【關(guān)鍵詞】 糖尿病足 治療 多科協(xié)作 模式 預(yù)防
糖尿病足(DF)是糖尿?。―M）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它在DM中的患病率約為4～10%。其潰瘍不易愈合，治療費(fèi)用高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致截肢或死亡。其成因主要是DM引發(fā)下肢動(dòng)脈病變，狹窄、甚至閉塞，以致下肢供血障礙，營養(yǎng)不良，抵抗力下降。及DM所致下肢周圍神經(jīng)病變，保護(hù)反應(yīng)下降，易于損傷。加之局部感染共同促成。其它如關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，造成骨折或碎裂，關(guān)節(jié)脫位或半脫位，致局部張力增加等。成因的多重性，決定其治療亦應(yīng)是綜合的，多科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的。
首先，合理的治療措施需建立在對病變程度的正確認(rèn)識上。目前其分級主要是Wagner六級法、美國德克薩斯州大學(xué)4級4期分法及德國DUSS評分系統(tǒng)。主要從潰瘍深度及程度、缺血情況、感染情況三方面評定。此外，還應(yīng)考慮血糖、血壓、血脂等因素的控制情況，及DM并發(fā)癥、伴發(fā)癥等病情。
具體治療分以下幾方面：
一、一般基礎(chǔ)治療 包括1、控制血糖、血壓、血脂等長期達(dá)標(biāo)。這些是致血管病變的主要因素。2、加強(qiáng)營養(yǎng)，支持治療。尤其低血紅蛋白、低白蛋白血癥，是影響愈合的重要因素。其發(fā)生與DM腎病、營養(yǎng)不良、慢性感染等有關(guān)。有認(rèn)為，DM時(shí)，垂體和腎上腺應(yīng)激能力下降及（或）常并淋巴細(xì)胞性垂體炎，加之感染使相對不充足的腎上腺皮質(zhì)激素更為低下，致低鈉、低蛋白血癥、貧血，潰瘍不易愈合。建議治療中適當(dāng)加用小劑量潑尼松，以增強(qiáng)應(yīng)激能力，并可迅速改善貧血、低蛋白血癥，為控制感染、創(chuàng)面愈合提供必要保證。同時(shí)，還應(yīng)注意參與免疫調(diào)節(jié)的1、25-（OH）2D3的缺乏，適當(dāng)補(bǔ)充[1]。3、重視心、腦、腎等并發(fā)癥及其它影響愈合不良因素的治療。
二、治療下肢神經(jīng)病變 主要是應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。如B族維生素甲基鈷胺素、葉酸、小牛血去蛋白提取物等。加巴噴丁、α—硫辛酸等可改善癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，后者還可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管血流量的作用。
三、抗感染治療 合并感染的患者，可局部處理后取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素。未知病原時(shí)，可據(jù)經(jīng)驗(yàn)，易選廣譜抗生素。合并骨髓炎者，應(yīng)切除感染骨和關(guān)節(jié)，抗生素至少維持6周。
四、改善下肢供血 下肢血液灌注是影響潰瘍愈合的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與愈合率呈明顯線性關(guān)系。改善下肢供血是治療缺血性足潰瘍的重要方法。1、常用藥物有丹參、川芎嗪、前列地爾，抗血小板凝聚藥如阿司匹林腸溶片、西洛他唑、沙格雷酯等，后者還有抑制血管內(nèi)膜增生，減少血管炎癥反應(yīng)，增加側(cè)枝循環(huán)的作用。2、經(jīng)下肢動(dòng)脈造影，證實(shí)動(dòng)脈有局限性病變，節(jié)段性狹窄嚴(yán)重者，可實(shí)施經(jīng)皮動(dòng)脈腔內(nèi)介入球囊擴(kuò)張術(shù)，視病情同時(shí)支架置入?？裳杆俑纳葡轮┭龠M(jìn)組織修復(fù)，是最直接有效的方法之一。簡單實(shí)用、快速高效、創(chuàng)傷小、痛苦小。但復(fù)發(fā)率偏高（幾月或1～2年），單純擴(kuò)張5年通暢率約60%，支架置入后超過90%。因此，條件允許時(shí)盡可能多開通小腿動(dòng)脈，解除血管狹窄，術(shù)后全部堅(jiān)持使用阿司匹林腸溶片0.1／日和波利維75mg／日，預(yù)防再狹窄。3、對于血管病變較長、完全閉塞、流出道條件差的重癥患者，可考慮準(zhǔn)分子激光外周血管成形術(shù)、或血管內(nèi)超聲消融術(shù)去除血栓和閉塞組織，逐步推進(jìn)，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榍蚰乙子跀U(kuò)張的狹窄，再行擴(kuò)張、置入術(shù)。亦可做動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)、下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)及下肢靜脈動(dòng)脈化等血管手術(shù)，改善下肢供血。
4、干細(xì)胞治療基于干細(xì)胞的可塑性和自我再生能力，將其注射到病變肢體，使之產(chǎn)生新生血管，或能為下肢血管病變患者帶來希望。近年，國內(nèi)各大醫(yī)療中心開展了相關(guān)研究，目前主要是應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞及自體外周血干細(xì)胞，經(jīng)肌肉注射到閉塞外周動(dòng)脈周圍或通過動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)注入。為可能有效的手段，是可行的。其療效、長期預(yù)后及安全性尚無充分證據(jù)，尚無法作為常規(guī)治療手段來普及，現(xiàn)僅作為一種方法提出。5、其它如促血管生成因子等，治療獲得了短期療效，長期效果還未得到臨床證實(shí)。另通過動(dòng)員，來增加外周血中可直接遷移至缺血部促生血管細(xì)胞數(shù)量的基因工程新藥，亦在探索研發(fā)中。 五、足局部創(chuàng)面治療 包括1、常規(guī)護(hù)理 應(yīng)限制活動(dòng)，減少負(fù)重。嚴(yán)重時(shí)臥床休息，抬高患肢，以利血液回流，減輕局部壓力。必要時(shí)借助特殊矯形鞋或矯形器減壓。2、創(chuàng)面反復(fù)徹底清創(chuàng)，但未改善缺血前清創(chuàng)勿過度。消毒換藥。應(yīng)用超聲清創(chuàng)術(shù)可更有效地減輕傷口細(xì)菌負(fù)荷、去除壞死組織，還可改善局部微循環(huán)等，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[2]。其在歐美，已被普遍用于治療慢性復(fù)雜潰瘍，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)銳性清創(chuàng)術(shù)，被認(rèn)為是一理想的創(chuàng)口處理方法。另外，近幾年由于耐藥菌出現(xiàn)，治療化膿、壞疽性潰瘍，蛆蟲療法再次得到了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。醫(yī)用蛆是一種特殊蠅種（絲光綠蠅）的幼蟲，用其清創(chuàng)腐爛創(chuàng)口即快又好，有相當(dāng)優(yōu)勢，可進(jìn)入手術(shù)難以到達(dá)的深部創(chuàng)面，更有效地清除腐肉，快速大量吞食細(xì)菌，而對周圍健康組織無損害。其堿性分泌物改變創(chuàng)面酸堿度、并含有抗菌肽，其體內(nèi)還有提高免疫力的物質(zhì)，排泄物也有殺菌的鹽，且其機(jī)械刺激亦能加速肉芽組織形成，均可促進(jìn)創(chuàng)口愈合。3、促進(jìn)創(chuàng)面愈合 清創(chuàng)后，創(chuàng)面局部可應(yīng)用各種生長因子如表皮生長因子、血小板衍生生長因子等，可通過趨化性，促進(jìn)有絲分裂，促進(jìn)血管、肉芽組織形成。成都市第三人民醫(yī)院在血管介入、清創(chuàng)無明顯感染及無活性組織、出現(xiàn)肉芽時(shí)，應(yīng)用自體血制備富血小板凝膠治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果明顯[3]。其濃縮血漿中富含各種生長因子，對骨及軟組織有很強(qiáng)的修復(fù)能力，已越來越多地應(yīng)用于急性創(chuàng)傷、骨損傷及慢性傷口不愈。其凝膠尚有封閉創(chuàng)面，形成密閉、潮濕環(huán)境，產(chǎn)生適當(dāng)?shù)脱鯊埩?，促使成纖維細(xì)胞增生、巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子及毛細(xì)血管增生，并抑制金葡菌等，均利于創(chuàng)面愈合，無不良反應(yīng)[3]。另有局部外敷黃芪注射液，可刺激潰瘍部位成纖維細(xì)胞增殖，并與其濃度相關(guān)。一定程度上縮短肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間和愈合時(shí)間[4]。4、對于大面積組織缺損伴骨骼、肌腱暴露者可考慮血管重建加皮膚移植聯(lián)合治療。對嚴(yán)重感染足大部壞疽，不能接受血管重建者，為挽救生命，應(yīng)盡早截肢手術(shù)。術(shù)前行數(shù)字減影血管造影，有助于明確截肢面，避免術(shù)后創(chuàng)面不愈合。在不影響愈合下，盡量保留患肢術(shù)后功能。術(shù)后注意另一側(cè)肢體的康復(fù)治療，預(yù)防潰瘍壞疽發(fā)生。
由此可見，DF治療是由神經(jīng)內(nèi)分泌科、感染科、血管科、足踝、整形外科、功能科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行的。理想是建立從基層預(yù)防、管理篩查、基礎(chǔ)治療到多科協(xié)作中心的立體網(wǎng)絡(luò)，可極大提高預(yù)防、治療效果，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其模式仍需國家、社會(huì)、醫(yī)務(wù)工作者的共同努力。
鑒于DF的嚴(yán)重性，廣大基層醫(yī)院應(yīng)努力做好DF的預(yù)防教育，定期隨訪、監(jiān)測評估篩查，及時(shí)合適治療，嚴(yán)重時(shí)迅速上轉(zhuǎn)?？浦行?。將極大減少DF發(fā)生，減少嚴(yán)重病情，提高潰瘍治愈率。尤其是預(yù)防教育，應(yīng)積極從預(yù)防著手，通過不懈的社區(qū)工作，使廣大DM患者提高認(rèn)識，長期自覺地良好控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)疾病，戒煙、酒，加強(qiáng)自我防護(hù)，預(yù)防DF發(fā)生。如保持足部衛(wèi)生，防止感染；做好自我護(hù)理、檢查，如涂擦乳霜，防止足部干燥皸裂；定期修趾甲；鞋襪應(yīng)寬松、舒適；注意保暖，但嚴(yán)防燙傷；每日可觀察足部色澤、溫度，是否干燥，有無水泡，趾縫間有無破潰，有無雞眼、胼胝及損傷等，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)診治。每年定期一次全面?？谱悴繖z查評估，有危險(xiǎn)因素者，應(yīng)更頻繁至少3～6個(gè)月一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療。即經(jīng)濟(jì)又高效。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 鄭方遒，湯紹芳，邱明才.從機(jī)制入手破解糖尿病皮膚潰瘍難題.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2008；5；15.
[2] 曹瑛，薛耀明，賴西南等.超聲清創(chuàng)術(shù)對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌清除及微循環(huán)作用的臨床研究.中國糖尿病雜志，2010年第18卷第8期.
[3] 鐘曉衛(wèi)，李莎，付徐泉等.下肢經(jīng)皮動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)聯(lián)合自體富血小板凝膠治療糖尿病足：3例報(bào)告.中國糖尿病雜志，2010年第18卷第7期.
[4] 肖正華，張正軍，陳定宇等.黃芪多糖對糖尿病足部潰瘍成纖維細(xì)胞增殖功能的影響.中國糖尿病雜志，2010年第18卷第12期.
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