馬云枝分期治療帕金森病經驗
馬云枝 ( 1953—) ，女，主任醫(yī)師，博士研究生導師， 第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師， 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽院長，河南中 醫(yī)藥大學帕金森病研究所所長。從事神經系統(tǒng)疾病中西醫(yī) 臨床、教學及科研工作 40 余年，善于中西醫(yī)結合治療中 風、癡呆、帕金森病、頭痛、眩暈、癲癇等疾病。
帕金森病 ( Parkinson's disease) 又名震顫麻 痹，是一種常見于中老年人的神經系統(tǒng)退行性疾 病，發(fā)病初期不易察覺，主要臨床癥狀為靜止性震 顫、肌強直、動作遲緩等 ［1 ］ 。流行病學調查顯示， 65 歲以上人群患病率為 1. 7%，且年齡越大發(fā)病率 越高 ［2 ］ 。目前本病尚無根治方法，西藥雖有一定 療效，但大量長期使用療效衰減且會誘發(fā)嚴重不良 反應 ［3 ］ 。馬云枝教授在臨床中積累了豐富的經驗， 認為肝腎虧虛是帕金森病發(fā)病之本，風、痰、火、 瘀、毒為致病之標?，F將其中西醫(yī)結合治療帕金森 病的經驗介紹如下。
1 肝腎虧虛為發(fā)病之本
帕金森病屬于中醫(yī)學 “顫震” “顫證” “振 掉”范疇 ?！夺t(yī)學綱目》曰 : “《內經》云: 諸風 掉眩，皆屬于肝，掉即顫抖之謂也。 ”孫一奎 《赤 水玄珠》曰 : “非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不 充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧” ，說明顫震 與肝腎關系密切 。 《赤水玄珠》曰 : “此病壯年鮮 有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年陰血不 足，水少不能制盛火，極為難治” ; 《中藏經》 曰: “行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客， 久而不去，流入筋會，則使人筋急而不能行步舒緩 也” 。故風、火、痰、瘀為本病的中心病理環(huán)節(jié) ［ 4 ］ 。 馬老師指出，肝腎虧虛是其發(fā)病之本，風、痰、火、 瘀、毒等病理改變是在肝腎虧虛的基礎上形成的， 且相互影響，最終導致筋脈失養(yǎng)，出現顫證。
2 宜小劑量應用西藥
帕金森病目前的治療方法尚缺乏特異性 ［5 ］ 。 本病的治療目標為減輕臨床癥狀、改善生活質量， 延緩疾病的發(fā)展進程，降低不良反應和并發(fā)癥發(fā)生 率 ［1 ］ 。因此，馬老師強調本病治療應在控制不良 反應、達到一定生活質量的前提下，盡量減少藥物 用量，以最小劑量達到較佳的療效。運用中醫(yī)藥分 期辨證，不僅有助于延緩病程進展、減少長期服用 西藥的不良反應，還可不同程度減少西藥劑量，部 分患者甚至可停用西藥且可維持良好的生活質量。
3 分期論治
3. 1 早期注重中藥調理
初期病情較輕，可暫時不用復方左旋多巴制 劑，以中藥治療改善癥狀。此期患者多為中年，肝 腎漸虛，精氣漸虧，精血暗耗; 或因肝郁化火生 風，風陽暴漲，橫竄筋脈，或因飲食、勞逸失度等 諸多因素導致風氣內動，擾及筋脈，發(fā)為顫證。因 此，馬老師主張采用滋水涵木法論治，基于滋水涵 木法的理論指導，結合多年臨證經驗，研制出具有 補益肝腎、平肝潛陽、熄風定顫功效的熄風定顫丸( 藥物組成: 鱉甲、龜甲、制首烏、炒杜仲、天 麻、僵蠶、珍珠母等) ［6 ］ 。 脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之 根，祛痰不理脾，非其治也。故熄風止顫的同時應 著重健脾益氣，以杜生痰之源。常以黨參、黃芪大 補元氣、健脾養(yǎng)胃，炒白術健脾燥濕，白豆蔻、砂 仁、薏苡仁、陳皮、香附、木香理氣健脾、芳香化 濕，與補益藥合用以防壅滯中焦，影響脾胃運化。 陰虛者加百合、麥冬、玉竹以養(yǎng)陰; 脾腎陽虛者加 淫羊霍、鹿茸健脾溫補腎陽。另加用搜剔脈絡頑痰 瘀血的蜈蚣、全蝎使內積之濁邪得清，痰瘀得化， 促進新血生成及運行。
3. 2 中期強調中西醫(yī)結合
隨著病情逐漸加重，此期患者出現頭部或肢體 顫振、筋脈拘急、慌張步態(tài)等癥狀，兼癥可見面容 呆滯、晦暗無華、毛發(fā)焦枯、智能減退、唇甲紫 暗、肌膚甲錯、舌質暗紫、苔白膩或黃膩、脈沉細 澀。以逐瘀通絡、活血止顫為治則，善用血府逐瘀 湯為主方加減。臨證常加用水蛭、地龍、全蝎等搜 風剔絡之品; 肢體震顫、行動遲緩、腰脊酸痛明顯 者，加用乳香、沒藥、細辛、延胡索等舒筋活絡止 痛; 震顫日久，肢體筋脈拘攣、屈伸不利，上肢重 者，加桂枝、桑枝溫經通絡，下肢重者加川牛膝、 木瓜、雞血藤、伸筋草以舒筋通絡活血。
雖然中藥有毒副作用小等優(yōu)勢，但其針對性 差、起效慢，在改善運動障礙方面難以迅速取效。 故需聯合選用鹽酸普拉克索、多巴絲肼片、鹽酸苯 海索片、金剛烷胺等藥物，從小劑量開始，根據病 情變化緩慢增加藥量。對于病情進展緩慢，年齡在 70 歲以下，發(fā)病數月或數年后就診，宜晚用復合 左旋多巴制劑; 年齡在 70 歲以上，且病情重、進 展快的患者，可早期用復合左旋多巴制劑 ［7 ］ 。撤 藥時，按照抗膽堿能藥物- 丙炔苯丙胺- 金剛烷胺- 多 巴胺能激動劑的順序撤藥。注意西藥的應用要進退 有序、緩急有度。
3. 3 晚期以多途徑治療
晚期帕金森病病程較長，臨床癥狀較重，左旋 多巴制劑的耐藥性及遲發(fā)性運動障礙越來越明顯， 因此，此期應多途徑綜合治療。需肝、脾、腎三臟 并治，氣血兼補，善用歸脾湯或八珍湯化裁。對于 肢體顫振，腳弱腿軟，兼見頭眩耳鳴，遇事善忘， 甚則呆傻、愚笨，生活不能自理者，以益腎填精、 補髓熄風為治則，方選地黃飲子加減; 若腰膝酸 軟、耳鳴如蟬等腎精虧虛甚者，可加用阿膠、鹿茸 霜、紫河車、龜甲膠等血肉有情之品補益精血，補 腎填髓。因補益類藥物多黏膩礙胃，故可加入醒脾 理氣、消食化滯的木香、陳皮、香附、枳實等。 在疾病發(fā)展的不同時期，治療時當審證求因， 權衡主次，把握主線，辨證化裁，處方用藥以平和 為貴 ［6 ］ 。中西結合的治療模式和思路，優(yōu)勢互補， 病證結合，從而達到 “增效減毒、延緩進展” ［5 ］ 的 治療目的。
4 驗案舉隅
患者，男，62 歲，2016 年 12 月 5 日初診。主 訴: 震顫強直、動作遲緩 3 年余。患者于 3 年前逐 漸出現動作緩慢，進食、穿衣、行走等日常生活較 前遲緩，生活基本自理，后出現右下肢震顫，逐漸 波及上肢及對側肢體，病情呈進行性加重，伴構音 不清，音調變低，曾于當地醫(yī)院按帕金森病給予多 巴絲肼片每次 0. 125g、每天 3 次，吡貝地爾緩釋 片每次 50mg、每天 3 次，療效欠佳。頭顱 MＲI 提 示左側基底節(jié)缺血性改變，雙側腦室旁、放射冠區(qū) 腦白質脫髓鞘。刻診: 肢體關節(jié)強直疼痛，頭暈耳 鳴，站立轉側困難，在家人攙扶下能小步緩行數 米，日常生活不能自理。情緒低落，構音不清，大 便秘結，舌紅、少苔，脈弦細。查體: 慢性病容， 精神萎靡，問不欲答，面容呆滯，頭部前傾，慌張 步態(tài)，擺臂動作減少，四肢肌力基本正常，雙上肢 肌張力呈齒輪樣顯著增高，腱反射存在，病理反射 陰性。既往腦梗死病史 4 年，經治療后無明顯后遺 癥; 高血壓病病史 10 年，長期服用纈沙坦，血壓 控制在 150/100mmHg 左右。西醫(yī)診斷: 帕金森 病、腦梗死、高血壓病; 中醫(yī)診斷: 顫證 ( 血脈 郁滯、筋急風動證) ; 治以活血化瘀、祛風通絡， 處方以血府逐瘀湯加減: 當歸 15g，生地黃 15g， 炒桃仁 15g，紅花 12g，赤芍 15g，醋柴胡 12g， 炒枳實 15g，川牛膝 10g，白芍 30g，木瓜 30g， 全蝎 15g，炒僵蠶 15g，合歡皮 30g，薏苡仁 30g， 雞血藤 30g，炙甘草 3g。8 劑，每日 1 劑，水煎 服。西藥同前繼續(xù)服用。
2016 年 12 月 14 日二診: 肢體震顫幅度較前 略減小，肢體活動較前略靈活，但行走、轉側、穿 衣、進食等仍舊動作遲緩。處方以初診方加厚樸 15g、蒺藜 15g、煅珍珠母 30g，10 劑，每日 1 劑， 水煎服。
2016 年 12 月 25 日三診: 服藥后肢體活動較 前靈活，可獨立行走數十米，震顫較前減輕，大便 基本正常，舌暗紫、苔薄白，脈沉細。二診方加仙 鶴草30g 以扶其正氣，繼續(xù)服用 30 劑，每日1 劑，( 藥物組成: 鱉甲、龜甲、制首烏、炒杜仲、天 麻、僵蠶、珍珠母等) ［6 ］ 。 脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之 根，祛痰不理脾，非其治也。故熄風止顫的同時應 著重健脾益氣，以杜生痰之源。常以黨參、黃芪大 補元氣、健脾養(yǎng)胃，炒白術健脾燥濕，白豆蔻、砂 仁、薏苡仁、陳皮、香附、木香理氣健脾、芳香化 濕，與補益藥合用以防壅滯中焦，影響脾胃運化。 陰虛者加百合、麥冬、玉竹以養(yǎng)陰; 脾腎陽虛者加 淫羊霍、鹿茸健脾溫補腎陽。另加用搜剔脈絡頑痰 瘀血的蜈蚣、全蝎使內積之濁邪得清，痰瘀得化， 促進新血生成及運行。
3. 2 中期強調中西醫(yī)結合
隨著病情逐漸加重，此期患者出現頭部或肢體 顫振、筋脈拘急、慌張步態(tài)等癥狀，兼癥可見面容 呆滯、晦暗無華、毛發(fā)焦枯、智能減退、唇甲紫 暗、肌膚甲錯、舌質暗紫、苔白膩或黃膩、脈沉細 澀。以逐瘀通絡、活血止顫為治則，善用血府逐瘀 湯為主方加減。臨證常加用水蛭、地龍、全蝎等搜 風剔絡之品; 肢體震顫、行動遲緩、腰脊酸痛明顯 者，加用乳香、沒藥、細辛、延胡索等舒筋活絡止 痛; 震顫日久，肢體筋脈拘攣、屈伸不利，上肢重 者，加桂枝、桑枝溫經通絡，下肢重者加川牛膝、 木瓜、雞血藤、伸筋草以舒筋通絡活血。
雖然中藥有毒副作用小等優(yōu)勢，但其針對性 差、起效慢，在改善運動障礙方面難以迅速取效。 故需聯合選用鹽酸普拉克索、多巴絲肼片、鹽酸苯 海索片、金剛烷胺等藥物，從小劑量開始，根據病 情變化緩慢增加藥量。對于病情進展緩慢，年齡在 70 歲以下，發(fā)病數月或數年后就診，宜晚用復合 左旋多巴制劑; 年齡在 70 歲以上，且病情重、進 展快的患者，可早期用復合左旋多巴制劑 ［7 ］ 。撤 藥時，按照抗膽堿能藥物- 丙炔苯丙胺- 金剛烷胺- 多 巴胺能激動劑的順序撤藥。注意西藥的應用要進退 有序、緩急有度。
3. 3 晚期以多途徑治療
晚期帕金森病病程較長，臨床癥狀較重，左旋 多巴制劑的耐藥性及遲發(fā)性運動障礙越來越明顯， 因此，此期應多途徑綜合治療。需肝、脾、腎三臟 并治，氣血兼補，善用歸脾湯或八珍湯化裁。對于 肢體顫振，腳弱腿軟，兼見頭眩耳鳴，遇事善忘， 甚則呆傻、愚笨，生活不能自理者，以益腎填精、 補髓熄風為治則，方選地黃飲子加減; 若腰膝酸 軟、耳鳴如蟬等腎精虧虛甚者，可加用阿膠、鹿茸 霜、紫河車、龜甲膠等血肉有情之品補益精血，補 腎填髓。因補益類藥物多黏膩礙胃，故可加入醒脾 理氣、消食化滯的木香、陳皮、香附、枳實等。 在疾病發(fā)展的不同時期，治療時當審證求因， 權衡主次，把握主線，辨證化裁，處方用藥以平和 為貴 ［6 ］ 。中西結合的治療模式和思路，優(yōu)勢互補， 病證結合，從而達到 “增效減毒、延緩進展” ［5 ］ 的 治療目的。
4 驗案舉隅
患者，男，62 歲，2016 年 12 月 5 日初診。主 訴: 震顫強直、動作遲緩 3 年余。患者于 3 年前逐 漸出現動作緩慢，進食、穿衣、行走等日常生活較 前遲緩，生活基本自理，后出現右下肢震顫，逐漸 波及上肢及對側肢體，病情呈進行性加重，伴構音 不清，音調變低，曾于當地醫(yī)院按帕金森病給予多 巴絲肼片每次 0. 125g、每天 3 次，吡貝地爾緩釋 片每次 50mg、每天 3 次，療效欠佳。頭顱 MＲI 提 示左側基底節(jié)缺血性改變，雙側腦室旁、放射冠區(qū) 腦白質脫髓鞘?？淘\: 肢體關節(jié)強直疼痛，頭暈耳 鳴，站立轉側困難，在家人攙扶下能小步緩行數 米，日常生活不能自理。情緒低落，構音不清，大 便秘結，舌紅、少苔，脈弦細。查體: 慢性病容， 精神萎靡，問不欲答，面容呆滯，頭部前傾，慌張 步態(tài)，擺臂動作減少，四肢肌力基本正常，雙上肢 肌張力呈齒輪樣顯著增高，腱反射存在，病理反射 陰性。既往腦梗死病史 4 年，經治療后無明顯后遺 癥; 高血壓病病史 10 年，長期服用纈沙坦，血壓 控制在 150/100mmHg 左右。西醫(yī)診斷: 帕金森 病、腦梗死、高血壓病; 中醫(yī)診斷: 顫證 ( 血脈 郁滯、筋急風動證) ; 治以活血化瘀、祛風通絡， 處方以血府逐瘀湯加減: 當歸 15g，生地黃 15g， 炒桃仁 15g，紅花 12g，赤芍 15g，醋柴胡 12g， 炒枳實 15g，川牛膝 10g，白芍 30g，木瓜 30g， 全蝎 15g，炒僵蠶 15g，合歡皮 30g，薏苡仁 30g， 雞血藤 30g，炙甘草 3g。8 劑，每日 1 劑，水煎 服。西藥同前繼續(xù)服用。
2016 年 12 月 14 日二診: 肢體震顫幅度較前 略減小，肢體活動較前略靈活，但行走、轉側、穿 衣、進食等仍舊動作遲緩。處方以初診方加厚樸 15g、蒺藜 15g、煅珍珠母 30g，10 劑，每日 1 劑， 水煎服。
2016 年 12 月 25 日三診: 服藥后肢體活動較 前靈活，可獨立行走數十米，震顫較前減輕，大便 基本正常，舌暗紫、苔薄白，脈沉細。二診方加仙 鶴草30g 以扶其正氣，繼續(xù)服用 30 劑，每日1 劑， 水煎服。后又以此方加減治療半年，2017 年 10 月 進行隨訪，患者精神狀態(tài)佳，面部表情較前豐富， 肢體活動較前靈活，可獨立行走 100 米，可進行簡 單的家務活動。
按: 患者為老年男性，年過 60，陰氣已半， 肝腎精血虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎精血不足則 筋骨失養(yǎng)，故見肢體筋脈失養(yǎng)，活動不利。加之既 往有腦梗死病史 4 年、高血壓病病史 10 年，中醫(yī) 認為 “久病必虛，久病及腎，久病必瘀” ，瘀血阻 絡，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為顫證，故治以活血化瘀、祛風 通絡，方選血府逐瘀湯加減。方中加白芍一則以滋 養(yǎng)肝陰，養(yǎng)血柔筋，二則以防活血化瘀藥力度過大 而傷血、耗血; 合歡皮以養(yǎng)心安神，雞血藤活血化 瘀、通絡; 全蝎、僵蠶以逐瘀、熄風止痙; 木瓜以 化濕和胃、舒筋活絡; 薏苡仁以健脾利濕、除痹， 一則患者體胖，多為痰濕之體，二則患者脾胃運化 較差，恐致氣血生化乏源，致使筋脈失養(yǎng)加重，三 則恐方中活血化瘀藥動血、耗血，加入木瓜化濕和 胃; 雞血藤、仙鶴草補益正氣，增強機體抵抗力。 諸藥合用，共奏活血化瘀、祛風通絡之效。
來源：中醫(yī)雜志 作者：婁愛琴 沈曉明 馬云枝
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