 1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn): 排除軀體疾病繼發(fā)性焦慮; 排 除藥物戒斷反應(yīng)，其他精神疾病繼發(fā)性焦慮。
2. 2 驚恐障礙
2. 2. 1 癥狀標(biāo)準(zhǔn): ①發(fā)作無明顯的誘因、無相關(guān) 的特定環(huán)境，發(fā)作不可預(yù)測; ②在發(fā)作間期，除 害怕再發(fā)作以外，無明顯癥狀; ③發(fā)作時表現(xiàn)強 烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有 人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛 苦體驗; ④發(fā)作突然開始，迅速達高峰，發(fā)作時 意識清晰，事后能回憶。
2. 2. 2 嚴重標(biāo)準(zhǔn): 因難以忍受又無法擺脫而感到 痛苦。
2. 2. 3 病程標(biāo)準(zhǔn): 1 個月內(nèi)至少有過 3 次驚恐發(fā) 作，或者首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生的焦 慮持續(xù) 1 個月。
2. 2. 4 排除標(biāo)準(zhǔn): 排除其他精神障礙和軀體疾病 繼發(fā)的驚恐發(fā)作。特別要與心絞痛、心肌梗死相 鑒別。
3 辨證論治 ［ 4- 6］
3. 1 肝郁化火證
3. 1. 1 原文節(jié)選: 情緒不寧，郁悶煩躁，胸脅脹 痛，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào); 或急躁易 怒，口苦口干; 或頭痛，目赤，耳鳴; 或嘈雜吞 酸，大便秘結(jié); 舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。舒 肝解郁，清肝瀉火，理氣和中。丹梔逍遙散加減: 牡丹皮15 g，焦梔子15 g，生地黃20 g，黃芩 10 g， 柴胡 12 g，香附12 g，枳殼10 g，陳皮12 g，川芎 15 g，白芍12 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g， 炙甘草 6 g。熱勢較重，口苦，大便秘結(jié)，加龍膽 草 9 g、大黃 6 g(后下)以瀉熱通腑; 肝火犯胃， 脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐，加黃 連 6 g、吳茱萸 9 g 以清肝和胃; 肝火上炎，頭痛， 目赤，耳鳴，加菊花 10 g、鉤藤 10 g(后下)、蒺 藜 12 g 以平肝清熱。
3. 1. 2 釋義: 肝主疏泄，性喜條達，經(jīng)脈經(jīng)行胸 脅。肝疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，郁而化火，經(jīng) 脈氣機不暢，而見情緒不寧，性情急躁易怒，郁 悶煩躁，胸部滿悶，脅肋脹痛，口苦而干，舌紅、 苔黃，脈數(shù)等癥。肝氣郁結(jié)，橫逆犯于中焦，則 見脘悶噯氣，不思飲食。
丹梔逍遙散又名加味逍遙散，是從逍遙散變 化而來，有疏肝健脾清熱之功。以丹梔逍遙散為 代表的疏肝清熱健脾法對肝郁化火型廣泛性焦慮 癥療效確切，尤其是對于軀體性焦慮如食欲不振、 腹脹、失眠多夢、心悸胸悶及口干口苦的療效明 顯優(yōu)于抗焦慮藥物 ［7 ］ 。
若肝火內(nèi)擾，肝魂妄動導(dǎo)致夜不能寐，躁擾 不寧，或兼強迫思維或行為者，可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng) 湯加減，方用生龍骨 30 g、生牡蠣 30 g、代赭石 30 g、珍珠母 30 g 鎮(zhèn)肝安魂，淮牛膝 15 g 引火下 行，生石膏 20 g 清瀉肝火，麥冬、白芍、當(dāng)歸各 12 g養(yǎng)血柔肝斂魂; 梔子 10 g 清化郁熱。
肝郁化火，則常犯胃，治療時應(yīng)注意清肝而 不傷胃，如使用大寒過涼應(yīng)兼用健護脾胃之品。 肝郁化火證亦可采用化肝煎治療，其理氣泄熱作 用較強。且本證患者多易急躁，平素要注意飲食 調(diào)養(yǎng)，忌煙酒及辛辣食物，可在藥物治療同時， 可加用心理調(diào)節(jié)方法，對病人進行疏導(dǎo)，同時配 合導(dǎo)引氣功療法，從而達到較好的療效。
焦慮障礙患者多思善慮，為肝氣弱疏泄不及 所致，故本證患者雖以疏肝理氣、清肝瀉火為主 導(dǎo)，但治療時仍需固護肝體，不忘養(yǎng)血柔肝，養(yǎng) 肝體而助肝用。理氣清肝之品，偏于攻伐，雖可 暫解其郁火實證，過用則肝體受損，肝氣更弱， 以至病情遷延不愈。
3. 2 瘀血內(nèi)阻證
3. 2. 1 原文節(jié)選: 心悸怔忡，夜寐不安，或夜不 能睡，多疑煩躁，胸悶不舒，時有頭痛、胸痛如 刺，舌暗紅邊有瘀斑，或舌面有瘀點，唇紫暗或 兩目暗黑，脈澀或弦緊?；钛觯須馔ńj(luò)。
血府逐瘀湯加減: 桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸10 g， 生地黃 15 g，川芎 5 g，赤芍 15 g，牛膝 10 g，桔 梗 5 g，柴胡 3 g，枳殼 6 g，甘草 3 g，丹參 30 g， 龍齒 30 g，琥珀粉 3 g(沖服)。脹痛明顯，加香附 12 g、青皮9 g、郁金12 g 以行氣止痛; 納差脘脹， 加焦三仙 30 g、陳皮 10 g 以健脾和胃; 如有寒象， 加烏藥 9 g、木香 12 g 以散寒理氣; 兼有熱象，加 牡丹皮 10 g、梔子 12 g 以活血清熱。
3. 2. 2 釋義: 情志不舒，氣機郁滯不暢，氣病及 血，血行瘀阻不通，血府瘀閉，瘀久則化熱，故 胸腹灼熱，煩躁不安，心悸怔忡。舌質(zhì)紫暗，或 有瘀點、瘀斑，脈弦或澀，均為血行郁滯的征象。 清·王清任 《醫(yī)林改錯》稱本病為 “燈籠病” ， 云 : “身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有瘀血。 認為虛熱，愈補愈瘀; 認為實火，愈涼愈凝。三 兩副血活熱退。 ” 運用血府逐瘀湯加減治療廣泛性焦慮癥，發(fā) 現(xiàn)該方能顯著改善焦慮患者的擔(dān)心、緊張和煩躁 癥狀 ［7 ］ 。臨證時見焦慮障礙日久多有此癥狀表現(xiàn)， 蓋久病致必瘀。故焦慮障礙病程長，病久者常兼 血瘀。本證因氣及血，氣滯而致血行失暢，而非 瘀結(jié)脅下，故用藥不可過于峻猛，應(yīng)活血而不宜 破血。
3. 3 痰火擾心證
3. 3. 1 原文節(jié)選: 驚恐不安，心煩意亂，性急多 言，夜寐易驚，頭昏頭痛，口苦口干，舌紅，苔 黃膩，脈滑數(shù)。清熱滌痰，寧心安神。黃連溫膽湯 加減: 黃連10 g，法半夏9 g，陳皮6 g，茯苓15 g， 炙甘草6 g，膽南星6 g，枳實10 g，竹茹10 g，大 棗 9 g，炒酸棗仁 15 g，炙遠志10 g，天竺黃10 g， 焦梔子 10 g，龍膽草 3 g。實火較盛，煩躁不安， 加黃連至 15 g 以助泄火寧心之力; 痰盛，去大棗、 炒酸棗仁; 熱久氣陰兩傷，加五味子 10 g、黃精 10 g 以益氣滋陰。
3. 3. 2 釋義: 肝郁日久化火，肝火與痰濕搏結(jié)， 化為痰熱，痰熱擾動心神，則心神不寧，魂魄不 安?；昶峭齽觿t心煩意亂，驚恐不安，性急多言， 夜寐易驚。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，均為痰熱 證候。
黃連溫膽湯由溫膽湯化裁而來，首見于 《六 因條辨》 ，溫膽湯加黃連，增強其清熱除煩之功， 治痰熱內(nèi)擾之證 ?！读x四家醫(yī)案·評選繼志堂醫(yī) 案兩卷·神志門》曰 : “濕熱生痰，留于手足少陽 之府，累及心包，心驚膽怯，性急善忘，多慮多 思，舌苔濁膩帶黃，胸脘內(nèi)熱，清化為宜。黃連 溫膽湯加洋參、枇杷葉 。 ” 《類癥治裁》中有 “痰 火怔忡”之癥，與焦慮癥狀類似，亦用本方清火 導(dǎo)痰治之。運用黃連溫膽湯合用坦度螺酮治療廣 泛性 焦 慮 癥，結(jié) 果 發(fā) 現(xiàn) 療 效 優(yōu) 于 單 純 使 用 西 藥者 ［8 ］ 。
本證屬于焦慮障礙中病情較重，也較常見的 實證，以煩躁易驚，多言少寐，口苦口干，舌紅 苔黃、脈弦滑有力為證治要點。但本方藥多苦寒， 且多金石重鎮(zhèn)之品，長期服用易傷脾胃，故對脾 胃虛寒和陰虛陽亢之證，皆非所宜。如病情較重， 急則治標(biāo)可短期服用，但使用不可過久，待痰熱 之象減退，需立即更方，以防脾胃受損，又生 變證。
3. 4 陰虛內(nèi)熱證
3. 4. 1 原文節(jié)選: 欲食不能食，欲臥不能臥，欲 行不能行，口苦尿赤，多疑驚悸，少寐多夢，舌 紅苔微黃少津，脈細數(shù)。養(yǎng)血滋陰，涼血清熱。 百合地黃湯合知柏地黃湯加減: 百合50 g，生地黃 30 g，知母 10 g，山藥 20 g，茯苓 15 g，炒酸棗仁 15 g，炙甘草 6 g，牡丹皮 10 g，黃柏 10 g，赤芍 15 g。燥熱較重，手足心熱重，加銀柴胡 10 g、白 薇10 g 以清虛熱; 心煩不寐，加龍骨、牡蠣各10 g (先煎)以清心安神; 便干，加當(dāng)歸 20 g 以養(yǎng)血潤 腸通便。
3. 4. 2 釋義: 陰虛無以制陽，陽熱亢盛而見顴紅 盜汗，陰不上乘而口燥咽干。陰虛不能潛陽，陽 氣飄浮則無根，神失所依，故易驚。舌紅苔微黃 少津，脈細數(shù)皆屬陰虛之證。
百合地黃湯源于 《金匱要略》 ，原方主治百合 病，有養(yǎng)陰清熱除煩之效。百合地黃湯加減治療 中風(fēng)后焦慮療效確切，養(yǎng)陰清熱安神法在焦慮治 療中的作用。
3. 5 心脾兩虛證
3. 5. 1 原文節(jié)選: 心悸頭暈，善恐多懼，失眠多 夢，面色無華，身倦乏力，食欲不振，舌淡苔薄， 脈細弱。益血健脾，寧心解慮。歸脾湯加減: 黨 參 15 g，茯神 10 g，白術(shù) 10 g，甘草 6 g，黃芪 10 g，當(dāng)歸 12 g，龍眼肉 15 g，炒酸棗仁 15 g，遠 志10 g，木香9 g，大棗9 g，生姜6 g。心悸失眠， 舌紅少苔，加百合 15 g、柏子仁 12 g、制何首烏 12 g 以養(yǎng)心安神; 脾氣虧虛，失于健運，納呆食 少，食后腹脹，少氣懶言，上方重用黨參 20 g，加 砂仁 6 g(后下)以益氣健脾。
3. 5. 2 釋義: 憂愁思慮，損傷心脾，并使氣血生 化不足，心失所養(yǎng)，則心神不安，肝血不足，則 魂不守舍?；昶遣皇苄纳袼y(tǒng)，妄行妄動則致心 悸、善恐、多懼、失眠、健忘; 脾失運化，則納 呆脘痞。氣血不充，機體失養(yǎng)而見納差、頭暈、 神疲、倦怠乏力、面色不華。舌質(zhì)淡，脈細等癥 均為心脾兩虛，氣血不足之象。
歸脾湯出自 《濟生方》 ，原方治 “思慮過度， 勞傷心脾，健忘怔忡” ，有補益心脾而安神之功。 王晉三 《絳雪園古方選注》曰 : “歸脾者，調(diào)四臟 之神志魂魄，皆歸向于脾也……黃芪走肺固魄， 棗仁走心斂神……當(dāng)歸入肝，芳以悅其魂，遠志 入腎，辛以通其志。 ”歸脾湯加減治療心脾兩虛之 焦慮 8 周，歸脾湯組與帕羅西汀對照組療效、不良 反應(yīng)相當(dāng)。
焦慮障礙之虛證，多因氣滯日久而致，或素 體虛弱，又加情志所傷而成，病程一般較長，難 于短期起效。治療以滋養(yǎng)為法，常做成丸藥、膠 囊長期服用。藥物使用應(yīng)補益基礎(chǔ)上當(dāng)輔以行氣 活血醒脾之藥，一則以免滋膩之品礙脾胃之運化， 二則活血之品還可助補益之劑快速吸收轉(zhuǎn)運，從 而補而不滯、滋而不膩。另外本證常兼有恐懼自 失多夢等魂魄不安之象，還需適當(dāng)給予重鎮(zhèn)之品， 以安定魂魄。
3. 6 心膽氣虛證
3. 6. 1 原文節(jié)選: 心悸膽怯，善恐易驚，精神恍 惚，情緒不寧，坐臥不安，少寐多夢，多疑善慮， 苔薄白或正常，脈沉或虛弦。鎮(zhèn)驚定志，寧心安 神。安神定志丸加減: 人參 9 g(單煎)，茯苓12 g， 茯神 12 g，遠志10 g，石菖蒲9 g，龍齒先煎 30 g， 當(dāng)歸 12 g，白芍12 g，白術(shù)12 g。躁擾失眠，加炒 酸棗仁 20 g，磁石 15 g(先煎)以養(yǎng)心安神; 心驚 膽怯，加珍珠母 15 g(先煎)、龍骨 20 g(先煎)、 牡蠣 20 g(先煎)以鎮(zhèn)驚安神。
3. 6. 2 釋義: 素體心膽氣弱，優(yōu)柔寡斷，思慮善 憂，遇小事即憂愁不解，善驚易怯。再遇驚恐悲 憂等不良刺激，心膽陽氣更虛，心氣不足，致使 心神失養(yǎng)，神不明則魂不安，魂不守舍則致情緒 不寧、心悸、膽怯、少寐多夢。膽氣不充而致中 府不守，謀慮決斷之力不足，魂魄妄動故恐懼、 惕惕不安。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉或細虛弦皆為 心膽氣虛之象。
安神定志丸出自 《千金要方》 ，有益氣養(yǎng)心、 鎮(zhèn)驚安神之功。如氣虛日久及陽，見形寒肢冷， 胸背徹寒，語音低怯等陽虛之象，可于此方基礎(chǔ) 上加制附子 15 g、干姜 10 g、炙甘草 10 g 溫運心 膽之陽。安神定志丸合用抗焦慮藥物治療廣泛性 焦慮及心血管疾病伴發(fā)焦慮，與單純使用抗焦慮 藥物相比，中藥組療效略優(yōu) ［9- 10 ］ 。 治療本證時，應(yīng)注意雖為心膽氣虛表現(xiàn)，但 肝膽互為表里，肝臟精微入膽而化為膽汁。故溫 補心氣、膽氣之時應(yīng)不忘養(yǎng)肝體而助膽之用。且 膽虛實本是肝虛，為肝陽不展、肝氣不足、升發(fā) 疏泄無力之象?；隇殛柹瘢嵊诟?，肝陽不展則 肝魂升發(fā)出入無力，無法隨神往來發(fā)用?；晔?職，則神失其臣使，產(chǎn)生心神不寧，多慮善驚等 癥。故應(yīng)注意溫陽補氣之品的應(yīng)用。另本證的發(fā) 生多屬體質(zhì)使然，膽氣本弱，心氣不充，屬膽怯 多慮、優(yōu)柔寡斷的性格。故此型患者在溫助心膽 之氣的同時，應(yīng)注意結(jié)合心理疏導(dǎo)，移情易性方 為治本之法。
3. 7 腎精虧虛證
3. 7. 1 原文節(jié)選: 心悸善恐，少寐健忘，精神萎 靡，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，閉經(jīng)，舌 質(zhì)淡，苔薄白或無苔，脈沉弱。補腎益髓，填精 安神。左歸飲加減: 熟地黃20 g，山藥15 g，山茱 萸 15 g，茯苓 15 g，枸杞子 15 g，炒酸棗仁 15 g， 炙甘草10 g，桑寄生12 g，龍骨15 g(先煎)，牡蠣 15 g(先煎)。偏于陽虛，陽痿，畏寒肢冷，小便清 長，加右歸丸; 如有早泄、滑精、尿失禁，加益 智仁 15 g、桑螵蛸 10 g、覆盆子 15 g 以溫腎固攝; 氣短乏力，加黨參、太子參各 15 g 以益氣。
3. 7. 2 釋義: 素體腎精不足者，長期憂慮不解， 或經(jīng)歷驚嚇恐懼，致使腎精受損; 或他臟病變?nèi)?久，久病及腎，導(dǎo)致腎精虧虛。腎主骨生髓，上 充于腦，腎精虧虛則出現(xiàn)健忘，精神萎靡，腰膝 酸軟，頭暈耳鳴之癥狀。腎精虧虛，腦神失養(yǎng)， 則見善恐、易驚、健忘之癥。舌質(zhì)淡，苔薄白或 無苔，脈沉弱為腎虛之征。
左歸飲源自 《景岳全書》 ，主治腎精虧虛之真 陰不足證。金匱腎氣丸有類似功效，可作為中成 藥善后服用。陽虛甚者，可加巴戟天 15 g、仙靈脾 10 g 以增強溫陽補腎之效。又可酌加刺五加益腎填 精、安神定志。
3. 8 心腎不交證
3. 8. 1 原文節(jié)選: 情緒低落，多愁善感，虛煩不 寐，心悸不安，健忘，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手 足心熱，口干津少，或見盜汗，舌紅，苔薄，脈 細或細數(shù)。滋陰清心，養(yǎng)腦安神。黃連阿膠湯合 交泰丸加減: 黃連9 g，阿膠烊化 12 g，黃芩10 g， 白芍 18 g，雞子黃 2 枚(沖服)，肉桂 3 g，黃柏 10 g，陳皮 6 g，白術(shù) 6 g。虛熱較甚，低熱，手足 心熱，加知母 12 g、白薇 9 g、麥冬 10 g 以清虛 熱; 月經(jīng)不調(diào)，加香附 9 g、澤蘭 10 g、益母草 10 g以活血調(diào)經(jīng)。
3. 8. 2 釋義: 水虧于下，火炎于上，水不得上濟， 火不得下降，心腎無以交通，心神為虛熱所擾， 所以心煩、失眠、手足心發(fā)熱，舌質(zhì)紅，脈象細 數(shù)，為陰虛火旺之征。
交泰丸出自 《韓氏醫(yī)通》 ，為黃連、肉桂兩味 藥組成，黃連清虛亢之心火，肉桂溫腎而引火歸 元，主治心腎不交之證。伴有健忘、失眠者，可 酌加菖蒲、遠志，二味名遠志湯，出自 《圣濟總 錄》 ，有益腎健腦聰智、開竅啟閉寧神之功。
4 其他治法
4. 1 單方驗方
4. 1. 1 合歡飲: 合歡花、蒺藜、香附各 10 ～15 g， 香櫞 5 ～10 g，佛手、甘松、甘草各 3 ～ 5 g。水煎 服。治療肝氣郁結(jié)證。
4. 1. 2 酸棗仁珍珠湯: 淮小麥、炒酸棗仁、郁金、 丹參、烏梅、甘草各10 g，珍珠母、百合、茯苓各 20 g，夜交藤 15 g，苦參 8 g。水煎代茶飲。具有 滋補肝腎、健脾養(yǎng)血、解郁安神之功。
4. 1. 3 百合安神湯: 南百合 30 ～ 40 g，女貞子、 炒酸棗仁、夜交藤、龍齒、珍珠母各 20 ～30 g，旱 蓮草10 g，五味子3 ～6 g。水煎代茶飲。治療心膽 虧虛證。
4. 1. 4 龍齒磁石湯: 龍齒先煎 30 g，炒酸棗仁30 g，刺五加 30 g，靈芝 30 g，郁金 30 g，磁石先 煎 60 g，炙遠志15 g，石菖蒲15 g，甘松15 g，合 歡皮 15 g，柴胡15 g，甘草10 g，琥珀粉沖服 3 g。 水煎代茶飲。有鎮(zhèn)靜解郁、安神定志之功。
4. 2 食療方
4. 2. 1 三花茶: 玫瑰花 5 g、金銀花 10 g、白菊花 10 g，水煎代茶飲。有疏肝解郁清熱之功，治療肝 郁化火證。
4. 2. 2 磁石腎煲 ( 《太平圣惠方》 ): 豬腎一對，磁 石 20 g(包)，巴戟天 15 g(包)，肉桂 6 g，淡豆豉 10 g，花椒蔥姜胡椒鹽適量。巴戟天黃酒浸泡一 夜，磁石水洗后棉布包，豬腎去筋膜，切片。共 入鍋中，慢燉 1 h。有益腎安神，補益腎精之功， 治療心腎不交證。
4. 3 針刺治療
主穴: 風(fēng)府、百會、神門、通里、內(nèi)關(guān)。肝 氣郁結(jié)證，加太沖、合谷; 痰濕阻滯證，加豐隆、 陰陵泉; 瘀血內(nèi)阻證，加血海、膈俞; 心脾兩虛 證，加心俞、脾俞; 心膽氣虛證，加心俞、膽俞; 心腎不交證，加心俞、腎俞、太溪。實證針用瀉 法，虛證針用補法。
針灸治療焦慮障礙具有簡便效廉的優(yōu)勢，目 前的研究涉及普通針刺、電針、水針、腹針、針 藥聯(lián)合、針灸聯(lián)合、針刺聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)磁刺激、 針刺聯(lián)合心理治療、針刺聯(lián)合音樂療法等多個方 面，選穴涉及背俞穴、任督穴、十二經(jīng)脈腧穴等， 多項隨機對照臨床試驗證實了不同針刺方法對廣 泛性焦慮的療效。但研究質(zhì)量不高，需進一步完 善臨床研究方案，嚴格執(zhí)行客觀化、規(guī)范化臨床 研究設(shè)計，進行多中心、大樣本 ＲCT 研究，以提 高其結(jié)論的科學(xué)性 ［5， 11- 12 ］ 。
來源：北京中醫(yī)藥 作者：孫文軍 曲淼 徐向青 唐啟盛
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